趙吉輝 楊彩虹 蔡卓 楊卿 李覓 林家民 肖駿 郭風勁*

作為肩胛帶的一部分，肱骨近端是常見的骨腫瘤發(fā)病部位: 骨肉瘤的第三常發(fā)部位[1]，除股骨外的長骨轉移性腫瘤第二常發(fā)部位[2]，骨巨細胞瘤的第四常發(fā)部位[3]。直到20世紀中期，四分之一截肢術仍是肱骨近端惡性腫瘤的唯一治療方法，由Tickhoff-Linberg 首先提出的保肢手術也創(chuàng)傷較大，術后患側肩關節(jié)功能無法得到有效的重建[4]。Marcove等[5]提出了改良的Tickhoff-Linberg 術式，進一步保留肩關節(jié)的功能，也取得了和截肢術一樣的腫瘤治療效果，保肢治療術式逐漸成為了當今骨科醫(yī)師和患者的首要選擇。目前常見的用于肱骨近端腫瘤切除術后重建肩關節(jié)的治療方法有同種異體骨移植的關節(jié)融合[6]、同種異體骨—假體復合物[7]、帶或者不帶血管蒂的腓骨移植[8]、人工假體半肩置換[9-10]、反式肩關節(jié)假體[11-12]、鎖骨轉位重建術[13-14]等。目前哪一種可以作為最佳重建方法尚沒有定論[15]，F(xiàn)urhmann 等[16]甚至發(fā)現(xiàn)如果用以維持肩關節(jié)中立的周圍肌肉等軟組織平衡不足，肩關節(jié)假體的功能僅相當于一個間隔器。近些年來，經(jīng)濟性優(yōu)勢明顯的功能性骨水泥假體用于肱骨近端腫瘤切除后肩關節(jié)重建也得到了報道[17-18]，其在保留肢體的同時恢復部分肩關節(jié)的功能，對于部分經(jīng)濟困難的患者可用以替代昂貴的定制假體，現(xiàn)將本院進行的使用特制的克氏針骨水泥假體重建肩關節(jié)的臨床效果進行報道，并對其術后并發(fā)癥予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2007 年3 月至2017 年12 月間的肱骨近端骨腫瘤的患者。納入標準:肱骨病變局限于肱骨近端;術前影像學資料顯示適合行保肢手術（MalawarⅠ型[19]）;家庭經(jīng)濟條件較差無法承擔高額費用者。排除標準:無需切除肱骨頭的病例;影像學顯示肩袖或者三角肌、神經(jīng)血管等周圍軟組織受侵犯嚴重無法保肢;失訪或者隨訪時間過短者。共篩選出45 例滿足以上標準的患者，均使用特制的克氏針骨水泥假體進行肩關節(jié)重建，所有患者術前完善患肢正側位X 線、MRI，全身骨顯像（ECT），肺部CT 掃描，動脈CTA掃描，并以此進行術前腫瘤分級，采用Enneking分型[20]。重建術前所有患者都通過活檢來確定病理組織學診斷，其中18 例骨肉瘤，18 例軟骨肉瘤，6 例肺癌骨轉移，3 例前列腺癌骨轉移。對腫瘤的綜合治療與本院腫瘤科聯(lián)合治療，為骨肉瘤患者手術前后進行新輔助化療，轉移性腫瘤采用相對應的放化療和原發(fā)腫瘤治療，軟骨肉瘤患者以手術切除為主，術后依據(jù)情況進行局部放療。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，患肩墊高，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，采用擴大的肩關節(jié)前外側入路，把經(jīng)過設計的活檢通道包括在內(nèi)，并依據(jù)病變范圍沿三角肌下緣、肱二頭肌和肱三頭肌間隙向肱骨干遠端延伸，術中依次切開皮膚皮下組織，鈍性分離開三角肌前緣肌束，暴露關節(jié)囊，切斷肱二頭肌長頭腱，切斷肩袖及關節(jié)囊，術中盡可能保留正常的肩袖結構，精細解剖，分別分離胸大肌、背闊肌、大小圓肌在肱骨的止點，使用線鋸截斷肱骨干，確保關節(jié)內(nèi)及肱骨干遠端分離處離術前經(jīng)MRI 上確定的病變范圍大于3 cm，殘存肱骨干遠端髓腔骨髓術中送快速病檢以確保切緣陰性。瘤體分離出來后，予以創(chuàng)面仔細止血和修整。同時依據(jù)瘤段長度準備骨水泥假體，先將3 ～4 根直徑2.0 mm 的克氏針并攏后予以捆扎，取適量半固化的抗生素骨水泥（邦美公司，美國）塑型成肱骨頭及近端的形狀，并在外側留出細孔以作軟組織重建用，肱骨頭大小依據(jù)對側肱骨頭大小或者瘤段殘留肱骨頭設定，并將骨水泥覆蓋包裹克氏針長度1/2 左右，將克氏針遠端附以適量半固化骨水泥后插入經(jīng)過處理的肱骨髓腔遠端，帶骨水泥徹底固化后將其復位入肩關節(jié)盂內(nèi)。接下來將肩周軟組織進行重建，使用大小為6 cm×20 cm 合成尼龍網(wǎng)，將近端包括并與周圍肌肉縫合在一起，使用不可吸收的愛惜邦2 號縫線將殘留的肩袖和肌肉通過預留的骨水泥孔固定在骨水泥假體上，將殘余肌肉和腱性組織包括假體近端與尼龍網(wǎng)縫合在一起，依次縫合切口，留置負壓引流。

1.3 術后處理

常規(guī)進行預防感染、營養(yǎng)支持對癥治療，依引流情況一般于術后48 h 內(nèi)拔除引流管，2 周拆除縫線，術后患肢外展位30°～45°佩戴肩關節(jié)外展架6 周，術后早期即行患肢肘腕關節(jié)功能鍛煉，外展架拆除后患者行患側肩關節(jié)的主被動功能鍛煉。術后依據(jù)腫瘤科制定的放化療方案進行規(guī)范治療。

1.4 術后隨訪

記錄所有患者的一般信息（年齡、臨床診斷），術中瘤段長度，術后1 年內(nèi)于術后1、3、6、12 個月進行隨訪，術后1 年以后每年隨訪至少1 次，并于每次隨訪時記錄術后肩關節(jié)功能、綜合治療情況、術后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)情況等。術后功能依據(jù)肌肉骨骼腫瘤學會（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS1993）[21]評分（采用百分制）進行評估。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件（SPSS，美國芝加哥）進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，應用配對 檢驗對不同性別間腫瘤截骨長度、隨訪時間、功能預后進行比較，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

45 例患者中男27 例，女18 例，手術時患者平均年齡為（40.07±19.88）歲（18～76 歲），瘤段切除均長（11.37±1.45）cm（9 ～ 12.5 cm），術后平均隨訪時間（39.21±18.73）個月（14 ～83 個月）。所有患者瘤段切除邊緣術中快檢和術后病檢均為陰性，腋神經(jīng)、三角肌及（全或大部）外展功能得到了保留。無患者發(fā)生嚴重的神經(jīng)血管相關并發(fā)癥（無嚴重肢體感覺運動喪失、血栓形成等），未出現(xiàn)傷口或深部感染情況。2 例患者術后早期出現(xiàn)了橈神經(jīng)的支配區(qū)域（虎口區(qū)）的皮膚麻木情況，經(jīng)持續(xù)觀察、營養(yǎng)神經(jīng)、康復鍛煉等治療4 個月后麻木情況消失;3 例骨肉瘤患者分別于術后5 個月、9 個月、14 個月出現(xiàn)局部復發(fā)，行肩關節(jié)離斷術; 2 例患者分別于術后26 個月、3 年出現(xiàn)外傷致克氏針斷裂，行髓內(nèi)釘骨水泥假體翻修后，術后功能良好; 7 例骨肉瘤患者術后發(fā)現(xiàn)肺部潛在轉移灶可能，但患者因費用問題拒絕行進一步手術治療; 其余患者截至末次隨訪未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。除去3 例腫瘤復發(fā)進一步行肩關節(jié)離斷術，2 例患者出現(xiàn)克氏針斷裂，其余患者均未出現(xiàn)骨水泥松動及骨折，其余所有患者的腕掌部關節(jié)功能得到了完全保留（見表1）。

45 例患者中，除去3 例因局部復發(fā)行肩關節(jié)離斷術，共得到了42 例患者術后的肩關節(jié)功能評分，截至末次隨訪時患者平均MSTS 評分為（76.93±7.99）%（66%～90%），與術前 MSTS 評分（63.51±5.91）%、術后 3 個月 MSTS 評分（65.03±6.8）%、術后 12 個月 MSTS 評分（71.50±5.07）%相比，差異具有統(tǒng)計學意義（值分別為 0.029、0.020、0.018）。

表1 病例資料統(tǒng)計匯總

典型病例1: 患者，男，63 歲。肱骨近端軟骨肉瘤，采用克氏針骨水泥假體肩關節(jié)置換（見圖1）。

圖1 A.術前X 線示肱骨近端軟骨肉瘤患者;B.術前MRI 增強示肱骨近端腫瘤性病變（Enneking ⅡB 期）;C.術前三維CT;D.特制克氏針骨水泥假體示例;E.術后3 d X 線;F.術后6 個月X 線;G.術后6 個月患者雙肩外形基本對稱;H.術后6 個月患者肘腕掌關節(jié)功能得到了保留

典型病例2: 患者，男，55 歲。肱骨近端軟骨肉瘤，采用克氏針骨水泥假體肩關節(jié)置換（見圖2）。

圖2 A.術前X 線示肱骨近端軟骨肉瘤患者;B.術前MRI 增強示肱骨近端腫瘤性病變（Enneking ⅡB 期）;C.術前動脈CTA 示肱骨近端腋動脈支配血供;D.術后3 d X 線片（可見采用了延長的克氏針并捆）;E.術后3 年出現(xiàn)外力作用下克氏針斷裂;F.行翻修術后3 d，合并半脫位

3 討論

得益于肢體外觀和功能的保留，以及患者良好的接受度，保肢手術已逐漸成為近20 年來肩胛帶區(qū)的惡性骨腫瘤常用的治療方式[22]。Malawer 等[19]于1991 年詳細總結了肩胛帶腫瘤的手術方式，并被骨腫瘤科醫(yī)師廣泛采用。局限于肱骨近端惡性腫瘤即為Malawer Ⅰ型，可行關節(jié)內(nèi)肱骨近端切除，在行肱骨近端骨缺損重建后，該型手術方式可以最大程度地保留患者肩關節(jié)外形與功能。肱骨近端腫瘤保肢治療的主要目標即在徹底切除腫瘤的同時盡可能保持肩關節(jié)的穩(wěn)定性，以盡可能保留肩、肘、腕關節(jié)的功能，就需要對肩關節(jié)進行良好的重建。

在臨床工作中，對某種重建方法的評價，要從操作難易程度，并發(fā)癥發(fā)生率，患肢術后功能及經(jīng)濟性、耐久性等多方面進行，無論何種保肢治療方法的失敗，帶給患者的影響都是災難性的。目前，用于肱骨近端腫瘤切除后肩關節(jié)重建的方式眾多[6-14]，由于術中不可避免地伴隨不同程度的軟組織缺失，肩關節(jié)功能尚無法做到完全恢復，哪一種是最佳重建方法尚沒有定論[15]。腫瘤切除之后行肩關節(jié)融合[6]需要結構性植骨，往往伴隨著骨折或者融合失敗的可能，常用的同種異體骨存在長度不夠、較高的骨不連率或骨愈合時間較長、骨折及感染等隱患，部分文章曾報道整體力學固定失敗率高達60%[23-24]。帶血管蒂的腓骨頭移植雖然有著較異體骨更高的骨融合率，但需要微創(chuàng)血管技術的輔助，且延長手術時間，增加失血量，且實際臨床應用中并不能有效提高患者肩關節(jié)功能[8]。鎖骨旋轉重建肩關節(jié)也是類似的生物重建方式，同側的鎖骨可以通過轉位后用于重建缺損的肱骨近端，同時完整的肩鎖關節(jié)韌帶可以提供相對穩(wěn)定的近端穩(wěn)定性，被認為術后擁有最好的肩關節(jié)功能[13]，但是該方法只適用于兒童患者且有一定程度的骨不連可能[14]。肱骨近端人工定制假體是目前最常用的重建方法，文獻也報道其有著較低的感染率、翻修率及其他機械功能相關并發(fā)癥，遠端固定的長柄假體也適合于較大的肱骨缺損重建[25-26]，適用范圍較廣。反式肩關節(jié)假體目前只適用于肩袖和三角肌止點需要切除的病例，文獻報道也存在著較高的感染概率（平均達9%）[15]，以及較其他重建方式更高的并發(fā)癥發(fā)生率[27]。目前人工定制假體的最大不足之處即其高昂的價格[17]，而且腫瘤假體往往需要特殊定制，對于手術治療并不是其最終治療方式的腫瘤患者來說，昂貴的放化療費用也是其考慮的重要方面。同時重建術后肩關節(jié)的功能和肩袖的功能是否完好直接相關，而相當一部分患者術中不得不切除部分肩袖，對于此類患者，除去目前應用反式肩關節(jié)假體可以獲得良好的肩關節(jié)穩(wěn)定性外，而采用其他重建方式，術中如果無法重建肩袖，患者的肩關節(jié)穩(wěn)定性無法得到保障，肘關節(jié)和腕掌關節(jié)的功能也會受限。對于部分三角肌、肩袖、腋神經(jīng)均受損的病例，人工假體要面臨肱骨近端固定失敗，肱骨頭移位、失穩(wěn)等情況，最終其功能可能僅相當于一個中置的間隔器[16]。

肱骨近端腫瘤切除術后重建方法的選擇要依據(jù)病損的程度和患者的經(jīng)濟情況而定，事實上無論采用何種方法重建，術后肩關節(jié)功能均會有不同程度的損傷[6-14,28]，而肩關節(jié)的穩(wěn)定又保證了肘關節(jié)、腕掌關節(jié)的功能正常，并可避免由于肢體牽拉產(chǎn)生的疼痛，大大提高了患者的滿意度。使用特制的骨水泥肱骨頭假體，不僅能夠提供給肩關節(jié)足夠的穩(wěn)定性，最大程度保留肘腕掌關節(jié)的功能（見圖1G、1F），隨訪得到了42 例患者術后的肩關節(jié)功能評分（見表2），截至末次隨訪時患者平均MSTS 評分為（76.93±7.99）%（66% ～90%），而且手術操作時間短，骨水泥易于塑形，手術技術學習曲線短，最重要的是經(jīng)濟效益明顯（骨水泥+克氏針總花費不足1 000 元），易于被家庭困難的患者接受。術后也可避免由植骨帶來的骨愈合不良問題的產(chǎn)生，術后即刻獲得遠端穩(wěn)定，也有利于下一步治療的進行。而且由于上肢并不像下肢那樣活動中需要承受隨時變化的多于自身重量數(shù)倍的負重，其穩(wěn)定性更易于保持，這也是目前隨訪只出現(xiàn)了3 例因假體斷裂需要翻修病例（3/42）的原因，這3 例患者出現(xiàn)假體斷裂也可能和其瘤段切除過長有關，其他報道中[17-18]尚無內(nèi)固定針斷裂的報道，筆者再次手術時換用了牢固性、耐久性更為可靠的髓內(nèi)釘聯(lián)合骨水泥，截至目前隨訪，除有輕度肩關節(jié)半脫位外，患者整體功能尚好。肱骨頭重建術后常發(fā)生的問題之一是肱骨頭的半脫位，Van de Sande 等[29]對比了3 種方法重建肱骨近端腫瘤切除之后重建肩關節(jié)的臨床效果，分別是同種異體骨假體復合物（10 例），同種異體骨移植（13 例），肱骨頭假體（14 例），平均隨訪10 年，同種異體骨假體復合物組合同種異體骨組分別有1 例發(fā)生肩關節(jié)半脫位，肱骨頭假體組有3 例發(fā)生肩關節(jié)半脫位。Scotti等[30]報道了40 例行肱骨頭假體重建肩關節(jié)的肱骨近端腫瘤患者，5 年隨訪報道了3 例人工肩關節(jié)前脫位的病例。而筆者截至目前隨訪為止，未出現(xiàn)1 例半脫位患者，這也可能和術中的軟組織重建技術有關，包括骨水泥近端的留孔用作肌肉止點的縫合，以及合成的尼龍網(wǎng)的使用，均對肩關節(jié)的穩(wěn)定性的維持有作用。湯小東等[31]對比分析了14 例使用合成網(wǎng)進行軟組織重建的患者和15 例未使用合成網(wǎng)進行軟組織重建的患者，均使用肱骨近端腫瘤假體重建肩關節(jié)，平均隨訪45 個月，未使用合成網(wǎng)進行重建的患者中有5 例出現(xiàn)了肱骨頭的往前方半脫位，而使用合成網(wǎng)的患者中無1 例出現(xiàn)半脫位，而且使用合成網(wǎng)的患者 MSTS 評分為79%，高于未使用合成網(wǎng)患者的66%。Marulanda 等[32]也報道了16 例使用合成網(wǎng)進行重建的患者，隨訪時間13 ～43 個月，未出現(xiàn)1 例肩關節(jié)半脫位的患者。本研究也在一定程度上表明了合成尼龍網(wǎng)能有效減少術后肩關節(jié)半脫位的發(fā)生，以及肩關節(jié)重建術中軟組織重建的重要性。本研究中出現(xiàn)了1 例肢體神經(jīng)麻痹的情況，可能和術中過度牽拉相關，也是肩胛帶腫瘤切除術中常見的并發(fā)癥，Bickels 等[33]報道了134 例行肩胛帶腫瘤切除保肢手術的患者中就發(fā)生了13例，本例患者經(jīng)對癥治療保守觀察后逐漸恢復神經(jīng)功能。

本研究也有許多不足之處，首先是回顧性研究，缺乏與其他手術重建方法的有效對比，此外還需要納入更多的病例，進行更長時間的隨訪等，同時對于骨水泥長期使用存在松動的問題還需要臨床進一步觀察和引起重視，此外還有MSTS 評分中缺乏對肩關節(jié)活動度的有效評估，無法評價肩關節(jié)外展功能的恢復情況等。

綜上所述，特制的骨水泥肱骨頭假體用于肱骨近端骨惡性腫瘤切除術后重建肩關節(jié)，在達到保肢目的的同時可以有效地保留肘、腕、掌關節(jié)的功能，維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性，早期隨訪效果良好，而且花費較少，臨床中有一定的應用價值。