高放 方忠* 李鋒 吳巍 關(guān)邯峰 郭建峰 劉志維 旦增晉哲

腰椎退行性疾病是臨床常見疾病?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰腿痛或間歇性跛行癥狀，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)下肢癱瘓或大小便失禁。腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的重要手段。傳統(tǒng)的開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的重要方法，但其創(chuàng)傷較大、出血多、并發(fā)癥多[1-2]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（obliquelumbarinterbodyfusion，OLIF）是近年來逐漸興起的一門微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)[3]。該術(shù)式具有恢復(fù)椎間隙高度、腰椎前凸及間接減壓等諸多優(yōu)勢[3-5]。然而行OLIF 手術(shù)時常需要變換體位，進行后路椎弓根螺釘固定，而術(shù)中變換體位勢必增加了手術(shù)時間，對患者造成不利影響。因此，筆者采用同一體位（均側(cè)臥位）進行OLIF 聯(lián)合后路導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定來治療腰椎退行性疾?。ㄒ韵潞喎Q同一體位OLIF 手術(shù)），臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入2015 年8 月 ～ 2019 年2 月于本院行同一體位OLIF 聯(lián)合后路導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的患者 22例。男 10 例，女 12 例，年齡 40 ～ 71 歲，平均年齡（57.2±10.0）歲。L3-4節(jié)段 5 例，L4-5節(jié)段 17 例。腰椎滑脫癥18 例，盤源性腰痛1 例，腰椎不穩(wěn)3 例。臨床表現(xiàn)腰痛18例，間歇性跛行16 例，輕微根性疼痛4 例。

1.2 手術(shù)方法

OLIF 操作過程[6]: 全麻后取右側(cè)臥位，C 臂透視定位并標(biāo)記目標(biāo)節(jié)段，左側(cè)腹部做一個長約4 cm 切口。鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，經(jīng)腹膜后間隙暴露至腰大肌前緣和腹部大血管之間的自然間隙。安裝工作通道并予以固定（OLIF25，Medtronic 公司，美國）。充分暴露目標(biāo)節(jié)段椎間隙，纖維環(huán)上開口，利用各種型號絞刀和刮匙，充分切除椎間盤和終板軟骨，同時突破對側(cè)纖維環(huán)。利用試模撐開椎間隙，植入合適大小并填充同種異體骨的融合器（見圖1A）。透視確認(rèn)融合器位置良好，逐層縫合腹壁各層消毒包扎。繼續(xù)采用右側(cè)臥位，立即將導(dǎo)航參考架安裝到左側(cè)髂棘上，注冊導(dǎo)航器械。拍攝腰椎感興趣區(qū)術(shù)中正、側(cè)位 X線片，導(dǎo)航下引導(dǎo)下確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段進釘?shù)捏w表位置，取長約1.5 cm 縱行皮膚切口，同時在導(dǎo)航指引下置入經(jīng)皮置入椎弓根導(dǎo)絲（見圖1B）、攻絲后置入中空的椎弓根螺釘系統(tǒng)（Sextant R 或 CD Horizon 系統(tǒng)，Medtronic 公司，美國）（見圖1C），經(jīng)皮固定，縫合切口（見圖1D）。

圖1 顯示同一體位OLIF 聯(lián)合后路導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)中操作:A. 前側(cè)方OLIF 融合; B. 顯示側(cè)臥位下導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮植入椎弓根導(dǎo)絲;C.安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)并固定;D.后路切口

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，囑患者在床上進行功能鍛煉（踝關(guān)節(jié)趾屈背伸鍛煉、直腿抬高鍛煉及腰背部肌肉功能鍛煉）。術(shù)中未放置引流管，無需拔管，術(shù)后1 d 佩戴支具下地活動。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中椎弓根螺釘置釘時間，利用腰痛及下肢痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估臨床療效。術(shù)后定期復(fù)查腰椎正、側(cè)位片，術(shù)后1 年行CT 三維重建檢查評估:椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確率。通過 CT 及三維重建進行判斷，評估螺釘置入的準(zhǔn)確性。0級: 螺釘完全位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi); 1 級: 螺釘螺紋穿透椎弓根側(cè)壁<2 mm; 2 級: 穿透椎弓根側(cè)壁>2 mm，但無神經(jīng)損傷; 3 級: 穿透并伴有神經(jīng)損傷并發(fā)癥。以螺釘未穿透椎弓根和椎體前端皮質(zhì)，則判斷為置釘準(zhǔn)確。融合率（采用Siepe 評價方法[7]進行評估）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后腰痛VAS 評分、下肢痛VAS 評分及ODI 指數(shù)比較采用配對設(shè)計資料 檢驗。檢驗水準(zhǔn) 值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，隨訪時間12～24 個月，平均（15.6±4.8）個月。手術(shù)時間78～130min，平均為（96.2±15.2）min;總置釘時間 25 ～ 37 min，平均為（33.0±3.6）min。右側(cè)（靠近手術(shù)臺側(cè)）平均置釘時間（9.0±1.4） min/枚，左側(cè)（遠離手術(shù)臺側(cè)）平均置釘時間為（7.4±1.2）min/枚，右側(cè)平均置釘時間明顯長于左側(cè)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（=-4.172，術(shù)中出血量55 ～100 mL，平均為（62.4±19.3）mL。

腰痛VAS 評分由術(shù)前（6.8±1.3）分下降至末次隨訪時（1.5±1.2）分（=15.822，下肢痛 VAS 評分由術(shù)前（6.1±1.8）分下降至末次隨訪時（1.0±1.0）分（=5.23，ODI 由術(shù)前（53.6±14.5）%下降至末次隨訪時（15.4±8.6）%（=45.672，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者手術(shù)前后腰痛VAS 評分、下肢痛VAS 評分及ODI 指數(shù)比較

表1 患者手術(shù)前后腰痛VAS 評分、下肢痛VAS 評分及ODI 指數(shù)比較

注:*與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后1 年 末次隨訪腰痛 VAS 評分 6.8±1.3 1.7±1.1* 1.5±1.0* 1.5±1.3* 1.5±1.2*下肢痛 VAS 評分 6.1±1.8 1.1±1.1* 1.2±1.2* 1.2±1.1* 1.0±1.0*ODI 指數(shù) 53.6±14.5 17.5±7.1* 18.5±8.1* 17.4±7.6* 15.4±8.6*

22 例患者共置入椎弓根螺釘88 枚。置釘準(zhǔn)確率評估結(jié)果顯示: 0 級 83 枚、1 級 4 枚、2 級 1 枚、3 級 0 枚，置釘準(zhǔn)確率94.3%。術(shù)后1 年時所有患者均達到骨性融合，融合率為100%。

所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。2 例患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)麻木不適，1 例患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)域麻木不適，3 例患者癥狀輕，在術(shù)后半年內(nèi)明顯緩解。

典型病例: 患者，女，64 歲，退變性腰椎滑脫癥（Meyerding Ⅰ度），行同一體位OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)（見圖2）。

圖2 A-D.術(shù)前腰椎正側(cè)位和動力位X 線片提示L4 椎體向前Ⅰ度滑脫，腰椎不穩(wěn);E.顯示L4-5 間隙水平椎管狹窄;F、G.術(shù)后1 年隨訪腰椎正側(cè)位X 線片見植入物位置良好，無螺釘斷裂、松脫;H.術(shù)后1 年隨訪腰椎磁共振T2 相見椎管狹窄較術(shù)前明顯緩解;I、J.術(shù)后1 年CT 軸位及矢狀位重建顯示椎弓根螺釘位置良好，無螺釘穿透椎弓根及椎體前緣

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們對手術(shù)要求逐漸提高，保證臨床療效同時還需要盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，防止并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)在近幾十年來得到了持續(xù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)被提出和應(yīng)用。微創(chuàng)OLIF 技術(shù)近年來逐漸興起并在國內(nèi)外獲得了廣泛的應(yīng)用。此術(shù)式利用腰大肌和椎前大血管之間自然間隙進行手術(shù)，手術(shù)微創(chuàng)。并且可以置入較大的融合器，達到充分的椎間隙撐開，恢復(fù)椎管容積和擴大椎間孔，達到間接減壓作用[4,8]。OLIF 術(shù)式因具有微創(chuàng)、間接減壓及有助于恢復(fù)冠狀面和矢狀面曲度等優(yōu)勢，因而廣泛應(yīng)用于各種腰椎退行性疾病，如盤源性腰痛、輕度椎管狹窄、輕度腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、退行性脊柱側(cè)凸等[3-5]。OLIF 手術(shù)的固定方式目前主要有后路椎弓根螺釘固定（經(jīng)皮或開放）、側(cè)方螺釘固定或者不做固定（stand-alone）。而后路椎弓根螺釘固定具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[9]，是目前最為常用的固定方式。然而采用后路固定術(shù)中需要將患者體位調(diào)整為俯臥位，重新消毒鋪巾再手術(shù)，這無疑增加手術(shù)時間和麻醉時間。因此，為了避免術(shù)中變換體位，筆者采用單一側(cè)臥位下進行OLIF 和后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定手術(shù)。

同一體位OLIF 手術(shù)安全性主要依賴于側(cè)臥位下進行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定準(zhǔn)確性。椎弓根螺釘誤置是脊柱手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)研究報道徒手置釘誤置率為 1.2% ～41.0%[10-14]。計算機導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展顯著提高了脊柱手術(shù)置釘準(zhǔn)確性[15-16]，也降低了術(shù)中輻射劑量[17-18]。Waschke 等[19]報道在腰椎置釘方面，導(dǎo)航輔助置釘準(zhǔn)確率為96.4%，高于徒手置釘93.9%。為了能夠更好地實現(xiàn)側(cè)臥位下椎弓根螺釘安全植入，筆者采取導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮置釘，本研究在側(cè)臥位下共進行了88 枚螺釘植入，置釘準(zhǔn)確率為94.3%，無置釘相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Blizzard 等[20]也報道了72 例同一體位下側(cè)入路腰椎融合聯(lián)合后路經(jīng)皮置釘手術(shù)，側(cè)臥位下置釘準(zhǔn)確率為94.9%，與本研究結(jié)果相似。由此，說明同一體位OLIF手術(shù)置釘安全、可行。

同一體位OLIF 手術(shù)采用側(cè)臥位下同時進行OLIF 手術(shù)和后路導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，可以避免術(shù)中變換體位，減少手術(shù)時間。本研究中患者平均手術(shù)時間僅（96.2±15.2）min，明顯低于既往關(guān)于非同一體位單節(jié)段OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮置釘?shù)钠骄中g(shù)時間119 min[6]，同時也明顯短于張建鋒等[21]的非同一體位手術(shù)的112min。Blizzard 等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，同一體位OLIF手術(shù)平均總手術(shù)時間僅87.9min，與本研究結(jié)果相似。由此可知，通過采用側(cè)臥位置釘?shù)姆绞剑梢悦黠@縮短OLIF 聯(lián)合后路經(jīng)皮置釘固定的手術(shù)時間。

通過更細化分析，筆者發(fā)現(xiàn)本研究平均總置釘時間為（33.0±3.6）min，而患者右側(cè)（靠近手術(shù)臺一側(cè)）平均置釘時間（9.0±1.4）min/枚，顯著高于左側(cè)（7.4±1.2）min/枚。究其原因是體位所致，患者處于右側(cè)臥位情況下進行置釘，患者右側(cè)進行置釘操作時，術(shù)中需從下向上進行置釘操作，操作不便，手術(shù)置釘時間更長。同時早期體位安放未將患者腰部與手術(shù)床邊緣平齊，導(dǎo)致置釘過程中手術(shù)床阻擋手術(shù)器械，影響該側(cè)螺釘置入。因此，在行該手術(shù)時一定要注意患者體位安放，避免影響靠近手術(shù)床一側(cè)螺釘?shù)闹踩搿?/p>

本研究中所有患者VAS、ODI 評分較術(shù)前明顯下降，術(shù)后臨床癥狀均得到緩解，并未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未見內(nèi)植物松動、斷裂等情況。僅有3 例患者存在輕微的大腿或腹股溝區(qū)疼痛麻木，均在術(shù)后隨訪時明顯緩解。由此可以看出，本研究術(shù)式臨床療效及安全性良好。

為了更好地實現(xiàn)側(cè)臥位下后路導(dǎo)航輔助經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，以下幾個方面需要特別注意:患者體位擺放尤其重要，側(cè)臥位的穩(wěn)定性相對俯臥位差，因此體位必須固定牢靠，避免術(shù)中患者體位出現(xiàn)變化，導(dǎo)致導(dǎo)航漂移，從而影響經(jīng)皮置釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性; 其次體位擺放時需將患者腰背部與手術(shù)床邊緣進行平齊，勿要將患者放置于手術(shù)床正中，以免阻擋靠近手術(shù)床一側(cè)的置釘操作。建議導(dǎo)航參考架安裝到髂骨上并固定牢靠，盡量靠近手術(shù)部位，距離過遠容易影響置釘準(zhǔn)確性。導(dǎo)航輔助進行置釘操作時，避免用力過大，導(dǎo)致體位變化，導(dǎo)航漂移。導(dǎo)航輔助下置釘過程，首先是置入椎弓根導(dǎo)絲，術(shù)中透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置良好后再通過導(dǎo)絲進行椎弓螺釘置入。因此，在導(dǎo)航輔助下置入導(dǎo)絲時可能存在導(dǎo)航漂移、導(dǎo)絲位置不佳的情況，因而需要對導(dǎo)絲位置進行調(diào)整。對于導(dǎo)絲偏移較小者，筆者的經(jīng)驗可以通過攻絲進行調(diào)整。首先將攻絲經(jīng)導(dǎo)絲置入椎弓根約0.5 cm 后，將導(dǎo)絲拔出，調(diào)整攻絲的方向繼續(xù)進行攻絲操作，攻絲完畢后將導(dǎo)絲重新插入攻絲中再拔出攻絲，透視再次確認(rèn)導(dǎo)絲位置調(diào)整良好后再經(jīng)導(dǎo)絲置入椎弓根螺釘。對于導(dǎo)絲位置偏移過大情況，我們需要尋找導(dǎo)致導(dǎo)絲位置不佳的原因，重新置入導(dǎo)絲。

綜上所述，同一體位OLIF 聯(lián)合后路導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病具有良好的可行性、安全性及臨床療效，可以避免術(shù)中變換體位，精簡手術(shù)過程，節(jié)約手術(shù)時間。本研究局限性在于病例數(shù)較少，隨訪時間較短，非對比性研究。本研究結(jié)論的可靠性仍需要進一步研究予以證實。