吉連福，楊恩輝，單鳴鳳，周 凱，金 玉

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 1. 感染科； 2. 消化科，江蘇 南京 210008)

手足口病為兒科臨床常見病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為手、足、臀部和口腔黏膜皰疹或斑丘疹，少數(shù)病例可出現(xiàn)腦炎、心肌炎、肺水腫、弛緩性麻痹等嚴重并發(fā)癥而導致死亡[1]。該病由多種腸道病毒感染引起，早期最主要的病原體為柯薩奇A組16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)[2]，但在多種因素作用下，近幾年流行優(yōu)勢株發(fā)生了變化[3-4]。EV71型病毒疫苗的成功研制使手足口病的防治工作邁出了重要的一步，該疫苗的廣泛接種是否對手足口病的流行特征產生影響，目前報道較少。南京市從2016年11月開始接種EV71型病毒疫苗，南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院為南京市手足口病收治的定點醫(yī)院。為掌握EV71型病毒疫苗接種后手足口病流行特征的變化,對該院手足口病住院患兒的病例資料和病原學結果進行統(tǒng)計和分析，為制定科學有效的防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 手足口病病例資料均來源于2014—2018年南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院手足口病住院患兒的病歷管理系統(tǒng)。本研究患兒家屬或監(jiān)護人均知情同意，且獲得該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過查閱該院住院患兒的病歷管理系統(tǒng)，收集手足口病患兒的發(fā)病時間、年齡、性別、病原學檢測結果、是否為重癥病例、是否接種EV71型病毒疫苗及疫苗接種時間等資料，南京地區(qū)于2016年11月開始接種EV71型病毒疫苗，因此以2017年開始作為疫苗接種的分界點進行分組，比較疫苗接種前后手足口病流行病學及病原學的變化。

1.2.2 診斷標準 普通型病例和重癥病例的臨床診斷、實驗室診斷按照國家衛(wèi)生健康委員會《手足口病診療指南(2018年版)》中的診斷標準進行[1]。

1.2.3 標本采集與檢測 由醫(yī)院專職培訓的醫(yī)護人員對第一天入院的患兒進行咽拭子及外周血采集。采用湖南圣湘生物科技有限公司的腸道病毒71型核酸檢測試劑盒、柯薩奇A組16型核酸檢測試劑盒和EV通用核酸檢測試劑盒及熒光定量PCR儀(美國ABI公司，ABI7500型)對咽拭子進行檢測。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 2014—2018年每年收治手足口病住院患兒分別為2 135、1 718、1 540、1 216、1 300例，共計7 909例。535例患兒接種EV71型病毒疫苗，其中男性302例，女性233例，男女性別比為1.30∶1；年齡1～2歲，平均年齡(1.05±0.51)歲；2014—2015年無患兒接種，2016年有2例(0.13%)接種，2017、2018年分別有220例(18.09%)、313例(24.08%)接種。接種疫苗后的2017、2018年手足口病住院患兒數(shù)較前減少,見圖1。

圖1 2014—2018年手足口病住院患兒病例數(shù)條形圖

Figure 1 Bar chart of hospitalized children with HFMD，2014-2018

2.2 性別及年齡分布 7 909例手足口病住院患兒中，男性占60.42%,女性占39.58%，男女性別比為1.53∶1。其中EV71型病毒疫苗接種前男女性別比為1.40∶1；接種后為1.85∶1。接種后男性比例高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.02,P<0.001)。重癥病例1 570例，男性占63.95%，女性占36.05%，男女性別比為1.77∶1；其中男女性別比接種前為1.81∶1，接種后為1.65∶1，接種疫苗前后男女性別構成比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.54,P=0.462)。見表1。患兒年齡為2個月～13歲，<3歲的患兒5 594例(70.73%)，<5歲的患兒7 455例(94.26%)；患兒數(shù)居前三位的年齡組依次是1～歲組(3 340例)、2～歲組(1 954例)、3～歲組(1 338例)。見圖2。EV71型病毒疫苗接種前后手足口病住院患兒的年齡分布構成比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=279.50,P<0.001)。見表2。

表1 EV71型病毒疫苗接種前后手足口病住院患兒性別分布

圖2 2014—2018年手足口病住院患兒年齡分布圖

表2 EV71型病毒疫苗接種前后手足口病住院患兒年齡分布

Table 2 Age distribution of hospitalized children with HFMD before and after EV71 vaccination

年齡(歲)疫苗接種前例數(shù)構成比(%)疫苗接種后例數(shù)構成比(%) 0～1963.63104 4.13 1～2 538 47.0680231.88 2～1 223 22.6873129.05 3～938 17.3940015.90 4～2845.272399.50 5～ 841.56123 4.89 6～ 601.11 62 2.46 7～ 190.35 24 0.95 8～ 160.309 0.36 9～ 130.24 12 0.48 ≥10 220.41 100.40合計5 393100.002 516100.00

2.3 時間分布 2014—2018年手足口病在全年各月均有住院患兒，表現(xiàn)為兩個高峰，兩個低谷，2月份發(fā)病數(shù)位于全年最低水平(208例，2.63%)；自3月份開始發(fā)病例數(shù)逐漸增多，5—7月份形成全年主高峰(3 479例，43.99%)；8月份出現(xiàn)明顯下降，9—11月份為次高峰，見圖3。EV71型病毒疫苗接種前后手足口病住院患兒時間分布構成比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=176.60,P<0.001)。見表3。

圖3 2014—2018年手足口病住院患兒發(fā)病時間分布圖

Figure 3 Onset time distribution of hospitalized children with HFMD, 2014-2018

表3 EV71型病毒疫苗接種前后手足口病住院患兒發(fā)病時間分布

Table 3 Onset time distribution of hospitalized children with HFMD before and after EV71 vaccination

月份疫苗接種前例數(shù)構成比(%)疫苗接種后例數(shù)構成比(%)1月2123.93 692.742月1693.13 391.553月2634.88 642.544月4508.341234.895月545 10.11372 14.796月785 14.56508 20.197月841 15.59428 17.018月2815.211556.169月4828.942118.3910月5119.47257 10.2211月4628.571877.4312月3927.271034.09合計5 393100.002 516100.00

2.4 重癥病例變化情況 7 909例手足口病住院患兒中，普通型6 339例(80.15%), 重癥1 570例(19.85%)。2014—2018 年，每年重癥病例所占比率分別為25.15%、20.20%、21.82%、17.35%、10.69%，呈逐年下降的趨勢，在EV71型病毒疫苗接種后下降尤為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=56.27,P<0.001)。見表4、5。重癥病例均以5歲以下嬰幼兒為主，其中1～3歲組的重癥病例發(fā)生率最高。其中疫苗接種后在每個年齡段重癥病例均有下降趨勢，1、2、3歲組患兒重癥病例發(fā)生率，疫苗接種前后差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余年齡組差異均無統(tǒng)計學意義。見表5。

表4 2014—2018年手足口病住院患兒重癥病例所占比率

Table 4 Proportion of hospitalized children with severe HFMD， 2014-2018

年 份例數(shù)重癥例數(shù)比率(%)20142 135 53725.15 20151 718 34720.20 20161 540 33621.82 2017 1 216 21117.35 20181 300 13910.69 合計7 9091 57019.85

表5 EV71型病毒疫苗接種前后不同年齡手足口病住院患兒重癥病例所占比率比較

2.5 病原學檢測結果 所有手足口病住院患兒均進行了病原學檢測，共采集 7 909份咽拭子標本，6 339份來自普通病例，1 570份來自重癥病例。普通病例標本中，陽性4 791份，陽性率為75.58%，其中CoxA16、EV71、其他腸道病毒分別占陽性樣本的17.01%、26.30% 和56.69%。在普通型病例中疫苗接種后EV71病毒和CoxA16病毒的陽性檢出率較前下降，優(yōu)勢病原體為非EV71/CoxA16腸道病毒。見表6。 重癥病例標本中，陽性1 134份，陽性率為72.23%，其中CoxA16、EV71、其他腸道病毒分別占陽性標本的8.82%、81.04%和10.14%。重癥病例中，接種疫苗前后均以EV71病毒感染為主，CoxA16病毒所占比例有所下降。見表7。

表6 EV71型病毒疫苗接種前后普通型手足口病患兒病原學檢測結果

表7 EV71型病毒疫苗接種前后重癥手足口病患兒病原學檢測結果

3 討論

EV71病毒疫苗作為中國自主研發(fā)且全球最先上市使用的新疫苗，是目前唯一可以有效預防EV71 型手足口病的疫苗[5-7]。 主要適用于年齡為6個月～5歲，基礎免疫程序為2劑次，中間間隔 1個月。2016年上半年開始在全國上市，2016年11月南京市大多數(shù)社區(qū)接種點均可接種EV71型病毒疫苗，距今已使用兩年多。隨著人們對 EV71型病毒疫苗認識的提高，接種該疫苗的兒童越來越多，勢必對南京市手足口病流行特征及病原構成產生影響。

本研究結果顯示，疫苗接種后手足口病住院患兒仍然是以5歲以下嬰幼兒為主，占總發(fā)病數(shù)的94.26%，其中1～3歲組所占比例最高，但總的住院病例數(shù)較前減少，尤其以1～組病例數(shù)減少最為突出。與接種疫苗前比較，疫苗接種后手足口病住院患兒年齡分布構成比較，差異具有統(tǒng)計學意義。小年齡組患兒明顯減少，可能與接種疫苗的患兒年齡基本均為1～2歲有關，從而導致年齡分布構成差異，也提示疫苗顯現(xiàn)出了明顯的保護作用。接種疫苗后男童患手足口病病例數(shù)較女童更多，與其他研究[8-9]結果一致，可能跟男童更活潑好動，個人衛(wèi)生習慣、衛(wèi)生觀念沒有女童好，在公共場所活動的時間更長有關，也可能與樣本量小有關，有待進一步研究。重癥病例中未出現(xiàn)性別差異。

手足口病全年均有發(fā)病，有明顯的、典型的季節(jié)性高峰特征，總體上呈雙峰分布，發(fā)病主高峰在5—7月(春夏季)，次高峰出現(xiàn)在9—11月(秋季)[10-12]。本研究結果與此相符。此種雙峰模式多見于南方地區(qū)，與北方一些地區(qū)以單峰模式多見不同[13-14]，可能是南方潮濕、溫熱的氣候適宜腸道病毒的生長繁殖[15]。8月份發(fā)病率出現(xiàn)明顯下降，此時正值暑假期間，提示學校兒童聚集是手足口病暴發(fā)的一大危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，接種疫苗后這種雙峰模式并未改變，提示腸道病毒感染均受氣候的影響，疫苗的接種并不能改變此現(xiàn)象。但疫苗接種前后手足口病住院患兒時間分布構成差異具有統(tǒng)計學意義，接種疫苗后1—4月份的病例數(shù)構成較接種疫苗前下降，5—6月份的病例數(shù)構成較接種疫苗前明顯升高，可能與疫苗接種后，流行菌株發(fā)生變化，且相關流行菌株更適宜5—6月份的氣候有關。

重癥病例在1～3歲年齡段為發(fā)病高峰，與張鐘等[10]研究報道一致。原因可能與此類人群的免疫力水平有關，低齡兒童免疫系統(tǒng)尚未成熟，抵抗力較弱，隨著年齡的增長，免疫系統(tǒng)逐漸成熟，抵抗力增強，發(fā)生感染的可能性下降。EV71疫苗接種后，重癥病例數(shù)明顯減少，尤其在小年齡組兒童中重癥所占比例降低，與接種疫苗前比較差異有統(tǒng)計學意義，顯示了疫苗在預防重癥病例中的重要作用。但1～3歲組兒童在重癥病例中仍占很大的比例，提示小年齡組兒童仍然是手足口病防控的重點人群。

手足口病在不同年份主要流行的病毒株并不相同[16-17]。本研究顯示，接種疫苗前普通型病例2014年優(yōu)勢病原體為CoxA16，其次為非EV71/CoxA16腸道病毒；2015年優(yōu)勢病原體為非EV71/CoxA16腸道病毒，其次為EV71。2016年優(yōu)勢病原體為非EV71/CoxA16腸道病毒和EV71。接種疫苗后優(yōu)勢病原體是非EV71/CoxA16腸道病毒，EV71病毒的構成比有所下降，與馬艷等[18]報道結果一致，EV71病毒疫苗接種是其下降的主要原因之一。重癥病例的病原構成仍以EV71病毒為主，接種疫苗前后無差異，提示EV71病毒仍是引起腦炎的主要病原體，預防EV71病毒感染仍是防控的重點。

本研究顯示，住院患兒中疫苗接種比率最高時僅達24.08%，但其預防效果顯著，提示疫苗接種不但產生個人免疫，還會產生群體免疫。通過接種疫苗獲得個人免疫后，就能形成免疫屏障，阻斷病原體在群體中的傳播。接種EV71型病毒疫苗可預防90%以上由EV71引起的手足口病，對重癥手足口病的保護率可達80%左右[19]。因此，EV71病毒疫苗的接種對兒童可起到重要的保護作用。近兩年雖然手足口病的病例數(shù)有所下降，但總體下降幅度不大，考慮與該疫苗僅對EV71感染有保護作用，對CoxA16和非EV71/CoxA16腸道病毒感染的手足口病無保護效力[1,20]。因此，需要對非EV71/CoxA16腸道病毒加強監(jiān)測，同時積極研發(fā)廣泛保護的多價手足口病疫苗。

綜上所述，EV71病毒疫苗接種后，由EV71感染引起手足口病的比例明顯下降，但EV71仍是重癥手足口病患兒的主要病原體。因此，應繼續(xù)加大推廣接種EV71病毒疫苗，降低手足口病重癥病例的發(fā)生率和病死率。另一方面，非EV71/CoxA16腸道病毒感染增加，需要引起重視，應加強對其他腸道病毒的監(jiān)測及疫苗的研發(fā)工作。本研究的不足之處是未及時對非EV71/CoxA16腸道病毒進一步進行分型檢測，有待下一步開展，爭取做到及時了解手足口病病原的變化，提早預防。