顧德謙 楊夢 李彬 張文俊 陳海濤

1 病例資料

病人男性，85 歲，因“反復(fù)雙下肢水腫12 年余”于2018-12-20 入院。病人于2007 年無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴泡沫尿，無腰酸腰痛，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。血生化結(jié)果發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體不詳），服用復(fù)方α-酮酸片、腎衰寧等藥物保守治療。定期復(fù)查，血肌酐波動在110～156μmol/L。2018-12-13 復(fù)查血肌酐為172μmol/L，尿蛋白定量為0.23 g/24 h，近1周雙下肢水腫較前加重，體質(zhì)量增加1 kg左右。

既往DM 病史46年，目前皮下注射諾和靈50R 16 IU/早餐前、6 IU/晚餐前，口服阿卡波糖50 mg 早餐前、50 mg 中餐前、100 mg 晚餐前，晨起FPG 波動在7.3～12.4 mmol/L。有心房顫動病史14 年，口服利伐沙班抗凝10 mg，1 次/d。高血壓病史6 年，最高血壓180/100 mmHg，口服樂卡地平5 mg，1 次/d，晨起血壓波動在130～150/70～90 mmHg。

入院查體：心律絕對不齊，第一心音強弱不等。腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音4次/min。雙下肢中度水腫，呈凹陷性。輔助檢查（2018-12-21）：心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)59%，雙房增大，其余未見明顯異常。腎動靜脈超聲示管腔未見明顯狹窄。2018-12-25 再次檢查：Hb 為97 g/L，血糖為7.3 mmol/L，HbA1c 為7.9%，肌酐為234μmol/L，尿蛋白為0.21 g/24 h，腎小球濾過率（eGFR）為24.55 mL/（min·1.73m2），尿素為17.9 mmol/L。凝血功能、肝功能、血脂未見明顯異常。

初步診斷：（1）慢性腎臟?。–KD）4 期，糖尿病腎??；（2）T2DM；（3）高血壓病3 級（很高危組）；（4）心房顫動，心功能Ⅱ級。

入院后予改善微循環(huán)、利尿、堿化尿液，并進(jìn)一步完善降壓、降糖及保護(hù)腎功能等治療。住院期間，2019-01-03 將鹽酸樂卡地平5 mg 1 次/d 調(diào)整為氯沙坦鉀片50 mg 1 次/d，調(diào)整后7 d 血壓波動于100～110/60～64 mmHg，且尿量持續(xù)性減少（圖1），2019-01-11 復(fù)查腎功能，肌酐升至324μmol/L，eGFR為16.86 mL/（min·1.73m2）（圖2）。停用氯沙坦鉀，動態(tài)觀察血壓，予多巴胺1.5μg/（kg·min）微泵改善腎血流量、前列地爾改善微循環(huán)，2019-01-15 復(fù)查血肌酐為174μmol/L，eGFR 為34.55 mL/（min·1.73m2），病人血壓恢復(fù)至130/80 mmHg，24 h尿量1200 mL。

圖1 血壓與尿量變化

2 討論

圖2 肌酐與eGFR變化

蛋白尿、高血壓、高血糖、貧血及鈣磷代謝紊亂等是老年CKD 進(jìn)展的危險因素［1］，為有效延緩CKD進(jìn)展，應(yīng)積極控制高血壓及蛋白尿。老年高血壓合并腎功能不全者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80 mmHg，高齡病人＜140/90 mmHg，若無禁忌證，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物［2］。本案例病人既往通過鹽酸樂卡地平控制血壓，考慮該藥完全通過細(xì)胞色素P450（CYP）3A4 酶代謝，轉(zhuǎn)化為無活性的代謝產(chǎn)物后，約50%從尿液中排泄。為減少藥物的腎臟代謝，改用氯沙坦鉀片。進(jìn)行針對性的藥物調(diào)整后，病人血壓、尿量持續(xù)下降且肌酐出現(xiàn)反彈。根據(jù)病史及治療效果考慮病人CKD 進(jìn)展可能與氯沙坦鉀片有關(guān)。既往研究表明，血管緊張素Ⅱ使系膜細(xì)胞收縮引起eGFR 降低，氯沙坦鉀通過阻斷內(nèi)源性及外源性血管緊張素Ⅱ起到降壓效果，并改善腎小球濾過率，降低DM 或腎病病人的蛋白尿及微量蛋白尿［3-4］，其臨床安全性較高，對腎功能的不良影響罕見［5］。一項大樣本薈萃分析統(tǒng)計了66 篇關(guān)于氯沙坦治療中國老年高血壓及相關(guān)疾病的臨床研究，3086 例受試者中無1 例報道發(fā)生腎功能減退［6］。查閱國內(nèi)使用氯沙坦鉀加重腎功能損傷的報道，其中1 例為肝硬化失代償期合并腹水，口服氯沙坦鉀片0.1g，1 次/d，第2 天出現(xiàn)無尿，停用該藥并積極補充血容量，2 天后尿量恢復(fù)正常［7］。1 例為女性高血壓病人，服用氯沙坦鉀2 周后出現(xiàn)尿量減少，血肌酐升高，伴有眼瞼、下肢水腫，停藥并進(jìn)行血液透析治療6 個月后癥狀緩解［8］。本病例CKD 3 期，同時合并高血壓及T2DM，為減少藥物的腎臟代謝及尿蛋白，將樂卡地平調(diào)整為氯沙坦鉀，劑量符合高齡病人起始用藥原則。但該病人首次應(yīng)用ARB 類藥物，對氯沙坦鉀降壓作用敏感，用藥后出現(xiàn)血壓明顯下降，繼而尿量進(jìn)行性減少（圖1）。考慮由于腎臟灌注不足，導(dǎo)致eGFR 持續(xù)下降，腎功能進(jìn)一步損傷。后停用氯沙坦鉀片，并針對性給予改善微循環(huán)及腎臟灌注治療，4 日后病人血壓、尿量改善，eGFR 較前好轉(zhuǎn)（圖2）。

本文就此病例進(jìn)行分析，旨在引起臨床醫(yī)生對高齡病人使用氯沙坦鉀治療的重視。CKD 合并高血壓病人，尤其是老年人首次使用氯沙坦鉀，因個體差異對ARB類藥物降壓的敏感性不同，故在治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血壓及尿量，及時調(diào)整劑量，防止因降壓不當(dāng)引起腎臟灌注不足。