陳工杰 劉濤 邱水強(qiáng) 陳強(qiáng)* 羅振東

骨質(zhì)疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）由于骨質(zhì)疏松造成椎體組織內(nèi)鈣質(zhì)丟失，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加，在微外力作用下發(fā)生椎體骨折，嚴(yán)重影響中老年人的生存質(zhì)量。

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）造成脊柱運(yùn)動(dòng)單元骨化、結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而導(dǎo)致功能喪失。AS 患者出現(xiàn)頸胸椎后凸、駝背畸形，頸椎和腰椎活動(dòng)功能嚴(yán)重受損，甚至出現(xiàn)行走、心肺功能障礙。故AS患者后期生活極度受限。

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是強(qiáng)直性脊柱炎的并發(fā)癥。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，合并AS 的OVF 患者對(duì)疼痛十分敏感。該類患者一旦出現(xiàn)椎體骨折，生活質(zhì)量迅速下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。本研究主要通過(guò)骨水泥椎體成形術(shù)治療合并強(qiáng)直性脊柱炎的骨質(zhì)疏松性椎體骨折來(lái)探討骨水泥強(qiáng)化治療伴強(qiáng)直性脊柱炎的骨質(zhì)疏松性椎體骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2 一般資料

回顧納入2010 年1 月 ～ 2018 年1 月本科因合并強(qiáng)直性脊柱炎的骨質(zhì)疏松性椎體骨折接受骨水泥強(qiáng)化椎體成形手術(shù)的33 例患者，其中男15 例，女18 例。年齡67 ～85 歲，平均（73.3±4.6）歲。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C 型臂 X 線機(jī)透視定位傷椎，局部麻醉后，采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的微創(chuàng)器械，經(jīng)椎弓根入路行椎體后凸成形手術(shù)。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查采取個(gè)性化的穿刺方法，避免穿刺針置入骨折及椎體破損部位。穿刺完畢后，球囊撐開至300 psi，調(diào)和骨水泥“拉絲期”晚期后少量多次注入椎體內(nèi)。對(duì)周壁有破損者減少注入量，必要時(shí)可行分次注射。術(shù)畢觀察10 min，雙下肢感覺活動(dòng)正常，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后半臥6 h，12 h 后坐起，24 h 后下地活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

疼痛覺進(jìn)行視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分和傷殘 ODI 指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組資料正態(tài)性采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)（K-S 檢驗(yàn)），配對(duì)樣本 檢驗(yàn)比較手術(shù)前后計(jì)量資料間差異，<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪13 ～16 月，平均（13.9±1.1）個(gè)月。所納入患者術(shù)后腰背部疼痛明顯減輕或消失，術(shù)后2 d 下床活動(dòng)無(wú)受限;出院前胸腰椎影像學(xué)檢查證實(shí)骨水泥滲漏13 例，其中椎體周圍滲漏8 例，椎弓根內(nèi)滲漏1 例。末次隨訪時(shí)患者腰背部手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合。

典型病例: 患者，女，70 歲。因腰背痛伴活動(dòng)受限3 d入院。入院癥狀體征結(jié)合影像學(xué)檢查提示: 胸11、胸12 及腰1 椎體骨折。既往骨質(zhì)疏松病史5 年余（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前胸腰段正位X 線片;B.術(shù)前胸腰段側(cè)位X 線片;C.術(shù)前胸腰段MRI 抑脂相矢狀位片;D.骨水泥強(qiáng)化術(shù)后3 d 胸腰段正位X 線片;E.骨水泥強(qiáng)化術(shù)后3 d 胸腰段側(cè)位X 線片;F.術(shù)后13 個(gè)月胸腰段正位X 線片;G.術(shù)后13 個(gè)月胸腰段側(cè)位X 線片

表1 患者的一般資料

患者 VAS 評(píng)分由術(shù)前（7.1±0.9）分降至術(shù)后 1 周（3.3±0.7）分（=0.000）；末次隨訪時(shí)（2.0±0.7）分（與術(shù)前比較=0.000；與術(shù)后1 周比較=0.000）。ODI 指數(shù)由術(shù)后 1 周（27.8±3.8）%降至末次隨訪（14.3±1.6）%（=0.000，見表 2）。

表2 手術(shù)前后VAS 及ODI 評(píng)分變化情況

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱處于強(qiáng)直狀態(tài)，常合并骨質(zhì)疏松，在輕微外力或無(wú)明顯外力作用下，脊柱發(fā)生椎體骨折幾率升高，且因累及三柱而出現(xiàn)脊柱骨折節(jié)段不穩(wěn)。合并AS的OVF 患者腰背部疼痛明顯，生活質(zhì)量顯著下降。

臨床上合并AS 的OVF 患者，無(wú)論是經(jīng)椎間隙或者椎體間骨折，椎體后壁破損突入椎管并出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀，通常行減壓融合手術(shù)，不僅可重建脊柱序列、恢復(fù)生理曲度，亦可獲得滿意融合率[1-3]；但因該類患者年齡等因素限制，加之脊柱內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、出血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)后并發(fā)癥等問題，故需對(duì)患者的選擇及手術(shù)適應(yīng)證的把握更為嚴(yán)格。而對(duì)于傷椎后壁完整或雖不完整但未產(chǎn)生脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的該類患者，因局部序列、曲度正常，傷椎所在脊柱節(jié)段力學(xué)穩(wěn)定性可保持，此時(shí)亦可行單純傷椎骨水泥強(qiáng)化手術(shù)，創(chuàng)傷小、手術(shù)失血量少，術(shù)后可迅速回歸正常生活。臨床實(shí)踐證實(shí)，多樣化的干預(yù)措施[4-5]治療合并 AS的OVF，均可獲得滿意的臨床療效。

本研究經(jīng)嚴(yán)格準(zhǔn)入33 例患者，骨水泥強(qiáng)化術(shù)后雖亦出現(xiàn)骨水泥滲漏者13 例（39.4%），但無(wú)脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀。術(shù)后1 周VAS 較術(shù)前顯著改變（<0.01），術(shù)后1 年時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)前及術(shù)后1 周差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。筆者認(rèn)為，合并AS 的OVF 患者對(duì)腰背部疼痛可能更加敏感，隨著傷椎骨水泥強(qiáng)化術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛可明顯緩解。術(shù)后1 年患者 ODI 較術(shù)后1 周亦發(fā)生顯著變化（<0.01），說(shuō)明傷椎骨水泥強(qiáng)化后隨著腰背部疼痛減輕，該類患者腰部及雙下肢活動(dòng)功能明顯恢復(fù)，日常生活功能顯著改善。

骨水泥在脊柱骨折傷椎中強(qiáng)化治療方式多樣[6-9]。雖然骨水泥強(qiáng)化治療OVF 會(huì)出現(xiàn)骨水泥滲漏、鄰近椎體再發(fā)骨折等并發(fā)癥[10]，但因其術(shù)后疼痛迅速緩解等諸多優(yōu)勢(shì)而得到廣泛認(rèn)可[11-12]。故基于椎體成形（vertebroplasty）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty），單純骨水泥傷椎椎體強(qiáng)化治療合并AS 的OVF，在理論和實(shí)踐中證實(shí)，均可緩解患者腰背部疼痛，明顯提高患者的生存質(zhì)量。

綜上，筆者認(rèn)為，骨水泥椎體強(qiáng)化治療合并強(qiáng)直性脊柱炎的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者療效明確，可顯著改善該類患者的生存質(zhì)量。然而，本研究還存在以下局限性:骨質(zhì)疏松因素對(duì)患者生存質(zhì)量的評(píng)估存在偏倚;所納入樣本量偏小，易造成較大偏差。故需進(jìn)一步研究設(shè)計(jì)并擴(kuò)大樣本進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。