曹書信，金建娟，孫 威

（河南大學(xué)賽思口腔醫(yī)院牙槽外科，河南 鄭州，450002）

牙體缺損是臨床口腔科發(fā)病率較高的疾病之一，是指因多種因素（如外傷、根面齲、不良修復(fù)體等），導(dǎo)致牙體硬組織外形、結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，引起牙體正常生理解剖外形遭到迫使，最終造成正常牙體形態(tài)、咬合，以及周圍關(guān)系破壞的疾病[1-3]。牙體缺損不僅影響牙齒美觀性，還易引發(fā)牙齦炎，導(dǎo)致牙周癥狀，影響發(fā)音系統(tǒng)、咬合系統(tǒng)，降低患者生活質(zhì)量。對于該疾病，臨床主要實施修復(fù)治療，方法以金屬樁修復(fù)為主，效果確切，但受到彈性模量影響，易出現(xiàn)脫落、根折等不良反應(yīng)，且美觀性較差[4]。近年，隨著口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展，樁核修復(fù)逐漸成為臨床推廣的方法。受到齲壞、冠折等影響，齦上牙體組織過短，導(dǎo)致冠修復(fù)難度加大，若冠緣延伸至齦下過深，可侵犯生物學(xué)寬度，引起牙周問題[5]?；诖?，本研究選取我院89例牙體缺損患者，旨在分析牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院89例（134顆患牙）牙體缺損患者（2015年2月～2018年6月），將直接采取金屬樁核冠修復(fù)治療的42例（64顆患牙）作為對照組：女19例，男23例，年齡26～71歲，平均（48.63±10.87）歲，患牙位置：35顆上尖牙，21顆上側(cè)切牙，8顆上中切牙；將實施牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療的47例（70顆患牙）作為觀察組：女21例，男26例，年齡26～71歲，平均（49.17±10.65）歲，患牙位置：36顆上尖牙，23顆上側(cè)切牙，11顆上中切牙。兩組一般資料（性別、年齡、患牙數(shù)量、患牙位置）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均經(jīng)臨床診斷為牙體缺損者；（2）X線片檢查顯示根管填充完善，牙槽吸收＜1/3，牙尖無陰影、瘺管者；（3）咬合關(guān)系基本正常，且牙齒松動度＜Ⅰ度者；（4）冠齦上高度≥2mm者；（5）牙周組織正常者；（6）臨床資料完整者；（7）均符合牙冠延長術(shù)的適應(yīng)癥者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）就診時伴有叩痛、自發(fā)痛癥狀者；（2）牙周炎病史者；（3）口腔衛(wèi)生條件較差者；（4）妊娠期、哺乳期、經(jīng)期女性；（5）根尖周病變者；（6）牙根長度、根管長度不符合樁冠修復(fù)要求者。

1.3 方 法

術(shù)前兩周完善牙周潔治，刮治、病灶牙根管治療，消炎，保持口腔衛(wèi)生等。

對照組采取牙齦切除術(shù)聯(lián)合玻璃纖維樁修復(fù)治療。消毒鋪巾，使用鹽酸阿替卡因注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉，根據(jù)測量結(jié)果（齦下牙根斷端位置），將確定后的術(shù)后齦緣位置作為內(nèi)斜切口，去除增生牙齦，暴露根斷面，使用生理鹽水、甲硝唑反復(fù)徹底清洗，復(fù)位縫合瓣。

觀察組實施牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療。（1）牙冠延長術(shù)：局部麻醉（4%阿替卡因），作內(nèi)斜切口，將牙齦、肉芽組織進(jìn)行切除處理，完全暴露根面。借助球轉(zhuǎn)，將多余牙槽骨剔除，維持?jǐn)嗝嬷凉轻盏木嚯x，約3～4cm，避免牙周支持組織損傷。將牙周塞治劑置入，實施抗感染治療。（2）纖維樁核冠修復(fù)：于牙冠延長術(shù)后6～8周實施修復(fù)，確保冠邊緣在核樁邊緣下方牙體組織上，約為1～2mm。根據(jù)X線片確定纖維樁直徑、長度，根內(nèi)段深度為根長2/3，根尖處保留＞4mm的封閉區(qū)。使用石英纖維樁配套的根管預(yù)備鉆，對根管進(jìn)行逐級預(yù)備，沿根管方向進(jìn)鉆，速度為低速，至設(shè)計的纖維樁直徑、長度。選擇與預(yù)備鉆配套的纖維樁，插入根管，根據(jù)所需長度，截斷纖維樁。對根管、纖維樁進(jìn)行消毒（使用75%酒精），于根管內(nèi)、殘留牙體上涂抹Contax自酸蝕粘結(jié)劑，之后混合Contax自酸蝕粘結(jié)劑、引發(fā)劑，將其涂抹于根管壁，至牙體、纖維樁表面，實施光照，20s。通過逐步后退法，從根管最深處，注入雙固化核樹脂材料，于根管中部，快速插入纖維樁并輕壓，光照，40s，粘固。采用分層固化方式，將核樹脂材料制成樹脂核，樹脂層層厚＜2.5mm，光照40～60s，光固燈工作頭距樹脂表面＜3mm，之后實施常規(guī)烤瓷冠牙冠修復(fù)、粘接。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：修復(fù)體穩(wěn)固，咀嚼無不適感，冠緣、齦緣位置良好且與邊緣密合，牙齦色好、穩(wěn)定，X線片顯示根尖區(qū)無低密度陰影、未根折，叩診無不適感，探診未發(fā)現(xiàn)牙周袋；（2）有效：修復(fù)體穩(wěn)固，咀嚼有輕微不適感，冠緣、齦緣位置無改變，但邊緣密合欠佳，牙齒松動1度、色正常，X線片顯示根尖區(qū)無低密度陰影、未根折，叩診伴或不伴不適感，探診未發(fā)現(xiàn)牙周袋；（3）無效：修復(fù)體松動，咀嚼出現(xiàn)不適感，冠緣、齦緣位置無改變，但邊緣密合欠佳，牙齒松動2度，出現(xiàn)變色、紅腫，X線片顯示根尖病變，牙根折斷或劈裂，伴有牙周袋。顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療后1年的療效。（2）比較兩組治療前、治療后1個月牙周組織狀況，包括牙周探診深度。（3）比較兩組不良反應(yīng)，包括牙齦炎性反應(yīng)、牙根折裂、樁核折斷、樁核松動脫落、繼發(fā)根尖周炎等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療 效

治療后1年，兩組總有效率對比，觀察組較對照組高（P＜0.05），見表1。

2.2 牙周探診深度

治療前，觀察組牙周探診深度為（2.05±0.26）mm，對照組為（2.03±0.24）mm，兩組牙周探診深度對比，無顯著差異（t=0.461，P=0.645）；治療后1個月，兩組牙周探診深度有所上升，觀察組為（2.16±0.28）mm，對照組為（2.17±0.25）mm，兩組牙周探診深度對比，無顯著差異（t=0.217，P=0.808）。

表1 兩組療效比較n（%）

2.4 不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)1顆牙齦炎性反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.43%（1/70）；對照組出現(xiàn)4顆牙齦炎性反應(yīng)、2顆牙根折裂、1顆樁核折斷、4顆樁核松動脫落、1顆繼發(fā)根尖周炎，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.75%（12/64）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（χ2=11.450，P＜0.001）。

3 討論

牙體缺損為多發(fā)疾病，是由發(fā)育畸形、磨損、酸蝕癥、牙齒外傷等導(dǎo)致的疾病，不僅影響牙列美觀度，還可影響患者咀嚼等功能[6]。因此，積極探討牙體缺損有效的治療方法具有重要意義。金合金、鈦合金、鎳鉻合金等金屬樁為臨床修復(fù)牙體的常用方法，但其強(qiáng)度較大，易引起牙根折斷，縮短假牙壽命。而纖維樁強(qiáng)度較好，其撓曲強(qiáng)度超過500 MPa，能為臨床提供較高的支持力、固位力，其與雙重固化樹脂結(jié)合后的彈性模量，與牙本質(zhì)相近。且纖維樁表面的微孔，不僅能增加黏接面積，還允許樹脂突進(jìn)入，可形成類似于樹脂和牙本質(zhì)脫礦層之間的微機(jī)械固位，使促纖維樁樹脂、根管牙本質(zhì)粘接為一體，提高樁面與根管壁接觸范圍，有利于均勻傳導(dǎo)受應(yīng)力（滑根部牙本質(zhì)），從而降低樁核修復(fù)后根折風(fēng)險。此外，纖維樁美學(xué)效果顯著，椅位占用時間少，可有效減少患者就診次數(shù)；且其不同于金屬樁核，發(fā)生樁折斷后，拆除難度較小，有利于再次進(jìn)行修復(fù)。對于牙體缺損患者，牙冠延長術(shù)為常用方法，其能保證齦溝形成適宜深度，確保生物學(xué)寬度，且手術(shù)修復(fù)殘根邊緣牙槽骨時，通常會使牙槽嵴頂與患牙殘根邊緣保持3～4mm的距離，有效修復(fù)缺損[7]。研究顯示，牙冠延長術(shù)能提高臨床美觀度[8]。王明輝[9]研究結(jié)果顯示，正畸牽引聯(lián)合牙冠延長術(shù)，對常規(guī)牙冠延長術(shù)治療效果欠佳的折裂牙修復(fù)效果較好。本研究結(jié)果顯示，治療后1年，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），可見，牙體缺損患者采用牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療，效果顯著。生物學(xué)寬度是指牙槽嵴頂至齦溝底間恒定距離，手術(shù)過程中應(yīng)避免冠緣修復(fù)后侵犯生物學(xué)寬度。牙冠延長術(shù)通過實施骨切除術(shù)、翻瓣術(shù)，能降低齦緣、牙槽嵴頂水平，維持生物學(xué)寬度正常[10]。其還能降低齦緣位置，促使正常牙齒結(jié)構(gòu)暴露，相對延長臨床牙冠，從而為術(shù)中切除部分牙齦、牙槽骨提供方便，提高牙齒修復(fù)效果，維護(hù)美觀效果。此外，玻璃纖維樁聯(lián)合全瓷冠修復(fù)前牙牙體缺損，能有效提高成功率[11]。印奇志[12]研究結(jié)果顯示，纖維樁核修復(fù)牙體大面積缺損，為較為理想的樁核材料，臨床使用可靠、安全。因此，其與纖維樁核冠修復(fù)聯(lián)合使用，能提高殘根殘冠修復(fù)效果，增強(qiáng)修復(fù)體穩(wěn)定性，維持牙周健康。另外，牙冠延長術(shù)+纖維樁核冠修復(fù)，還可完善殘根殘冠修復(fù)效果，提高修復(fù)體穩(wěn)固度，維護(hù)牙周健康。

樁核修復(fù)材質(zhì)屬于外界物質(zhì)，可對牙周組織造成影響，引起牙周局部微生態(tài)變化，導(dǎo)致牙齦炎、牙齦出血等。而探查牙周袋深度，能為臨床提供牙齦有無增生、炎性腫脹的診斷依據(jù)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后1個月，兩組牙周探診深度均有所上升，但兩組牙周探診深度對比，無顯著差異（P＞0.05），說明，牙體缺損患者采用牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療，對其牙齦組織影響程度較小。其可能與纖維樁核冠修復(fù)的生物相容性較好有關(guān)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），顯示，牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療牙體缺損患者，具有不良反應(yīng)少的優(yōu)點。此外，采用牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療應(yīng)注意：（1）行牙冠延長術(shù)時，應(yīng)查看患者缺損程度，對于較深的殘根殘冠，應(yīng)首先考慮保留患牙的價值、可行性、必要性，并在確定保留牙槽骨高度時，結(jié)合附著齦寬度、冠根比例、手術(shù)適應(yīng)癥等進(jìn)行判斷[14]。（2）纖維樁核冠修復(fù)應(yīng)在牙冠延長術(shù)修復(fù)6周后進(jìn)行，以提高修復(fù)效果。（3）對于牙體組織缺損程度較大時，應(yīng)避免填充治療，或全冠修復(fù)，應(yīng)采用樁核系統(tǒng)修復(fù)[15]。

綜上，牙體缺損患者采用牙冠延長術(shù)聯(lián)合纖維樁核冠修復(fù)治療，效果顯著，能有效減少對其牙齦組織的影響，且不良反應(yīng)少。