劉明鎖 ,寧 勇 ,李 斌 ,郭 麗 ,李俊逸

（1.武警山東省總隊醫(yī)院燒傷整形科，山東 濟南，250014；2.武警山東省總隊醫(yī)院眼科，山東 濟南，250014）

先天性上瞼下垂的矯治以手術(shù)為主。目前，國內(nèi)外上瞼下垂矯正術(shù)多達一百多種，手術(shù)的原理有3類：借助上瞼提肌的力量，借助額肌的力量及借助上直肌的力量[1]。重度先天性上瞼下垂的矯正，仍具有挑戰(zhàn)性，尤其如何獲得一個達到對稱和美觀的最佳方法，還存在爭議。本研究旨在回顧最大量提上瞼肌切除術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的療效和并發(fā)癥，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年5月至2018年12月筆者醫(yī)院收治的行最大量提上瞼肌切除的重度先天性上瞼下垂患者122例（122眼），年齡3～56歲。隨訪3～36個月。納入標準：根據(jù)《上瞼下垂診治專家共識》中的相關(guān)診斷標準[2]，單側(cè)重度先天性上瞼下垂或雙側(cè)不對稱上瞼下垂，提上瞼肌功能（Levator function,LF）小于或等于4mm。每例患者僅選一眼。在不對稱的雙側(cè)上瞼下垂病例中，LF≤4 mm的一側(cè)做最大量提上瞼肌切除，對側(cè)眼瞼進行有限的提上瞼切除術(shù)。排除神經(jīng)源性、外傷性、腱膜性上瞼下垂或術(shù)后隨訪時間少于3個月的患者。單側(cè)與不對稱雙側(cè)患者的年齡、性別、眼別、術(shù)前LF、術(shù)前MRD1、隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準進行。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)兒童在全身麻醉和成人在局部麻醉下進行。用美藍在距瞼緣約4～6mm處設(shè)計重瞼線，單側(cè)患者如對側(cè)是重瞼，根據(jù)對側(cè)重瞼線，設(shè)計重瞼線形態(tài)。再用皮膚夾持法以不出現(xiàn)瞼閉合不全為度確定第二條標記線，兩線間即為需切除的皮膚量。切除皮膚和瞼板前條狀輪匝肌。打開眶隔，確認腱膜前脂肪。分離提上瞼肌腱膜至Whitnall韌帶上方。切除腱膜前脂肪并充分止血。仔細將提上瞼腱膜和Müller肌從瞼板上緣分離，再于提上瞼肌腱膜下向上分離，無需切斷內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角。在提上瞼肌復(fù)合體Whitnall韌帶水平或以上的中央縫線，固定于瞼板中央部的中上1/3處，達到所需的眼瞼高度。必要時，通過調(diào)整縫線位置調(diào)整眼瞼高度。在內(nèi)、外側(cè)增加縫合線，獲得滿意的眼瞼輪廓和瞼緣弧度。切除多余的提上瞼肌復(fù)合體。全身麻醉患者上瞼緣位于上角膜緣處，局部麻醉患者上瞼緣高度大于對側(cè)眼緣高度1mm。對側(cè)為輕度或中度的雙側(cè)不對稱性上瞼下垂，行對側(cè)瞼提肌有限切除術(shù)。將切口下唇皮膚下的眼輪匝肌與對應(yīng)的瞼板間斷固定縫合3～4針，形成自然滿意的重建形態(tài)，并有利于防止發(fā)生瞼內(nèi)翻。皮膚切口單純間斷縫合。若瞼裂閉合不全，用0號絲線于近下瞼緣處做Frost縫線，以閉合瞼裂并用膠布將縫線固定于額部。結(jié)膜囊涂抗生素眼膏保護角膜，繃帶加壓包扎24小時。

1.3 觀察指標

回顧臨床資料，包括術(shù)前上瞼緣角膜映光點距離（marginal reflex distance-1，MRD1）、LF和術(shù)后MRD1。記錄術(shù)中發(fā)現(xiàn)的提上瞼肌裂孔或直接脂肪浸潤情況以及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前和術(shù)后MRD1由兩名檢查者雙盲法測量。按照LF減弱的嚴重程度分組：≤2 mm組和≥2.5 mm組，比較兩組眼瞼測量值和手術(shù)結(jié)果。

1.4 療效標準判定

隨訪期內(nèi)，評價患者臨床療效。根據(jù)術(shù)后MRD1，手術(shù)結(jié)果分為優(yōu)、良、差。設(shè)定眼瞼不能遮蓋角膜緣，比對側(cè)眼瞼高1mm為過矯。見表2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用獨立樣本t檢 驗和Mann-Whitney檢驗分析患者基線特征資料和眼瞼測量值，對單側(cè)和不對稱雙側(cè)上瞼下垂組進行比較。分類變量則使用Pearson卡方檢驗比較。以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪，93例（76.2%）優(yōu)，20例（16.4%）良，9例（7.4%）差。單側(cè)組與雙側(cè)不對稱組手術(shù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間效果優(yōu)良者與差者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（分別P=0.302，P=0.261）。見表3。

術(shù)后并發(fā)癥包括暴露性角膜病變（13例，10.7%）、眼瞼皺褶不對稱（10例，8.2%）、眼瞼內(nèi)翻（10例，8.2%）、睫毛下垂（4例，3.3%）、過矯（4例，3.3%）和結(jié)膜脫垂（2例，0.8%）。再次手術(shù)12例（9.8%），術(shù)后均取得良好效果。

術(shù)前LF分為0～2.0mm（80例，32.9%）和2.5～4.0mm（163例，67.1%）。兩組按LF的比較，兩組術(shù)后手術(shù)結(jié)果無顯著性差異（P=0.211）。見表4。

表1 患者術(shù)前基線特征

表2 手術(shù)效果評價

對影響手術(shù)結(jié)果的因素也進行了分析。結(jié)果優(yōu)良者與差者在術(shù)中提上瞼肌腱膜表現(xiàn)及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表3 最大提上瞼肌切除術(shù)的手術(shù)效果

表4 不同提肌功能的手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

重度上瞼下垂的手術(shù)治療方法仍有爭議。對于先天性上瞼下垂的術(shù)式選擇，著重考慮上瞼下垂的嚴重程度、LF、側(cè)位性（單或者雙側(cè)）、相關(guān)疾?。ɡ?，小瞼裂）和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗。既往大部分學(xué)者認為輕度上瞼下垂采用上瞼提肌縮短術(shù)，中重度上瞼下垂則采用額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。以往使用額肌懸吊術(shù)治療重度單側(cè)上瞼下垂的研究中，滿意率為77.0%～95.0%不等，這要取決于手術(shù)技術(shù)和材料[3,4]。

在先前的研究中，23.4%的單側(cè)上瞼下垂患者和18.8%的雙側(cè)上瞼下垂患者被診斷為弱視[5]。同樣，我們的研究顯示23名患者（18.9%）術(shù)前有弱視。單側(cè)額肌懸吊術(shù)可能因同側(cè)非優(yōu)勢眼弱視及前額抬高乏力而效果不佳。Bernardini等[3]報道，弱視患者在單側(cè)手術(shù)中，由于眉毛抬高不良，特別容易出現(xiàn)矯正不足。術(shù)前出現(xiàn)自發(fā)性前額抬高是額肌懸吊術(shù)取得良好手術(shù)效果的必要條件，由于弱視患者前額抬高乏力，建議采用最大提肌切除術(shù)而非額肌懸吊術(shù)?，F(xiàn)在一些學(xué)者提出，由于額肌筋膜瓣懸吊術(shù)改變了上瞼上提運動的生理結(jié)構(gòu)及運動方向，術(shù)后易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，且遠期效果較差，他們主張用上瞼提肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂。根據(jù)美容學(xué)的觀點，上瞼提肌縮短術(shù)治療上瞼下垂，符合生理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后重瞼弧度自然，得到不少手術(shù)醫(yī)生的認可[5]。但對于下頜瞬目綜合征的治療，額肌筋膜瓣懸吊術(shù)獲得良好效果[6]

提上瞼肌切除術(shù)通常是對LF良好的患者進行的，一般在4mm以上。作為嚴重單側(cè)上瞼下垂的另一種手術(shù)方式，Epstein等[7]首次引入了超最大量的提上瞼肌切除術(shù)。與雙側(cè)額肌懸吊術(shù)相比，提上瞼肌切除術(shù)具有更好的美容效果，如動態(tài)眨眼、保持自然眼瞼輪廓、不依賴抬高眉毛睜眼等。G?ncü T等[8]在近期研究中也表明提上瞼肌切除術(shù)是一種有效的治療先天性上瞼下垂的方法，包括重度上瞼下垂合并LF低下的患者。他們還提出提上瞼肌切除術(shù)可以使術(shù)后LF大幅度提高，這可能對手術(shù)成功有一個加性效應(yīng)，特別是對那些LF低下的患者。此外，另有研究也證實在提上瞼肌切除術(shù)后LF的顯著改善，56例（89.2%）對術(shù)后表現(xiàn)滿意[9]。

對于Whitnall韌帶懸吊術(shù)，上眼瞼只是用Whitnall韌帶固定[10]，這與本研究的技術(shù)有很大的不同。為了獲得更高的眼瞼水平，Anderson等[10]人在一些病例中增加了上瞼板切除術(shù)。然而，在上瞼下垂的患者中，已經(jīng)觀察到Whitnall韌帶斷裂或萎縮[11]。對于重度上瞼下垂患者，可能不能提供有力的支撐。在本研究中，錨定縫線盡可能地放置在Whitnall韌帶水平或以上，術(shù)中自瞼板調(diào)整眼瞼水平。

2002年Holmstr?m等[12]報道了利用聯(lián)合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS) 懸吊術(shù)治療不同程度的先天性上瞼下垂，近10年來國內(nèi)學(xué)者也先后報道CSF懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂，取得了較其他術(shù)式更好的療效[13,14]。但是手術(shù)的不足之處在于其分離的位置較深，術(shù)者需要熟悉和掌握良好的解剖結(jié)構(gòu)和層次，同時具備熟練地外科操作技巧，否則很容易造成結(jié)膜等正常結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致結(jié)膜脫垂甚至瞼板脫垂等嚴重并發(fā)癥[15]。此外，由于CFS是上直肌和提上瞼肌的聯(lián)合筋膜鞘，所以在術(shù)中若提上瞼肌和上直肌分離不當(dāng)，很容易造成上直肌損傷或者縫合固定到上直肌，患者出現(xiàn)垂直性復(fù)視[16]。

表5 優(yōu)良組與差組術(shù)中提上瞼肌腱膜表現(xiàn)及術(shù)后并發(fā)癥比較

經(jīng)典的最大提肌切除術(shù)或Whitnall韌帶懸吊術(shù)是通過切斷提肌腱膜的內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角來實現(xiàn)的，這可能導(dǎo)致淚腺支持結(jié)構(gòu)的破壞并干擾淚液生成[7,9-10,17-19]。本研究中，沒有切斷內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角，以提供眼瞼的垂直支撐并保持眼瞼輪廓。這一獨特的手術(shù)方法比切斷兩個角能更好的提高眼瞼高度，并限制對淚液生成系統(tǒng)或上斜肌反射肌腱的損傷。因此，可以保留上眼瞼及其鄰近結(jié)構(gòu)的正常解剖和功能。

在本研究中，根據(jù)提LF將患者分為兩組（0～2mm組和2.5～4mm組），以評定術(shù)前LF是否影響手術(shù)結(jié)果。有趣的是，兩組的手術(shù)結(jié)果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明LF與先天性上瞼下垂的手術(shù)結(jié)果無關(guān)。G?ncü T等[8]最近證實，術(shù)前LF在手術(shù)成功與失敗之間沒有顯著差異。同樣，Press和Hübner[19]報道了44例中36例（81.8%）在LF小于2mm的中重度先天性上瞼下垂患者行上瞼提肌切除術(shù)并成功達到理想的上瞼水平。提上瞼肌裂孔和嚴重脂肪浸潤與本研究中的手術(shù)效果不佳無關(guān)。術(shù)前MRD1與手術(shù)結(jié)果無顯著相關(guān)性。由此推論，即使在很少或沒有LF的患者中，最大提上瞼肌切除術(shù)也是有效的。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，由于眼瞼后層明顯縮短，前層不均衡，導(dǎo)致瞼內(nèi)翻是手術(shù)效果不理想的主要原因。在本研究中，術(shù)后患者出現(xiàn)8.2%瞼內(nèi)翻和3.3%的睫毛下垂，這主要會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)睫毛接觸角膜，并發(fā)角膜病變。為了防止最大提肌切除術(shù)后的瞼內(nèi)翻，將切口下唇皮膚下的眼輪匝肌與對應(yīng)的瞼板間斷固定縫合3～4針。所有的患者都有瞼裂閉合不全（兔眼）和向下注視時的眼瞼遲滯，手術(shù)前向所有患者做了充分解釋，這對患者和其父母來說都是可以接受的。隨著時間的推移，瞼板前輪匝肌力量逐漸恢復(fù)，皮膚切口和提上瞼肌結(jié)構(gòu)慢慢松解，兔眼或向下注視時眼瞼遲滯程度逐漸減輕[17]。雖然本研究對結(jié)果優(yōu)和良者與差者在術(shù)中提上瞼肌腱膜表現(xiàn)及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存在兩組人數(shù)比例相差懸殊，可能會影響統(tǒng)計學(xué)結(jié)果的可信度。

本研究具有幾方面的局限性。首先，受到回顧性和非隨機設(shè)計的限制。另一方面的限制是患者群體的異質(zhì)性，單側(cè)與雙側(cè)比較，年齡范圍廣和隨訪期不一致。未來前瞻性研究將有助于驗證最大提肌切除術(shù)的手術(shù)效果。第三方面是缺乏提上瞼肌復(fù)合體具體切除的量。由于不能準確測量自瞼板上緣至切除的提上肌腱膜的距離，且具有收縮性，故缺乏切除數(shù)據(jù)。提上瞼肌切除術(shù)的量化，對提上瞼肌功能差的先天性上瞼下垂的手術(shù)成功與否可能并不重要。

總之，由于不切斷內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角的最大提上瞼切除術(shù)對嚴重先天性上瞼下垂患者提供了一種有效和合適的治療方法，能獲得更好的矯正和美容效果。