李文杰 胡曉婧

老年抑郁癥是指年齡≥60歲這一特定人群的抑郁癥［1］。與青壯年病人不同，老年抑郁癥病人軀體不適多、精神運(yùn)動遲滯、食欲減退明顯，其認(rèn)知損害問題突出，發(fā)生率高（50%～75%）［2］。研究表明，老年抑郁癥認(rèn)知損害的轉(zhuǎn)歸獨(dú)立于抑郁情緒，對老年人的生活質(zhì)量影響重大［3］。目前一線治療抑郁癥的藥物中，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物對病人的認(rèn)知恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，但尚缺乏統(tǒng)一結(jié)論。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一項(xiàng)新型無創(chuàng)神經(jīng)電生理技術(shù)，對抑郁癥有較好的改善作用［4］。已有研究指出，rTMS可以改善輕度認(rèn)知功能障礙老年人的信息加工速度及工作記憶能力［5］。本研究擬采用rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療老年抑郁癥病人，觀察其對老年抑郁癥的療效及對認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017 年3 月至2018 年12 月間在我院老年科住院的病人68 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為rTMS 組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10 版（ICD-10）關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～80歲；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥17分；（4）右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MMSE 評分＜21 分；（2）伴有嚴(yán)重軀體疾病、智能障礙的病人；（3）酒精依賴及精神活性物質(zhì)濫用者；（4）治療前1 個月接受過rTMS 治療；（5）體內(nèi)有金屬植入物或曾行白內(nèi)障晶體替換術(shù)；（6）有癲癇發(fā)作病史。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有病人均已簽署知情同意書。

1.2 方法 2 組病人均給予帕羅西?。ㄈA海藥業(yè)）20～50 mg/d，嚴(yán)重失眠病人輔以勞拉西泮1～2 mg/d對癥治療，不同時服用其他抗抑郁藥、抗精神病藥等。1.2.1 rTMS組：行rTMS治療。使用儀器為武漢依瑞德公司生產(chǎn)的rTMS 治療儀，采用“8”字形線圈，線圈最大輸出功率為100 Hz，刺激部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉，刺激強(qiáng)度為80%MT，刺激頻率為10 Hz，每周5次，共治療4周。

1.2.2 對照組：行偽rTMS 治療。刺激參數(shù)與rTMS組相同，將線圈轉(zhuǎn)動90°，側(cè)面對準(zhǔn)治療部位，無治療效應(yīng)，治療周期同rTMS組。

1.3 療效評價

1.3.1 MMSE：于治療前及治療后第4 周末采用MMSE 19 項(xiàng)版本測試病人的認(rèn)知功能。該量表最高分為30分，分?jǐn)?shù)越高，表明病人的認(rèn)知功能越好。

1.3.2 HAMD：于治療前及治療后第1、2、4周末采用HAMD 17 項(xiàng)版本評定病人的抑郁狀態(tài)。該量表最高分為52 分，＞24 分為嚴(yán)重抑郁，24 ～18 分為中度抑郁，17 ～8分為輕度抑郁，＜7分為無抑郁癥狀。

1.3.3 安全性評價：研究過程中隨時記錄不良事件，監(jiān)測心電圖、肝腎功能變化。采用不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）評估病人不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 質(zhì)量控制 本研究參與人員全部接受培訓(xùn)，使參與人員之間的一致性達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；心理測試由2名心理測量師擔(dān)任，測試時由一人提問，兩人同時評分，病人得分取兩位測量師的平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 入組的68 例病人中，最終完成4 周治療者共65 例。其中，rTMS 組33 例，男18例，女15 例，平均年齡（65.74±5.31）歲，平均受教育年限為（7.23±1.65）年；對照組32 例，男17 例，女15例，平均年齡（63.61±4.73）歲，平均受教育年限為（6.97±1.78）年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2 組治療前后HAMD 評分比較 治療前，2 組HAMD 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后第1、2、4 周末，rTMS 組的HAMD 評分均顯著低于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前相比，對照組治療后第1 周末HAMD 評分無明顯變化（P＞0.05）；治療后第2、4 周末，其HAMD 評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后HAMD評分比較（±s，分）

表1 2組治療前后HAMD評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

對照組（n=32）30.30±8.95 28.21±7.48 24.75±5.56△17.02±5.29△時間治療前治療1周末治療2周末治療4周末rTMS組（n=33）29.80±9.15 25.16±7.61*△20.21±6.72*△14.47±5.46*△

2.3 2 組治療前后MMSE 評分比較 治療前，2 組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后第4 周末，rTMS 組的MMSE 評分顯著高于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分比較（±s，分）

表2 2組治療前后MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

對照組（n=32）24.95±3.16 25.31±2.72時間治療前治療4周末rTMS組（n=33）25.18±2.41 28.43±1.45*△

2.4 2 組不良反應(yīng)比較 治療期間，rTMS 組頭皮發(fā)麻1 例、輕微頭疼2 例，未經(jīng)處理自行緩解。rTMS 組其他不良反應(yīng)包括便秘、口干等，共5 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.2%。對照組不良反應(yīng)包括口干、嗜睡共3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.4%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.502，P ＞0.05）。

3 討論

目前，抑郁癥的治療仍以藥物為主，合并物理治療。rTMS 通過瞬變磁場透過顱骨作用于局部及深部相應(yīng)神經(jīng)元，調(diào)控大腦皮質(zhì)興奮性，調(diào)節(jié)遞質(zhì)水平，對抑郁癥效果較好，使用安全［4］。本研究結(jié)果顯示，治療后第1 周末rTMS 組的HAMD 評分顯著低于對照組及治療前，說明帕羅西汀聯(lián)合rTMS治療后1周內(nèi)即有顯著的抗抑郁作用；而且2 組治療期間不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療老年抑郁癥起效更快、抗抑郁效果更強(qiáng)，安全性較好，與李凝等［6］研究結(jié)果一致。rTMS 治療抑郁癥的機(jī)制與其高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)后，增加局部血流灌注，調(diào)節(jié)腦內(nèi)多巴胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞有關(guān)。

臨床發(fā)現(xiàn)，許多老年抑郁癥病人的抑郁癥狀緩解后，其社會功能恢復(fù)仍不良，可能與病人持續(xù)存在的認(rèn)知損害有關(guān)，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量［3］。因此，聯(lián)合使用促進(jìn)認(rèn)知恢復(fù)的治療措施是必要的。有報道稱，認(rèn)知行為治療可以促進(jìn)抑郁癥病人認(rèn)知恢復(fù)，但耗時長、經(jīng)濟(jì)效益差［7］。rTMS 可以改善抑郁癥病人的注意、執(zhí)行功能［4］，且rTMS 操作簡便、安全無創(chuàng)，方便臨床推廣使用。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，rTMS 組的MMSE 評分顯著高于對照組，說明rTMS可以顯著改善老年抑郁癥病人的總體認(rèn)知功能，比單用抗抑郁藥物效果好。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合帕羅西汀治療老年抑郁癥起效快，抗抑郁效果好，安全性較好。