周延 黃小明 馮秋鵬

老年多器官功能障礙綜合征（multiple organs dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是老年人在器官老化和（或）患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，因受到外界誘因刺激，在短時間內(nèi)依次或同時出現(xiàn)2 個或2個以上器官功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征［1］。該病病因較多、發(fā)病機制復(fù)雜且存在很高的病死率，常常發(fā)生在全身敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血或器官移植的病人中［2］。目前尚無有效方法可以減少MODSE 的發(fā)生。MODSE治療原則是積極治療原發(fā)性疾病、控制感染、靜脈液體復(fù)蘇、營養(yǎng)及免疫支持治療、血液凈化治療等［3］。近年來，生長激素聯(lián)合谷氨酰胺的方案被證實在不同營養(yǎng)不良相關(guān)疾病中均有不錯的治療效果［4-5］，但該方案在MODSE 治療中的應(yīng)用尚未見報道。本研究探討了生長激素聯(lián)合谷氨酰胺治療MODSE 的效果，及其對病人營養(yǎng)代謝水平及腸道屏障功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月至2018 年1 月在我院危急重癥科收治的MODSE 病人，均符合2003 版的MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。最終入選80例老年病人，其中男48 例，女32 例；年齡62～82 歲，平均（74.24±8.76）歲。將病人隨機分成2 組，一組為谷氨酰胺治療組（A 組），另一組為生長激素聯(lián)合谷氨酰胺治療組（B 組），每組40 例。所有病人至少有2 個器官出現(xiàn)衰竭，入院時APACHEⅡ評分為22～25 分。原發(fā)性基礎(chǔ)疾病：32例為重癥肺部感染，25 例為腦血管疾病，15 例為惡性腫瘤晚期，4 例為重度燒傷，4 例為外科重癥手術(shù)。所有病人均出現(xiàn)胃腸功能障礙，均采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，A組病人有2例，B組病人有1例因為無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而終止治療，最終A 組38 例病人，B 組39 例病人完成實際治療。A 組病人年齡63～82 歲，平均（75.68±7.49）歲；男25例，女13例；DM 30例；入院時APACHEⅡ評分（24.14±3.54）分；MODSE 評分（16.01±5.16）分。B 組病人年齡65～81 歲，平均（73.33±7.10）歲；男26 例，女13 例；DM 28 例；入院時APACHE Ⅱ評分（24.98±4.16）分；MODSE 評分（15.88±4.21）分。2 組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入院時APACHE Ⅱ、MODSE評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 2 組病人根據(jù)病情進行常規(guī)對癥治療，于入院后第2天開始標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，均采用北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。A組放置鼻胃管28 例，鼻腸管10 例；B 組放置鼻胃管25例，鼻腸管14例。用腸內(nèi)營養(yǎng)控制泵控制輸注速度和劑量，每組營養(yǎng)制劑均在每天上午9：00 開始輸注，滴速開始為25～30 mL/h，根據(jù)病人胃儲留量和臨床表現(xiàn)判斷對腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受，逐漸增加滴速至80～100 mL/h，以500 mL/d 遞增1000～1500 mL/d（約3～4 d 可達到）維持治療。鼻飼時取頭高位并常規(guī)使用胃腸動力藥鹽酸甲氧氯普胺（胃復(fù)安，西安第四制藥廠，批號0807 0422）10 mg 肌肉注射，2 次/d，以促進胃腸蠕動及排空。一旦發(fā)生反流、誤吸即暫停鼻飼，并行胃腸減壓，直至癥狀好轉(zhuǎn)、胃腸減壓量降到50 mL/h以下再行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。營養(yǎng)支持療程均為14 d。A組給予標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，另由靜脈補充谷氨酰胺，即N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液（華瑞公司），100 mL靜脈滴注1次/d，每100 mL 二肽含量為20 g；B 組在A 組治療基礎(chǔ)上，增加肌肉注射重組人生長激素（10 U 肌肉注射1 次/d，瑞士雪蘭諾公司）。所有病人的身高、體質(zhì)量采用HLZ-12 身高體重測量儀檢測。所有病人均給予積極抗感染、液體復(fù)蘇及各臟器功能支持治療，同時靜脈泵入胰島素控制血糖水平為6.1～8.3 mmol/L。療程均為14 d。

1.3 評價指標(biāo) 病人均于治療前及治療后第14天抽取外周靜脈血測定Hb、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、CRP 的水平；采用高效液相色譜法測定血清中的谷氨酸和谷氨酰胺的水平及尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值。同時記錄APACHEⅡ評分、MODSE評分、ICU 住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗，同組內(nèi)不同時間點比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料指標(biāo)采用例數(shù)（百分）描述，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較 2 組治療后APACHEⅡ評分及MODSE 評分均比治療前降低，B 組治療后的評分明顯低于A 組（P＜0.05）。A 組病人ICU 住院時間為（22.56±5.48）d，B 組病人為（19.8±4.77）d，2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組病人APACHEⅡ評分及MODSE評分比較（±s，分）

表1 2組病人APACHEⅡ評分及MODSE評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與B組比較，△P ＜0.05

MODSE 16.01±5.16 10.57±3.48*△15.88±4.21 8.21±2.97*組別A組（n=38）B組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ24.14±3.54 15.43±3.87*△24.98±4.16 12.38±4.01*

2.2 2 組營養(yǎng)代謝水平比較 2 組病人治療后Hb、TP、ALB、PAB均較治療前升高（P＜0.05），且B組改善程度較A 組明顯（P＜0.05）。2 組病人治療后CRP 的水平均較治療前下降，且治療后B 組的CRP 水平明顯低于A組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組病人營養(yǎng)代謝水平的比較（±s）

表2 2組病人營養(yǎng)代謝水平的比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，△P ＜0.05

CRP（mg/L）512.64±35.69 263.45±18.59*510.49±36.17 137.55±11.38*△組別A組（n=38）B組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后Hb（g/L）98.11±15.49 118.34±15.16*97.19±16.41 119.54±17.39*TP（g/L）53.31±9.14 60.47±9.29*53.97±11.62 69.92±8.34*△ALB（g/L）26.88±4.25 32.44±3.57*27.83±5.96 38.69±3.82*△PAB（mg/L）116.64±42.23 265.03±38.91*119.77±32.88 365.04±59.41*△

2.3 2組腸道屏障功能比較 2組病人治療后血清中谷氨酸和谷氨酰胺的水平均較治療前升高，且B 組改善程度較A 組明顯（P＜0.05）。2 組尿L/M 治療后均有所下降，但是組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組腸道屏障功能比較（±s）

表3 2組腸道屏障功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與A組比較，△P ＜0.05

L/M 1.56±0.02 0.17±0.04*1.45±0.03 0.14±0.01*組別A組（n=38）B組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后谷氨酸（mg/L）11.33±1.45 17.62±1.58*11.29±1.37 27.41±1.77*△谷氨酰胺（mg/L）124.98±12.31 165.79±18.24*126.77±14.55 178.58±21.04*△

3 討論

腸黏膜在生理功能正常的情況下，對腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素具有屏障作用。而MODSE 病人腸道屏障功能受到削弱，細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵襲體內(nèi)其他部位，進一步引發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)。在病人的感染癥狀控制之后，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以提高病人的免疫功能，糾正消化道功能障礙，保護腸道屏障。早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以降低細(xì)菌位移數(shù)量，增強機體清除細(xì)菌的能力。本研究結(jié)果顯示，2 組病人的腸道屏障功能和營養(yǎng)代謝水平在治療后均比治療前有明顯好轉(zhuǎn)，且術(shù)后APACHEⅡ評分及MODSE評分均比治療前降低。

谷氨酰胺作為中性非必需氨基酸，有促進合成蛋白、保護腸道黏膜與能量代謝等功能。MODSE病人谷氨酰胺的攝入和合成減少，因此，通過補充谷氨酰胺可以改善病人的免疫狀況和預(yù)后。有研究顯示，病人進入ICU時的血清谷氨酰胺水平可以作為預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)［7］。本研究對2 組MODSE 病人均補充了谷氨酰胺，有效地糾正了血清谷氨酸和谷氨酰胺的水平，改善了病人營養(yǎng)代謝水平，這與谷氨酰胺治療其他危重癥疾病的結(jié)果一致［8］。近年來研究提示，將生長激素與谷氨酰胺聯(lián)用，療效會更優(yōu)于單用谷氨酰胺［9］。生長激素作為促合成代謝激素，具有抑制全身過度炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用。本研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)用在改善APACHEⅡ、MODSE 評分以及TP、ALB、PA、谷氨酸和谷氨酰胺的水平上，效果均優(yōu)于單獨使用谷氨酰胺。

綜上所述，對于MODSE 病人，聯(lián)合使用生長激素及谷氨酰胺可以有效地改善病人器官功能障礙癥狀，改善病人腸道營養(yǎng)代謝水平及提高腸道屏障功能，改善病人的預(yù)后。