付海鴻(FU Hai-hong)，喻 晴(YU Qing)，蔣麗娟(JIANG Li-juan)，匡栩源(KUANG Xu-yuan)，黃瓊輝(HUANG Qiong-hui)

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 消毒供應(yīng)中心； 2. 高壓氧科，湖南 長沙 410008 (1. Central Sterile Supply Department; 2. Department of Hyperbaric Oxygen, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department, CSSD)主要負(fù)責(zé)全院醫(yī)療器具、手術(shù)器械和相關(guān)物品的清洗、消毒和滅菌，是污染物數(shù)量最多、種類最齊全的科室。CSSD工作人員在工作過程中需頻繁接觸各種污染物、醫(yī)療利器及化學(xué)消毒劑，容易造成生物、化學(xué)及物理性損傷[1-4]。因此，采取積極有效措施預(yù)防CSSD職業(yè)暴露、降低職業(yè)危害暴露風(fēng)險(xiǎn)非常必要。根因分析法(root cause analysis, RCA)是一種新型的質(zhì)量管理模式，可用于回溯性分析醫(yī)療不良事件，從而找出系統(tǒng)或流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)進(jìn)而加以改進(jìn)完善，從根本上解決問題[5-8]。本研究基于根因分析法對CSSD職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施，比較應(yīng)用RCA前后職業(yè)暴露發(fā)生情況，旨在為CSSD職業(yè)暴露的預(yù)防和管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取某院 CSSD的35名護(hù)士，47名工人作為研究對象。工人與護(hù)理人員的工作內(nèi)容一致，一年內(nèi)均需輪轉(zhuǎn)CSSD所有主要崗位，且在該院CSSD已工作超過24個(gè)月。收集其在2017年4月—2019年3月發(fā)生職業(yè)暴露事件的相關(guān)信息，如暴露者的基本信息，暴露事件發(fā)生的日期、時(shí)間及經(jīng)過等。

1.2 研究方法

1.2.1 影響因素分析 成立RCA質(zhì)量管理小組，RCA小組成員包括1名護(hù)士長、1名主管護(hù)師、3名護(hù)師、1名護(hù)士，由護(hù)士長擔(dān)任組長，所有小組成員均接受RCA相關(guān)知識培訓(xùn)。對該院2017年4月—2018年3月CSSD所有工作人員(護(hù)士、工人)的職業(yè)暴露情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)國衛(wèi)疾控發(fā)[2015]92號文件中《職業(yè)病危害因素分類目錄》關(guān)于職業(yè)病危害因素的分類，將CSSD所涉及的職業(yè)暴露分為化學(xué)性、物理性及生物性暴露。使用魚骨分析法從不同角度找出職業(yè)暴露存在原因及構(gòu)成要素，查找近端原因。進(jìn)一步追溯近端原因，分析與事件發(fā)生相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因。CSSD職業(yè)暴露影響因素魚骨圖見圖1。

圖1 CSSD職業(yè)暴露影響因素魚骨圖

1.2.2 制定改進(jìn)措施 根據(jù)根因制定針對性改進(jìn)措施并執(zhí)行，繼續(xù)統(tǒng)計(jì)改進(jìn)后(2018年4月—2019年3月)的職業(yè)暴露發(fā)生情況。(1)加強(qiáng)網(wǎng)籃維護(hù)保養(yǎng)：設(shè)立專門的質(zhì)量檢查人員，定期檢查、維護(hù)和更換各工作區(qū)域網(wǎng)籃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并淘汰破損、老舊、存在風(fēng)險(xiǎn)的網(wǎng)籃。(2)加強(qiáng)人員培訓(xùn)：人員培訓(xùn)由不定期改為定期培訓(xùn)，每月對工人和護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識和操作演練考核，特別注意落實(shí)工人的培訓(xùn)與考核。(3)完善操作流程制度及監(jiān)督措施：根據(jù)最新版消毒供應(yīng)專業(yè)國內(nèi)相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范結(jié)合CSSD的實(shí)際工作，制定和完善22項(xiàng)制度和24項(xiàng)操作規(guī)程。要求CSSD工作人員必須嚴(yán)格按照規(guī)程、流程工作，按要求防護(hù)，護(hù)士長、科室質(zhì)量監(jiān)查員、職業(yè)安全員隨時(shí)檢查，實(shí)施有效的監(jiān)督，以減少職業(yè)暴露事件的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率法進(jìn)行比較。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露根本原因分析 改進(jìn)前共有10名(28.57%)護(hù)士，19名(40.43%)工人發(fā)生職業(yè)暴露，職業(yè)暴露次數(shù)為護(hù)士26例次，工人44例次。最終確認(rèn)問題的根本原因?yàn)椋壕W(wǎng)籃老舊、每年參加培訓(xùn)次數(shù)少、操作流程不規(guī)范。

2.1.1 網(wǎng)籃老舊 使用中網(wǎng)籃122個(gè)，其中2017年以前購進(jìn)的網(wǎng)籃為老舊組(60個(gè))，2017年后購進(jìn)的網(wǎng)籃為新增組(62個(gè))。共計(jì)22名工作人員因網(wǎng)籃發(fā)生職業(yè)暴露，其中護(hù)士7名，工人15名。不同網(wǎng)籃新舊程度護(hù)士的職業(yè)暴露發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；工人的職業(yè)暴露發(fā)生率中老舊組高于新增組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 網(wǎng)籃新舊程度對職業(yè)暴露發(fā)生的影響

注：*表示采用Fisher確切概率法。

2.1.2 人員培訓(xùn) 不同培訓(xùn)次數(shù)護(hù)士的職業(yè)暴露發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，工人的職業(yè)暴露發(fā)生率中培訓(xùn)次數(shù)<5次的高于≥5次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 參加操作培訓(xùn)次數(shù)對職業(yè)暴露發(fā)生的影響

注：*表示采用Fisher確切概率法。

2.1.3 操作流程 將儀器設(shè)備分別制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(規(guī)范組)和暫缺乏標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(不規(guī)范組)，不規(guī)范組護(hù)士、工人的職業(yè)暴露發(fā)生率均高于規(guī)范組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 操作流程的規(guī)范化對職業(yè)暴露發(fā)生的影響

2.2 改進(jìn)措施效果評價(jià) 改進(jìn)后共有5名(14.29%)護(hù)士，9名(19.15%)工人發(fā)生職業(yè)暴露，職業(yè)暴露次數(shù)為護(hù)士6例次，工人13例次。改進(jìn)前后護(hù)士的職業(yè)暴露發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.121，P=0.145)，改進(jìn)前后工人的職業(yè)暴露發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.087，P=0.024)。工作人員不同類別職業(yè)暴露的發(fā)生情況中，生物暴露的發(fā)生例次數(shù)較多，工人發(fā)生例次數(shù)多于護(hù)士，改進(jìn)后的例次數(shù)少于改進(jìn)前。見表4。

表4 改進(jìn)前后工作人員不同類別職業(yè)暴露發(fā)生情況(例次)

3 討論

CSSD處理的醫(yī)療物品、器械均有不同程度的污染，工作人員在處理過程中容易被污水噴濺、銳器劃傷，造成一系列物理、化學(xué)、生物性職業(yè)暴露[9-12]，因此，相對于其他科室的工作人員具有更高的感染風(fēng)險(xiǎn)，針對感染性職業(yè)暴露發(fā)生原因進(jìn)行分析及處理是有效控制其職業(yè)暴露的重要措施[13]。

職業(yè)暴露的影響因素繁多[14]，利用魚骨圖分析CSSD職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)因素，思路清晰，各種風(fēng)險(xiǎn)因素不易被遺漏。對比網(wǎng)籃老舊程度、每年參加培訓(xùn)情況、操作流程是否規(guī)范對職業(yè)暴露發(fā)生情況的影響進(jìn)行分析，確定根本原因。然后根據(jù)根本原因制定針對性措施：通過從疾病傳播知識、操作技能、職業(yè)暴露防護(hù)及應(yīng)對等多角度對人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，利用身邊的案例來加強(qiáng)工作人員對防護(hù)的認(rèn)知，提高其防護(hù)意識，杜絕不規(guī)范操作[15-16]；通過對相關(guān)儀器設(shè)備進(jìn)行及時(shí)保養(yǎng)、檢修和更換，降低銳器傷和醫(yī)源性感染發(fā)生率；同時(shí)，完善科室職業(yè)防護(hù)制度，規(guī)范各種操作流程，降低職業(yè)暴露的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)。

但在具體實(shí)施過程中，如何保證改進(jìn)措施的有效實(shí)施是關(guān)鍵。因科室工作性質(zhì)的特殊性，CSSD工作人員在相對高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下持續(xù)工作，對職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的警惕性會喪失。本研究中實(shí)施針對性措施后工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率下降，但仍有部分職業(yè)暴露事件發(fā)生。本科室將在以后的工作中，著重提高工作人員的職業(yè)防護(hù)意識，從而避免不必要的職業(yè)暴露。

該院CSSD共有護(hù)理人員35名、工人47名，工人所占比例相對較多，且工人的學(xué)歷層次不一，對職業(yè)暴露的知識知之甚少，防護(hù)意識薄弱，職業(yè)暴露后應(yīng)對能力欠缺，針對這部分人員應(yīng)加強(qiáng)管理，采用系統(tǒng)而規(guī)范化的方式，對其進(jìn)行基礎(chǔ)知識及防護(hù)知識培訓(xùn)，改善和提升工人對職業(yè)暴露防護(hù)知識的了解和掌握程度，使其職業(yè)暴露得到有效控制。