李鑫 高雅 霍玉萌 李彥蓉 李虹

PD 是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。運(yùn)動(dòng)癥狀以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩為主，非運(yùn)動(dòng)癥狀包括睡眠障礙、嗅覺障礙、焦慮抑郁情緒障礙。其中，非運(yùn)動(dòng)癥狀常出現(xiàn)較早，睡眠障礙往往可作為PD 的首發(fā)癥狀出現(xiàn)［1］。研究表明，存在睡眠障礙癥狀的PD 病人高達(dá)60%～98%［2］，睡眠質(zhì)量降低會(huì)極大地影響病人的情緒狀態(tài)。以往的研究表明，力量訓(xùn)練能夠改善病人睡眠、情緒狀態(tài)，且不良反應(yīng)?。?］。本研究采用力量訓(xùn)練中的抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)中老年P(guān)D 合并睡眠障礙的病人進(jìn)行干預(yù)，以了解抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)PD 睡眠障礙病人睡眠質(zhì)量和焦慮抑郁情緒的改善效果，為臨床推廣提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月至2018 年8 月入住北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及老年科病房的90 例PD 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60 歲，神志清醒；（2）符合1992年英國PD腦庫制定的原發(fā)性PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)生診斷為PD；（3）Hoehn-Yahr 分級(jí)（H-Y分級(jí)）為1～3 級(jí)的病人；（4）符合國際睡眠障礙分類（ICSD-3）慢性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)不清，伴有嚴(yán)重精神、行為異?；驀?yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合治療者；（2）反復(fù)卒中史，外傷史等導(dǎo)致肢體偏癱的病人；（3）各種原因服用鎮(zhèn)靜藥物治療的病人；（4）拒絕參與本次研究者。將老年科45 例病人作為觀察組，神經(jīng)內(nèi)科45 例病人作為對(duì)照組。觀察組男34 例，女11例，年齡61～85 歲，平均（71.77±6.65）歲，病程3～12年。對(duì)照組男36 例，女9 例，年齡62～83 歲，平均（70.47±7.13）歲，病程2～14 年；2 組病人的年齡、性別、病程、病情分級(jí)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，即在病人住院治療期間，護(hù)士操作時(shí)做到“四輕”，為病人創(chuàng)造舒適安靜的休息環(huán)境，光線適宜；鼓勵(lì)病人睡前喝牛奶，聽輕音樂；鼓勵(lì)病人適度運(yùn)動(dòng)，病人可根據(jù)自身習(xí)慣散步、慢走、原地運(yùn)動(dòng)等；遵醫(yī)囑給予促進(jìn)睡眠的藥物，并觀察服藥后的效果；根據(jù)病人病情發(fā)放健康教育手冊(cè)并給予一對(duì)一講解。病人出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食、睡眠、用藥宣教，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并指導(dǎo)病人定期復(fù)查。病人回家后通過電話、微信群進(jìn)行隨訪。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，以培訓(xùn)后考核方式，擇優(yōu)選拔主管護(hù)師2 名、護(hù)師2 名、康復(fù)醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名組建抗阻力訓(xùn)練干預(yù)小組。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估病人病情，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士給病人播放標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作視頻，講解相關(guān)動(dòng)作要領(lǐng)。病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，家屬全程參與，康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士在病人身旁給予指導(dǎo)及糾正動(dòng)作，保證病人安全?？棺枇\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用彈力帶抗阻力運(yùn)動(dòng)的方式，包括上肢運(yùn)動(dòng)3 項(xiàng)和下肢運(yùn)動(dòng)2 項(xiàng)。其中，上肢動(dòng)作包括：（1）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：病人坐姿或站姿，肩外展外旋姿勢(shì)，雙腳與肩同寬，雙手緊握彈力帶，貼近身體，呼氣時(shí)肩外旋打開前、上臂，做擴(kuò)胸動(dòng)作，吸氣時(shí)緩慢回到開始姿勢(shì)；（2）劃船運(yùn)動(dòng)：病人坐直，雙腿彎曲，雙手緊握彈力帶，呼氣時(shí)雙手往后將彈力帶拉到身體兩側(cè)的位置，吸氣時(shí)緩慢放回；（3）反向飛鳥運(yùn)動(dòng)：病人站立，腳、肩同寬，微曲雙膝，雙手緊握彈力帶，掌心相對(duì)，放在前胸位置，呼氣時(shí)用雙手向后拉開，使肘和肩在同一水平，吸氣時(shí)放回。下肢運(yùn)動(dòng)包括：（1）單腿踩踏：病人坐姿，彈力帶懸空踏在左腳下，手攥彈力帶兩端，左腳向下踏在地面上，右腳同理；（2）下肢外展：病人坐姿，彈力帶呈環(huán)形，一端踩于腳下，一端套至大腿外側(cè)，呼氣時(shí)雙腿外展，吸氣時(shí)收回。病人干預(yù)時(shí)間為30 d，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為每周3次，隔天進(jìn)行，每次20～30 min。護(hù)士通過Borg 主觀疲勞程度量表詢問病人疲勞的主觀感受，以Borg主觀疲勞程度量表評(píng)分11～13 分為病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度合理，≥14 分即停止運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 2 組病人干預(yù)前1 d、干預(yù)30 d 時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評(píng)價(jià)病人的睡眠質(zhì)量。量表由19 個(gè)題目構(gòu)成，可劃分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用和日間功能障礙7 個(gè)部分，累計(jì)各部分得分為PSQI 總分。PSQI 總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）對(duì)2 組病人進(jìn)行焦慮、抑郁狀況評(píng)價(jià)。HAMA ≥14分為焦慮；HAMD ≥20分為抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組病人干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的比較 干預(yù)前，2組病人PSQI 各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 總得分及入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙3 個(gè)維度低于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組干預(yù)后入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙3 個(gè)維度的得分及PSQI 總得分均較干預(yù)前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組病人干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（±s，分，n=45）

表1 2組病人干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（±s，分，n=45）

注：與干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

干預(yù)組1.44±0.84 1.24±0.80 2.07±0.89 1.33±0.88*△1.04±0.82 0.84±0.67 2.02±1.27 1.56±1.29 1.40±0.65 1.11±0.44*△1.53±1.33 1.20±1.18 2.07±0.89 1.62±0.78*△11.58±4.01 8.91±3.78*△項(xiàng)目主觀睡眠質(zhì)量入睡時(shí)間睡眠時(shí)間習(xí)慣睡眠效應(yīng)累加問題催眠藥物日間功能總分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組1.51±0.73 1.40±0.86 2.11±0.91 2.00±0.95 1.13±0.87 1.00±0.85 2.11±1.05 1.89±1.21 1.45±0.59 1.51±0.63 2.00±1.13 1.58±1.03 2.04±0.82 2.00±0.74 12.36±2.60 11.38±3.49

2.2 2組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒的比較 干預(yù)前，2組病人焦慮、抑郁情緒狀態(tài)方面的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的焦慮、抑郁評(píng)分與干預(yù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組病人干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分的比較（±s，分，n=45）

表2 2組病人干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分的比較（±s，分，n=45）

注：與干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別觀察組對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后HAMD 7.98±6.99*△14.90±8.87 HAMA 15.51±11.74 18.73±8.65 HAMD 13.33±9.28 14.78±8.48 HAMA 7.84±11.77*△18.13±8.58

3 討論

睡眠障礙與焦慮、抑郁情緒障礙都屬于PD 的非運(yùn)動(dòng)癥狀，有60%～98%的PD 病人存在睡眠障礙［2］，約35%的PD 病人伴發(fā)抑郁［4］，3.6%～40%伴發(fā)焦慮［5］。PD焦慮的病因尚未確定，但可能是繼發(fā)于運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀的反應(yīng)。研究表明，焦慮癥狀與病人的生活質(zhì)量下降相關(guān)［6］。李廣鶴等［7］研究指出，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可以提高老年病人主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率，縮短入睡時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，采用抗阻力運(yùn)動(dòng)的PD 睡眠障礙病人，PSQI 總得分均低于對(duì)照組和干預(yù)前評(píng)分，入睡時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙3 個(gè)部分的得分與對(duì)照組相比均降低，表明抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)改善PD 睡眠障礙病人的睡眠質(zhì)量、縮短入睡時(shí)間及改善日間功能障礙均有效果，可為臨床相關(guān)護(hù)理提供參考依據(jù)。

研究表明，抗阻力運(yùn)動(dòng)能夠減輕慢性疾病病人的焦慮癥狀，有益于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，并且對(duì)于控制PD 病人的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀起到重要作用［6］。國外學(xué)者將舞蹈鍛煉作為運(yùn)動(dòng)方法對(duì)PD 人進(jìn)行干預(yù)研究，結(jié)果顯示，舞蹈鍛煉可有效改善PD 病人的協(xié)調(diào)性、精神狀態(tài)及焦慮、抑郁情緒狀況，增強(qiáng)病人的社會(huì)適應(yīng)能力與自信心，提高生活質(zhì)量［8］。本研究將抗阻力運(yùn)動(dòng)作為運(yùn)動(dòng)鍛煉形式應(yīng)用于PD 睡眠障礙病人，得出了相似的結(jié)果。采取抗組運(yùn)動(dòng)的觀察組與采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組相比較，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，干預(yù)后觀察組的焦慮、抑郁評(píng)分與干預(yù)前比較，得分也降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明抗阻力運(yùn)動(dòng)可以改善PD 睡眠障礙病人的焦慮、抑郁情緒狀態(tài)。除此之外，相關(guān)研究指出，系統(tǒng)的漸進(jìn)性抗阻力鍛煉不僅可以提高PD 病人的肌肉控制能力，還可以改善其肌震顫癥狀［9］。 所以，舞蹈、抗阻力運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)鍛煉方式都可以作為PD 病人的一項(xiàng)常規(guī)身體練習(xí)活動(dòng)，與藥物治療及其他手段一起運(yùn)用到PD 病人的治療與康復(fù)中。但在運(yùn)動(dòng)鍛煉過程中，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，根據(jù)PD 病人對(duì)鍛煉項(xiàng)目的適應(yīng)情況隨時(shí)調(diào)整，并有專業(yè)教練員進(jìn)行指導(dǎo)，且需要醫(yī)護(hù)人員做好實(shí)時(shí)的監(jiān)護(hù)［10］。以往傳統(tǒng)的抗阻力運(yùn)動(dòng)是采用運(yùn)動(dòng)器具的方式對(duì)抗地心引力，增加身體的負(fù)重，負(fù)重越大，運(yùn)動(dòng)難度及運(yùn)動(dòng)者潛在受傷風(fēng)險(xiǎn)也越大。PD 病人由于肢體活動(dòng)障礙，不易完成傳統(tǒng)的抗阻力運(yùn)動(dòng)。本研究采用的彈力帶抗阻力運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)工具簡(jiǎn)單，負(fù)重的增加是靠運(yùn)動(dòng)者自身的力量和彈力帶間的相互作用產(chǎn)生的，動(dòng)作簡(jiǎn)便且易于操作，多數(shù)動(dòng)作病人采取坐位姿勢(shì)即可完成，從而保證了病人的完成度和安全性。運(yùn)動(dòng)者可以通過安全規(guī)范的彈力帶抗阻力運(yùn)動(dòng)改善肌張力，增加肌肉力量，改善病人的焦慮和抑郁情緒及睡眠質(zhì)量，改善病人的生活質(zhì)量。在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際需求，開展多途徑、個(gè)性化健康照護(hù)服務(wù)，滿足不同層次、不同特點(diǎn)老年人的護(hù)理需求，從而提高病人生存質(zhì)量。