劉一鴻 孫強(qiáng)

摘 要 目的：探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)（ureteroscopic pneumatic lithotripsy， URSL）對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療效果及對(duì)血清炎癥因子水平的影響。方法：回顧性分析114例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)患者手術(shù)方式分為URSL組（n=54）和經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組（n=60）。觀察兩組手術(shù)一般情況，比較手術(shù)前后血清炎癥因子水平、排尿功能和生活質(zhì)量的差異。結(jié)果：URSL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及結(jié)石殘留率均低于經(jīng)皮腎穿刺取石組（P<0.05）；URSL組術(shù)后1周CRP、TNF-a、NF-κB及IL-1水平均低于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組（P<0.05）；URSL組術(shù)后排尿功能和生活質(zhì)量均優(yōu)于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論：URSL對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石有較好的治療效果，可降低患者術(shù)后血清炎癥因子水平水平，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) 輸尿管上段結(jié)石 炎癥因子 生活質(zhì)量

中圖分類(lèi)號(hào)：R691.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）11-0050-03

Ureteroscopic pneumatic lithotripsy for upper ureteral calculi in 54 cases

LIU Yihong， SUN Qiang

（Department of Urology Surgery， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of ureteroscopic pneumatic lithotripsy （URSL） on incarcerated upper ureteral calculi and serum inflammatory factors. Methods： One hundred and fourteen patients with incarcerated upper ureteric calculi were retrospectively analyzed and divided into a URSL group （n=54） and a percutaneous nephrolithotomy group （n=60） according to their surgical methods. The general condition， the difference of serum inflammatory factors， the urination function and the quality of life before and after the operation were observed and compared between the two groups. Results： The operation time， the intraoperative blood loss， the hospitalize time and the stone residual rate and the levels of CRP， TNF-a， NF-κB and IL-1 were lower and the postoperative urinary function and the quality of life were better in the URSL group than the percutaneous nephrolithotomy group （P<0.05）. Conclusion： URSL has a good therapeutic effect on incarcerated upper ureteral calculi and can reduce the level of serum inflammatory factors and improve the quality of life.

KEy WORDS ureteroscopic pneumatic lithotripsy； upper ureteral calculi； inflammatory factors； quality of life

飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣改變導(dǎo)致近年泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年攀升，輸尿管為其中最常見(jiàn)發(fā)病部位。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是指位于第4腰椎平面以上，直徑>1.0 cm的結(jié)石，應(yīng)用體外震波碎石治療收效甚微[1]。結(jié)石治療方案隨著近年來(lái)腎鏡、輸尿管鏡等腔鏡的臨床應(yīng)用而出現(xiàn)了多種選擇[2]。本研究以104例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（ureteroscopic pneumatic lithotripsy， URSL）與經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的臨床療效，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年2月—2019年3月收治的114例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者。根據(jù)患者及其家屬意愿及具體病情情況，按照手術(shù)方式的不同分為URSL組（n=54）和經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院超聲靜脈腎盂造影檢查確診為輸尿管上段結(jié)石者；②單側(cè)嵌頓性輸尿管結(jié)石；③順利完成手術(shù)，臨床資料齊全；④無(wú)合并腎結(jié)石；⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害和凝血功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基本資料不完整；②輸尿管畸形者；③合并腎結(jié)石；④惡性疾病者；⑤手術(shù)禁忌證者；⑥嚴(yán)重腎功能不全等。經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組：男36例，女24例，年齡27～62歲，平均年齡（43.17±4.15）歲；嵌頓時(shí)間（75.53±12.24）d；結(jié)石直徑（1.17±0.14）cm；腎積水中度49例，重度11例；合并高血壓15例，糖尿病9例，貧血9例，腎功能不全3例。URSL組：男33例，女21例，年齡25～62歲，平均年齡（43.28±4.06）歲；嵌頓時(shí)間（75.30±12.17）d；結(jié)石直徑（1.07±0.13）cm；腎積水中度46例，重度8例；合并高血壓17例，糖尿病7例，貧血8例，腎功能不全2例。兩組研究對(duì)象年齡、性別等基本資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均對(duì)治療方案知情同意。

1.2 方法

URSL組：采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石，硬膜外麻醉滿(mǎn)意后取截石位，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)自尿道將輸尿管鏡送至患側(cè)輸尿管，找到結(jié)石部位觀察結(jié)石形態(tài)，采取瑞士EMS氣壓彈道碎石，將結(jié)石取出或者隨水流沖出，合并輸尿管息肉包裹結(jié)石采用鉗夾切除取出，術(shù)后常規(guī)留置雙J管引流。

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組：采用硬膜外麻醉，患者俯臥位，腹部墊枕讓患者腰背處在一個(gè)平面，C型臂輔助定位在第11肋間至12肋下和腋后線與肩胛下角線形成區(qū)域穿刺，穿刺成功后沿著導(dǎo)絲擴(kuò)皮腎通道，將輸尿管硬鏡經(jīng)皮腎通道送到腎盞，進(jìn)入輸尿管找到結(jié)石采取氣壓彈道擊碎結(jié)石取出，將雙J管置入輸尿管，同時(shí)留置腎造瘺管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者均隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者手術(shù)一般情況，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周血清炎癥因子水平；觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月排尿功能；對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量的差異。采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)定量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表明生活質(zhì)量越好。結(jié)石殘留：殘留結(jié)石直徑>4 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0軟件。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況的比較

URSL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及結(jié)石殘留均低于經(jīng)皮腎穿刺取石組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 手術(shù)前后血清炎癥因子水平的比較

兩組術(shù)前C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein， CRP）、腫瘤壞死因子a（tumor necrosis factor-a，TNF-a）、核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear transcription factor-κB， NF-κB）及白細(xì)胞介素-1（interleukin-1， IL-1）水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1周CRP、TNF-a、NF-κB及IL-1水平均顯著下降（P<0.05），且URSL組上述指標(biāo)均低于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組（P<0.05，表2）。

2.3 排尿功能的比較

兩組患者均成功隨訪，隨訪率100%（114/114）。兩組術(shù)前IPSS及Qmax評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后IPSS評(píng)分逐漸降低，Qmax評(píng)分逐漸升高（P<0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，URSL組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月IPSS評(píng)分顯著低于經(jīng)皮腎穿刺取石組，且Qmax評(píng)分顯著高于經(jīng)皮腎穿刺取石組（P<0.05，表3）。

2.4 手術(shù)前后生活質(zhì)量的比較

兩組術(shù)前軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒角色及精神健康評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月上述指標(biāo)評(píng)分均升高（P<0.05），且URSL組高于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組（P<0.05，表4）。

3 討論

輸尿管結(jié)石的發(fā)病人群為中壯年男性，部位以上端結(jié)石為主?，F(xiàn)有研究表明，原發(fā)性輸尿管結(jié)石較少見(jiàn)，多來(lái)源與腎臟，因在排泄過(guò)程中在生理狹窄處停留和嵌頓引發(fā)[3]。保守治療和手術(shù)治療兩種方式是治療輸尿管結(jié)石的方法，手術(shù)治療常用于體積大、無(wú)法排出和內(nèi)科治療效果不顯著的患者[4]。

腹腔手術(shù)具有手術(shù)微創(chuàng)和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)發(fā)展迅速。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石雖然具備微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但仍會(huì)在術(shù)中出現(xiàn)出血設(shè)腎皮質(zhì)撕裂等不良預(yù)后[5-6]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石相對(duì)于微創(chuàng)則具有較好預(yù)后，因輸尿管鏡是通過(guò)人體自然置入，輸尿管鏡直視即可對(duì)結(jié)石進(jìn)行擊碎、取出，具有出血少和可同時(shí)對(duì)雙側(cè)輸尿管結(jié)石進(jìn)行處理等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究顯示，URSL組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量、住院時(shí)間及結(jié)石殘留率均低于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組。說(shuō)明采取URSL術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石相對(duì)于經(jīng)皮腎穿刺取石組具有縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)后血尿時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，治療后，URSL組患者的CRP、TNF-a、NF-κB和IL-1水平低于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組，說(shuō)明采取URSL術(shù)式治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石能夠有效改善患者體內(nèi)炎癥因子水平。

手術(shù)過(guò)程中經(jīng)我院臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)了以下幾點(diǎn)問(wèn)題。①關(guān)于進(jìn)鏡方法，置入輸尿管鏡鞘需在安全導(dǎo)絲指引下操作，后經(jīng)鏡鞘逆行至輸尿管和腎盂，在一定程度上可避免進(jìn)鏡過(guò)程中引起鏡體損壞和輸尿管損傷[8]；②輸尿管鏡鞘可在術(shù)中留置，一方面可以保護(hù)鏡體以防止因反復(fù)進(jìn)出損壞輸尿管鏡體，另一方面有助于快速排出結(jié)石碎片[9]；③因輸尿管軟鏡柔軟的特點(diǎn)，實(shí)際操作過(guò)程中易迷失方向，而且腎盞中尋找結(jié)石較為困難，因此應(yīng)盡量在輸尿管鏡進(jìn)入腎盞后伸直觀察和結(jié)合X線來(lái)操作手柄。URSL組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的IPSS得分低于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組，Qmax高于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組，表明URSL術(shù)對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的患者在術(shù)后可顯著改善患者排尿功能。URSL組患者生活質(zhì)量量表評(píng)價(jià)在術(shù)后3個(gè)月顯著高于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)組，表明URSL術(shù)式在一定程度上可提高輸尿管上段結(jié)石患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)比兩種手術(shù)方案應(yīng)用在輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)劣，輸尿管鏡取石手術(shù)能夠更好地降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，提升患者生活質(zhì)量，具有良好的發(fā)展前景，但是本研究屬于回顧性分析，同時(shí)納入研究病例有限，因此增加樣本量、設(shè)置對(duì)照組、采用多中心和隨機(jī)抽樣的方法才可得到更為準(zhǔn)確和遠(yuǎn)期治療效果。

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