肖 科,曹汴川,黃富禮,鐘 利

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科,四川 瀘州 646000)

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌引起的以肌肉痙攣為主要表現(xiàn)的一種侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病。破傷風(fēng)在發(fā)達(dá)國家中的發(fā)病率較低，但在發(fā)展中國家的農(nóng)村等偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于醫(yī)療資源的匱乏、居民暴露后預(yù)防知識的不足，導(dǎo)致其發(fā)病率及病死率仍處于較高水平[1-4]。國外研究表明，呼吸衰竭是破傷風(fēng)死亡的第二大死因[5]，醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是常見的醫(yī)院感染之一[6]，其可增加患者的住院日數(shù)、住院費(fèi)用，同時(shí)也是呼吸衰竭的“元兇”之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病死率增加[7]。目前，關(guān)于破傷風(fēng)患者合并HAP的危險(xiǎn)因素及病原菌分布的相關(guān)報(bào)道國內(nèi)尚未見報(bào)道，本文擬通過病例對照研究，了解并分析破傷風(fēng)患者合并HAP的危險(xiǎn)因素以及病原菌分布，為臨床醫(yī)生防控及治療此類患者提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月—2019年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科收治的破傷風(fēng)患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<48 h，入院時(shí)已合并社區(qū)獲得性肺炎，臨床資料不完整的患者。

1.2 資料的收集 收集患者的人口學(xué)、慢性肺疾病史、長期吸煙史、破傷風(fēng)病情分級、生化指標(biāo)、住院時(shí)間、預(yù)后、HAP致病病原菌及是否氣管切開等資料、指標(biāo)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]，破傷風(fēng)病情分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)及Ablett分級法分為Ⅳ級[9]。Ⅰ級(輕度)：輕至中度牙關(guān)緊閉，一般痙攣狀態(tài)，無呼吸困難，無抽搐，無或輕微吞咽困難。Ⅱ級(中度)：中度牙關(guān)緊閉，明顯的痙攣狀態(tài)，輕至中度的短暫抽搐，中度呼吸困難且呼吸頻率>30次/min，輕度吞咽困難。Ⅲ級(嚴(yán)重)：嚴(yán)重牙關(guān)緊閉，全身性痙攣狀態(tài)，反射性持續(xù)抽搐，呼吸頻率>40次/min，嚴(yán)重呼吸困難，嚴(yán)重吞咽困難，心動(dòng)過速(心率>120次/min)。Ⅳ級(非常嚴(yán)重)：Ⅲ級并有強(qiáng)烈的自律性不穩(wěn)定，包括心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重的高血壓和心動(dòng)過速與低血壓和心動(dòng)過緩交替。HAP的診斷參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組2018年修訂的 《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[11]，根據(jù)患者入院后是否發(fā)生HAP分成HAP組、非HAP組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel表收集臨床資料，SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，logistic回歸分析篩選出破傷風(fēng)患者合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2014年1月—2019年6月本院感染科收治的破傷風(fēng)患者97例，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終75例患者納入研究。75例患者中，男性50例，女性25例；年齡29～85歲，平均(58.43±10.16)歲；治愈64例，死亡11例；發(fā)生HAP者44例(58.7%)，未發(fā)生HAP者31例(41.3%)；HAP組患者病死率高于非HAP組(25.0% VS 0，χ2=0.634，P=0.003)。

2.2 HAP危險(xiǎn)因素單因素分析 單因素分析顯示，HAP組60歲以上老年人、長期吸煙、合并慢性肺疾病、重癥破傷風(fēng)、氣管切開的患者比例高于非HAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在性別、合并低蛋白血癥、住院時(shí)間≥14 d方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 HAP危險(xiǎn)因素多因素分析 以破傷風(fēng)是否合并HAP為因變量，年齡≥60歲、長期吸煙、合并慢性肺疾病、Ablett分級≥Ⅲ級、氣管切開為協(xié)變量進(jìn)行多因素logstic回歸分析，結(jié)果顯示長期吸煙(OR=7.00)、合并慢性肺疾病(OR=9.84)、Ablett分級≥Ⅲ級(OR=24.53)是破傷風(fēng)合并HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 破傷風(fēng)患者合并HAP危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 破傷風(fēng)合并HAP危險(xiǎn)因素的logstic回歸分析

2.4 HAP病原菌分布 44例HAP患者痰培養(yǎng)陽性22例，檢出病原菌24株，其中2例患者為復(fù)數(shù)菌感染，1例為銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌，1例為肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌21株，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株3株，除嗜麥芽窄食單胞菌外，其余菌株對亞胺培南均敏感。革蘭陽性菌3株，均為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。病原菌分布見表3。

表3 破傷風(fēng)合并HAP患者痰標(biāo)本病原菌分布

Table 3 Distribution of pathogens in sputum specimens in patients with HAP and tetanus

病原菌菌株數(shù)占比(%)銅綠假單胞菌833.3肺炎克雷伯菌729.2金黃色葡萄球菌312.5大腸埃希菌28.3陰溝腸桿菌28.3鮑曼不動(dòng)桿菌14.2嗜麥芽窄食單胞菌14.2合計(jì)24100.0

3 討論

本研究中75例破傷風(fēng)患者44例發(fā)生HAP，發(fā)生率為58.7%，且死亡的11例患者均合并HAP，提示對于破傷風(fēng)患者HAP的預(yù)防及控制尤為重要。老年人、慢性肺疾病患者、長期吸煙的住院患者多合并機(jī)體抵抗力降低，氣道存在黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)等病理生理功能的改變，氣道纖毛損傷降低了凈化呼吸道的功能，加上黏液分泌過多，黏液滯留, 使細(xì)菌等微生物得以在呼吸道繁殖，容易發(fā)生HAP[6-7]，本研究結(jié)論與此一致。此外本研究還發(fā)現(xiàn)重癥破傷風(fēng)(Ablett分級≥Ⅲ級)及氣道切開的患者更易發(fā)生HAP，分析可能的原因?yàn)椋?1)此類患者病情危重，頻繁的全身抽搐導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞、麻痹甚至出現(xiàn)意識障礙，加之該類患者需使用較大劑量的鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致患者出現(xiàn)誤吸，氣道自凈能力下降，分泌物難以排出等導(dǎo)致病原菌繁殖，從而發(fā)生HAP[12-13]。(2)氣管切開是搶救危重破傷風(fēng)的常見措施，但氣管切開損傷氣道黏膜，破壞呼吸道正常防御功能，使患者排痰能力及咳嗽反射降低甚至喪失，此時(shí)病原菌易入侵導(dǎo)致HAP[14]。此外，破傷風(fēng)患者住院治療時(shí)間長也增加了罹患HAP的概率。

本研究結(jié)果顯示，破傷風(fēng)患者HAP病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主，該結(jié)果與既往對于醫(yī)院感染及HAP病原菌的研究及統(tǒng)計(jì)相似[15-16]。藥敏結(jié)果提示存在產(chǎn)ESBLs菌株及耐碳青霉烯類抗生素菌株；革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感。因此，在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)，以針對革蘭陰性菌為主，應(yīng)選擇抗菌譜較廣的加酶抑制劑抗生素，并應(yīng)早期送標(biāo)本做病原微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

綜上所述，通過對本院5年多來收治的破傷風(fēng)患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，破傷風(fēng)患者合并HAP的發(fā)生率較高，年齡≥60歲、長期吸煙、合并慢性肺疾病、Ablett分級≥Ⅲ級、氣管切開是HAP的危險(xiǎn)因素，其中長期吸煙、合并慢性肺疾病、Ablett分級≥Ⅲ級是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。破傷風(fēng)合并HAP的病菌分布以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為主。由于破傷風(fēng)患者多數(shù)需要在安靜的環(huán)境下治療，翻身、拍背誘導(dǎo)排痰等外界刺激可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)抽搐、病情加重，醫(yī)護(hù)人員在收治此類患者時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，做好手衛(wèi)生、氣道管理及吸痰護(hù)理等，以降低HAP的發(fā)生，合理及規(guī)范選用抗菌藥物，有效治療HAP。本研究局限在于僅是單中心的回顧性研究, 部分病例數(shù)據(jù)存在缺失，同時(shí)，有意義的指標(biāo)95%的置信區(qū)間寬，結(jié)果不穩(wěn)健, 可能對結(jié)論有一定影響, 尚待設(shè)計(jì)全面的、多中心的大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)及探討破傷風(fēng)患者發(fā)生HAP的危險(xiǎn)因素。