譚善娟，宋俊穎，李 玲，張 磊，張 曉，呂維紅

(1. 青島市市立醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，山東 青島 266071; 2. 青島市市南區(qū)疾病預(yù)防控制中心疾控科，山東 青島 266071)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)指對(duì)通常敏感的3類或者3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。MDROs感染具有復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，已成為世界面臨的重要人群健康問題和公共衛(wèi)生問題，患者發(fā)生MDROs感染會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，同時(shí)增加患者病死率[1-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是抗菌藥物使用最多，細(xì)菌耐藥率最高的場(chǎng)所。近年來，ICU的MDROs感染率呈上升趨勢(shì)，控制ICU患者M(jìn)DROs感染顯得尤為重要[4]。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者對(duì)MDROs相關(guān)感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了研究[5-6]，但對(duì)ICU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的報(bào)道少見。本研究應(yīng)用傾向指數(shù)匹配法(propensity score matching, PSM)，評(píng)估ICU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染對(duì)住院費(fèi)用及住院日數(shù)的影響，為ICU MDROs感染的管理和控制提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取青島市某醫(yī)院2017年10月—2018年12月ICU住院患者為研究對(duì)象，包括入住ICU>48 h及轉(zhuǎn)出ICU<48 h的住院患者。

1.2 數(shù)據(jù)收集 本研究數(shù)據(jù)來源于該院杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)。包含的變量有：主要診斷、性別、年齡，以及手術(shù)、中心靜脈置管、使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管、血液透析、合并糖尿病、昏迷、高血壓、原發(fā)性肺炎、低蛋白血癥等情況。住院相關(guān)費(fèi)用包括總費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、治療操作費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)診斷費(fèi)用、影像診斷費(fèi)用、臨床診斷費(fèi)用、西藥費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) MDROs由醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)按規(guī)定判定[7]，目標(biāo)監(jiān)測(cè)的MDROs種類包含耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)。醫(yī)院感染診斷根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]進(jìn)行診斷。

1.4 研究方法 對(duì)ICU MDROs醫(yī)院感染和未發(fā)生MDROs感染患者進(jìn)行PSM，以是否發(fā)生MDROs醫(yī)院感染為應(yīng)變量，以性別、年齡、是否手術(shù)、是否中心靜脈置管、是否使用呼吸機(jī)、是否留置導(dǎo)尿管、是否血液透析、合并糖尿病、昏迷、原發(fā)性肺炎、低蛋白血癥為協(xié)變量，采用PCM卡鉗匹配法(卡鉗值為0.02)對(duì)兩種患者進(jìn)行1∶1匹配。采用匹配后的均衡數(shù)據(jù)庫(kù)分析MDROs醫(yī)院感染對(duì)患者住院費(fèi)用和住院日數(shù)的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用M(Q1，Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 2017年10月—2018年12月ICU住院患者1 378例，其中發(fā)生MDROs醫(yī)院感染者167例(MDROs組)，其余患者1 211例(非MDROs組)。MDROs醫(yī)院感染患者共發(fā)生207例次感染，主要感染是非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(non-ventilator-associated pneumonia，non-VAP)，占50.24%，其次為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，占26.09%，MDROs醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比見表1。167例MDROs醫(yī)院感染患者共檢出MDROs 224株，其中CRAB 111株(49.55%), CRPA 69株(占30.80%)，CRE 29株(占12.95%)，MRSA 15株(占6.70%)。

2.2 MDROs組與非MDROs組基線資料比較 采用PSM卡鉗匹配法對(duì)MDROs組和非MDROs組患者進(jìn)行1∶1匹配，共成功匹配166對(duì)，匹配成功比率為99.40%。匹配前性別、使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管置管、留置導(dǎo)尿管兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。匹配后除了性別外，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，匹配前后協(xié)變量在兩組間的分布見表2。

表1 2017年10月—2018年12月ICU MDROs醫(yī)院感染分布

注：CAUTI為導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染；non-CAUTI為非導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。

表2 匹配前后MDROs組與非MDROs組患者基本情況比較

注：- 表示采用Fisher確切概率法。

2.3 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) MDROs組與非MDROs組患者住院時(shí)間中位數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；住院費(fèi)用方面，除影像診斷費(fèi)用外，MDROs組各類費(fèi)用均高于非MDROs組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表3 匹配后MDROs組與非MDROs組患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

Table 3 Comparison in length of hospital stay and expense between patients in MDROs group and non-MDROs group after matching

項(xiàng)目MDROs組非MDROs組中位數(shù)差值ZP住院時(shí)間(d)34.00(20.75,64.00)16.00(9.00,28.00)18.00-7.815<0.001住院總費(fèi)用(元)220 205.83(140 043.06,390 722.70)93 380.81(57 542.20,150 998.13)126 825.02-9.100<0.001 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用1 047.00(674,1 680.00)492.00(252.00,795.00)555.00-8.832<0.001 治療操作費(fèi)用17 973.00(8 147.50,17 973.00)6 383.50(3 597.25,11 235.25)11 589.50-8.640<0.001 護(hù)理費(fèi)用16 913.25(8 086.13,30 315.13)4 854.25(2 951.25,8 448.38)12 059.00-10.042<0.001 實(shí)驗(yàn)診斷費(fèi)用28 324.40(17 774.45,42 909.60)12 248.90(8 456.85,18 630.35)16 075.50-9.550<0.001 影像診斷費(fèi)用1 738.00(740.50,3 379.50)1 389.00(612.75,2 695.13)349.00-1.5370.124 臨床診斷費(fèi)用21 210.00(11 049.63,36 128.63)8 182.50(4 108.50,13 123.75)13 027.50-8.936<0.001 西藥費(fèi)用96 232.46(51 434.01,169 750.37)32 404.00(16 725.26,56 557.53)63 828.46-9.813<0.001 抗菌藥物費(fèi)用8 920.74(4 735.36,15 327.64)3 257.10(1 480.91,6 744.08)5 663.64-6.875<0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ICU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染主要為non-VAP，其次為VAP，與王丹等[9]研究結(jié)果相近，與ICU住院患者病情較重、住院時(shí)間久，長(zhǎng)期臥床等有關(guān)，條件致病菌作為病原菌，可以較多的引起呼吸道感染，因此，需要減少M(fèi)DROs感染，重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注MDROs易感染部位，有針對(duì)性的采取呼吸道感染預(yù)防與控制措施。醫(yī)院感染病原菌以CRAB最多，與國(guó)內(nèi)[9-10]研究一致，符合目前流行趨勢(shì);其次為CRPA,與上述研究[9-10]結(jié)果不一致。不同地區(qū)或醫(yī)院、不同時(shí)期MDROs醫(yī)院感染病原菌分布可能存在差異。本研究結(jié)果顯示，CRE占12.95%。近年來，隨著碳青霉烯類藥物的使用，CRE尤其是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的檢出率和醫(yī)院感染發(fā)生率不斷上升，已成為大家關(guān)注的重點(diǎn)。研究[11]表明，CRE的產(chǎn)生和傳播主要與患者免疫力低下、診療環(huán)境和器械的污染、侵襲性診療操作及廣譜抗菌藥物的使用有關(guān)。因此，CRE的防控是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而預(yù)防和控制CRE感染的發(fā)生與傳播勢(shì)在必行。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)損失研究最理想的方法，但大部分研究采用回顧性或前瞻性調(diào)查方法，組間的協(xié)變量分布不均衡會(huì)影響研究結(jié)論的可靠性。近年來，PSM在國(guó)內(nèi)外被廣泛用于非隨機(jī)對(duì)照的觀察性研究，可通過均衡混雜協(xié)變量分布控制組間偏倚，使研究結(jié)果更具可信性[12-13]。國(guó)內(nèi)有研究[14-15]將PSM用于醫(yī)院感染或MDROs感染的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，組間混雜因素得到很好的均衡，但I(xiàn)CU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道少見。本研究用PSM成功匹配率達(dá)99.40%，除性別外，兩組間協(xié)變量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且國(guó)內(nèi)外研究[14, 16]均表明，性別不是ICU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。本研究采用PSM控制可能的混雜因素，從而更精確地估計(jì)ICU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染歸因住院費(fèi)用與住院日數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，ICU患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染患者與未感染患者住院時(shí)間中位數(shù)差18 d，總住院費(fèi)用中位數(shù)差126 825.02元/例，均高于李穎霞[17]2017年調(diào)查結(jié)果中的住院時(shí)間中位數(shù)差15 d，總住院費(fèi)用中位數(shù)差93 067元/例，可能與本研究對(duì)混雜因素進(jìn)行匹配有關(guān)，也可能與調(diào)查時(shí)間、醫(yī)院級(jí)別、地域差異及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。Giraldi等[18]研究結(jié)果顯示，匹配后ICU平均歸因住院時(shí)間為21 d。Nyman等[19]研究顯示，ICU發(fā)生MRSA下呼吸道感染引起的直接費(fèi)用達(dá)126 788美元。本研究結(jié)果顯示，MDROs醫(yī)院感染患者與非MDROs組患者西藥費(fèi)用中位數(shù)差值最大為63 828.46元/例，與相關(guān)研究結(jié)果[14, 17]接近。Gartaxo等[20]調(diào)查ICU患者M(jìn)DROs感染后抗菌藥物治療費(fèi)發(fā)現(xiàn)，MDROs感染患者抗菌藥物治療費(fèi)用高于未發(fā)生MDROs感染患者，提示若能有效控制MDROs醫(yī)院感染，可大大降低醫(yī)院的藥品支出，減少患者直接經(jīng)濟(jì)損失，降低醫(yī)院藥占比，有利于醫(yī)改的推進(jìn)。

研究[21-22]表明，ICU是醫(yī)院MDROs感染的高發(fā)科室，比普通病房高5～10倍，感染率高達(dá)28.9%，因此，ICU是MDROs醫(yī)院感染的重點(diǎn)防范區(qū)域?；颊甙l(fā)生MDROs醫(yī)院感染后，不僅造成住院日數(shù)延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等直接經(jīng)濟(jì)損失，還會(huì)因感染造成死亡，增加醫(yī)療糾紛，造成有限衛(wèi)生資源的損失等間接影響[6]。ICU患者M(jìn)DROs感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失在國(guó)內(nèi)可比較的數(shù)據(jù)較少，因此，本著預(yù)防為主的原則，ICU應(yīng)積極采取預(yù)防措施，合理使用抗菌藥物，降低ICU患者M(jìn)DROs感染發(fā)生率，減輕患者、醫(yī)院和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并降低MDROs對(duì)社會(huì)造成的危害。