王永翔 ，于洪巖，祝 杏，陳志芳，馬淑娟，燕曉姣，謝 斐

(1.甘肅省第二人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科，甘肅 蘭州，730000；2.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730000)

外傷性上瞼下垂多由外力因素?fù)p傷提上瞼肌及其腱膜導(dǎo)致的不同程度的睜眼上瞼無(wú)力。受傷原因多是由于車(chē)禍、外力撞擊、鈍挫傷、異物傷害、眼眶部手術(shù)。臨床表現(xiàn)主要為受傷后雙眼平視前方時(shí)上瞼緣不能完全抬高，導(dǎo)致瞼裂減小，遮蓋視野，輕者影響外貌形象，重者引起弱視等。2016年3月至2019年3月，甘肅省第二人民醫(yī)院整形外科采用聯(lián)合筋膜鞘（conjoint fascial sheath,CFS）懸吊術(shù)矯正了16例（20只眼）外傷性重度上瞼下垂，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

外傷性重度上瞼下垂患者共16例（20只眼）。其中雙眼4例，單眼12例；男性10例，女性6例；年齡13～45歲。均為外傷性上瞼下垂，所有患者排除額肌力量睜眼平視時(shí)，上瞼緣遮蓋角膜＞6 mm，下垂量＞4mm，提上瞼肌肌力＜4 mm[1]。受傷原因分別為上瞼開(kāi)放性損傷10例、狗咬傷4例、撞擊傷（撞擊后當(dāng)時(shí)只有眼眶周?chē)嗄[，以后逐漸出現(xiàn)上瞼下垂） 3例。既往手術(shù)史：10例開(kāi)放性上瞼損傷曾行一期裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，所有外傷性上瞼下垂手術(shù)需在傷后至少6個(gè)月。

排除病例：①術(shù)中見(jiàn)上瞼提肌損傷較輕，用6-0尼龍線將提上瞼肌腱膜斷端縫合并固定于上瞼板后，觀察睜眼正常；②術(shù)中見(jiàn)上瞼提肌表面因瘢痕粘連，松解清除瘢痕后肌力恢復(fù)正常，睜眼恢復(fù)正常。

納入病例：①術(shù)中見(jiàn)上瞼提肌損傷較重，肌肉結(jié)構(gòu)較混亂及肌力較弱，提上瞼肌斷端無(wú)法對(duì)位縫合；②提上瞼肌因瘢痕增生而攣縮變性，失去收縮功能。③眼部撞擊傷患者術(shù)中見(jiàn)提上瞼肌脂肪變性或纖維化。

1.2 術(shù)前評(píng)估

上瞼下垂評(píng)估：上瞼緣遮擋角膜量、下垂量、提上瞼肌肌力。上瞼部位瘢痕評(píng)估：上瞼部位外傷造成的皮膚瘢痕采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）[2]，皮膚瘢痕評(píng)估在0-1分。專(zhuān)科評(píng)估：包括視力、眼底檢查、眼球突出度、眼球運(yùn)動(dòng)，排除復(fù)視、結(jié)膜炎、角膜炎、眼底等疾患。全身狀況評(píng)估：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血、感染指標(biāo)、心電圖排除手術(shù)禁忌癥。

1.3 治療過(guò)程

1.3.1 手術(shù)步驟⑴設(shè)計(jì)重瞼寬度在4-5mm，用藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)出切口線。⑵局部浸潤(rùn)麻醉：麻醉液配置方法：2%利多卡因5ml+ml生理鹽水1:1比例稀釋+1:1000的鹽酸腎上腺素0.05 ml混合。上瞼手術(shù)部位皮下注射2-3ml麻醉液。⑶沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚及皮下組織，松解去除瞼板前瘢痕組織，充分顯露瞼板上緣。⑷在切口外1/3處打開(kāi)眶隔，抽出外側(cè)眶隔脂肪并去除，在眶隔脂肪與提上瞼肌的間隙，沿瞼板上緣水平從外側(cè)到內(nèi)側(cè)逐步切開(kāi)眶隔或者瘢痕，暴露提上瞼肌腱膜（瘢痕嚴(yán)重的患者無(wú)法清晰顯示提上瞼肌腱膜），繼續(xù)修剪清除提上瞼肌表面增生粘連的瘢痕組織，以及外傷后脂肪變性、纖維化的提上瞼肌。⑸找到提上瞼肌斷端，用3mm針狀電極電凝模式緊貼提上瞼肌腱膜下或者瘢痕下向穹隆方向分離，接近上穹隆至提上瞼肌和上直肌間有間隙時(shí)，銳性分離提上瞼肌和上直肌間隙至上穹隆，用整形鑷夾出白色增厚有韌性的CFS。⑹用6-0尼龍線于CFS內(nèi)中外3處分別縫合3針與瞼板固定。通過(guò)睜眼觀察上瞼高度，調(diào)整CFS與瞼板固定的高度，無(wú)額肌力量向上睜眼時(shí)上瞼緣位于角膜邊緣。

1.3.2 術(shù)后治療⑴術(shù)后48小時(shí)內(nèi)創(chuàng)面部位用冰袋冷敷；⑵術(shù)后涂抹紅霉素軟膏預(yù)防結(jié)膜炎；⑶術(shù)后給予玻璃酸鈉滴眼液預(yù)防暴露性角膜炎；⑷夜間睡眠時(shí)涂抹紅霉素眼膏，紗布覆蓋患眼，直至眼瞼能夠閉合。

1.3.3 隨訪和療效判斷隨訪內(nèi)容：上瞼緣遮擋角膜量，下垂量，提上瞼肌肌力，睜眼、閉眼功能，雙眼對(duì)稱(chēng)性。療效標(biāo)準(zhǔn)[3]，治愈：術(shù)后隨訪至少1年，上瞼緣遮擋角膜2mm以內(nèi)，無(wú)下垂，睜眼、閉眼功能正常，平視時(shí)瞳孔完全暴露，鞏膜未顯露，雙眼等大對(duì)稱(chēng)；有效：上瞼緣遮擋角膜≥2mm～≤4mm，下垂量≤2mm；無(wú)效：上瞼緣遮擋角膜＞4mm，下垂量下垂量＞2mm。

2 結(jié)果

2.1 療 效

定期隨訪16例（20只眼）患者3～24個(gè)月。3月隨訪治愈20只眼（100%）；6月隨訪治愈19只眼（95.0%），復(fù)發(fā)1只眼（5.0%）；1年隨訪治愈18只（90%），復(fù)發(fā)2只眼（10%）。1年內(nèi)隨訪無(wú)暴露性角膜炎、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。

2.2 典型病例

患者女性，18歲，10年前右側(cè)上瞼部位撞擊后青紫腫脹，后逐漸出現(xiàn)右側(cè)重度上瞼下垂。右眼上瞼緣遮擋角膜6mm，上瞼下垂量為4 mm（圖1）。術(shù)中見(jiàn)提上瞼肌脂肪變性、纖維化，采用CFS懸吊術(shù)治療。術(shù)后7天拆線后平視時(shí)瞳孔完全暴露（圖2），術(shù)后1年隨訪，眼睜、閉眼功能正常，睜眼平視時(shí)瞳孔完全顯露，鞏膜未顯露，矯正滿意（圖3，4）。

3 討論

上瞼下垂是一個(gè)嚴(yán)重影響容貌的疾病，重度上瞼下垂甚至影響視力。上瞼下垂從病因可分為先天性、后天性、假性上瞼下垂。臨床上先天性上瞼下垂最常見(jiàn)。后天性又可分為外傷性、肌源性、神經(jīng)源性及其他全身系統(tǒng)疾病等。當(dāng)受傷后上瞼部分或完全不能抬起時(shí)，稱(chēng)為“外傷性上瞼下垂”。Nondal等[4]報(bào)道，外傷性上瞼下垂占上瞼下垂的11.2%。傳統(tǒng)治療外傷性上瞼下垂的手術(shù)方法主要包括疤痕松解，額肌瓣懸吊術(shù)，提上瞼肌吻合術(shù)等[5]。這些方法在矯正提上瞼肌嚴(yán)重?fù)p傷、提上瞼肌脂肪纖維化變性的患者受限。

自從Holmstrm等[6]于2002年報(bào)道了采用CFS懸吊術(shù)矯正各種類(lèi)型上瞼下垂的臨床研究以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷研究CFS的解剖結(jié)構(gòu)和治療上瞼下垂的效果。Hwang等[7]于2008年通過(guò)尸體解剖詳細(xì)報(bào)道了CFS的結(jié)構(gòu)位置：CFS是位于上穹隆的上直肌前和提上瞼肌之間的纖維結(jié)締組織，其厚度為0.5-1.5mm，形狀類(lèi)似底邊在前的等腰梯形，前后長(zhǎng)8-14mm,Hwang報(bào)道該結(jié)構(gòu)可以用來(lái)矯正上瞼下垂。Ahn 等[8]報(bào)道了非切開(kāi)法CFS懸吊術(shù)矯正21例(41只眼)輕度和中度上瞼下垂患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月總體改善率為 80.0%，認(rèn)為非切開(kāi)法CFS懸吊術(shù)矯正輕度和中度上瞼下垂是安全、有效的方法。國(guó)內(nèi)王振軍[9]等報(bào)道了聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)的重度上瞼下垂336例，治愈率達(dá)86.1%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。于洪巖等[10]報(bào)道了 28例（32只眼）CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂療效，術(shù)后隨訪12個(gè)月復(fù)發(fā)2只眼，總有效率93.75%，效果滿意。楊超[11]等總結(jié)了2011年至2019年6月期間39篇國(guó)內(nèi)外 CFS 懸吊術(shù)治療上瞼下垂的報(bào)道，肯定了CFS矯正重度上瞼下垂的矯效果。

本組采用CFS懸吊術(shù)治療16例（20只眼）外傷性肌源性重度上瞼下垂，術(shù)中見(jiàn)瘢痕粘連、提上瞼肌斷裂、脂肪變性、纖維化。設(shè)計(jì)重瞼線在4-5mm之間，用3mm針狀電極仔細(xì)清除瞼板及提上瞼肌表面增生粘連的瘢痕組織，以及脂肪變性、纖維化的提上瞼肌，從提上瞼肌斷端用3mm針狀電極電凝模式緊貼提上瞼肌腱膜下或者損傷后的瘢痕下向穹隆方向分離，接近上穹隆至提上瞼肌和上直肌間有間隙時(shí)，銳性分離提上瞼肌和上直肌間隙至上穹隆，用整形鑷夾出白色增厚有韌性的CFS，用6-0尼龍線于CFS內(nèi)中外3處分別縫合3針與瞼板固定，通過(guò)睜眼觀察上瞼高度，調(diào)整CFS與瞼板固定的高度，調(diào)整至無(wú)額肌力量向上睜眼時(shí)上瞼緣位于角膜邊緣。術(shù)后定期隨訪3～24個(gè)月。3月隨訪治愈20只眼（100%）；6月隨訪治愈19只眼（95.0%），復(fù)發(fā)1只眼（5.0%）；1年隨訪治愈18只（90%），復(fù)發(fā)2只眼（10%）。1年內(nèi)隨訪無(wú)暴露性角膜炎、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。所有患者術(shù)中完全矯正，在隨訪期間，3月內(nèi)所有患者睜眼正常，但眼瞼不能完全閉合。6月后有1例復(fù)發(fā)出現(xiàn)中度上瞼下垂，1年后有2例復(fù)發(fā)出現(xiàn)中度上瞼下垂，其余18只眼睜眼對(duì)稱(chēng)，眼瞼能夠完全閉合，有2只眼雖然復(fù)發(fā)，但上瞼下垂比術(shù)前緩解。分析CFS能夠矯正外傷性重度上瞼下垂的原因：因?yàn)?CFS 是位于上穹隆部位的提上瞼肌與上直肌之間的聯(lián)合筋膜，解剖位置較深，一般開(kāi)放性外傷雖然能夠損傷提上瞼肌，但CFS結(jié)構(gòu)不會(huì)損傷，故對(duì)于外傷后提上瞼肌損傷的肌源性重度上瞼下垂是有效的。

圖2 術(shù)后7天睜眼時(shí)瞳孔完全暴露

圖3 術(shù)后1年睜眼平視，雙眼對(duì)稱(chēng)（自拍照片）

圖4 術(shù)后1年閉眼正常（自拍照片）

綜上所述，CFS懸吊術(shù)對(duì)外傷所致的肌源性重度上瞼下垂效果顯著，術(shù)后睜眼閉眼功能能夠恢復(fù)正常，術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是一種臨床值得推廣的治療方式。