天津海濱人民醫(yī)院 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 目的：觀察并分析肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT平掃及增強(qiáng)的影像學(xué)征象，從而提高對(duì)肺孤立性結(jié)節(jié)的診斷水平，從而降低誤診率。方法：統(tǒng)計(jì)45例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)惡性肺孤立性結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，病理其病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，探討影像學(xué)特異性表現(xiàn)與病變良惡性之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果：當(dāng)病變顯示分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管束聚集征時(shí)更傾向于對(duì)惡性病變的診斷。結(jié)論：薄層CT及增強(qiáng)可更清晰的顯示孤立性肺結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，對(duì)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷更有意義。

在影像上將肺內(nèi)直徑＜3cm的單發(fā)，邊緣清楚并不伴肺不張和淋巴結(jié)腫大、肺門增大的結(jié)節(jié)，成為孤立性肺結(jié)節(jié)[1]。因其影像學(xué)表現(xiàn)比較復(fù)雜故在其良惡性鑒別診斷有一定困難，本文就孤立性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)征象來探討對(duì)其良惡性鑒別診斷的重要意義。以提升對(duì)該病變的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月～2018年12月在本院行手術(shù)或病理證實(shí)的孤立性肺結(jié)節(jié)45例。男24例，年齡42～78歲，平均70歲；女21例，年齡55～81歲，平均63歲。其中17例有以咳嗽、胸痛為主的臨床癥狀，其余28例均為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

患者于術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)檢查。應(yīng)用美國(guó)GE公司16排螺旋CT及德國(guó)Siemens公司64排螺旋CT掃描儀，患者屏氣后掃描，掃描范圍自肺尖至膈頂。常規(guī)掃描層厚5mm，后進(jìn)行薄層重建，層厚1.25mm。增強(qiáng)掃描時(shí)，使用高壓注射器從肘靜脈注入造影劑碘海醇，注射速度2.5～3mL/s。

1.3 圖像數(shù)據(jù)

觀察45例病例的病變的大小、邊緣及內(nèi)部形態(tài)及其影像學(xué)特征，如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管束聚集征及空泡征等表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照。

2.結(jié)果

共45例檢查，其中有15例采用16排螺旋CT，30例采用64排螺旋CT。其中，右肺上葉9例、右肺中葉5例、右肺下葉15例、左肺上葉9例、左肺下葉7例；

結(jié)節(jié)直徑＜2cm者20例，結(jié)節(jié)直徑＞2cm者25例。34例可見毛刺征（75%）、31例可見分葉征（68%）、25例可見胸膜凹陷征（55%）、23例可見支氣管血管束聚集征及血管穿通（51%）、13例可見空泡征或支氣管充氣征（28%）、3例可見暈環(huán)征（6%）、7例結(jié)節(jié)內(nèi)部可見鈣化（15%）。筆者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管穿通及支氣管血管束聚集征中的任意兩種以上征象及其他征象時(shí)，更傾向于惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷，見表1，表2。

表1. 孤立性肺結(jié)節(jié)病理結(jié)果

表2. 孤立性肺結(jié)節(jié)形象征象數(shù)值

3.討論

孤立性肺結(jié)節(jié)一般在偶然發(fā)現(xiàn)且患者無相關(guān)臨床癥狀。隨CT的普及，孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率近年來呈上升趨勢(shì)，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率亦有所增高在通過對(duì)45例惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的觀察，發(fā)現(xiàn)惡性孤立性肺結(jié)節(jié)有以下特征性表現(xiàn)，如：

（1）分葉征：病變外周毛糙，為多個(gè)不規(guī)則突起并相互融合，分葉征的形成與結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞分化程度的高低及肺內(nèi)血管支氣管引起的結(jié)節(jié)生長(zhǎng)受限有關(guān)，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)分葉征主要以深分葉為主。本組45例病變中，有34例出現(xiàn)分葉征；（2）毛刺征：一般多為短毛刺，細(xì)而短，呈針尖樣，為結(jié)節(jié)周緣不光整并呈向周圍的細(xì)小針尖樣線條影，有文獻(xiàn)表明，若出現(xiàn)毛刺征，則該結(jié)節(jié)84%～90%為惡性病變，有文獻(xiàn)表明當(dāng)出現(xiàn)分葉征或毛刺征時(shí)，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他征象時(shí)，對(duì)惡性肺結(jié)節(jié)的診斷意義較大。本組45例病變中，有31例出現(xiàn)毛刺征[2]；（3）空泡征或支氣管充氣征：空泡征為結(jié)節(jié)內(nèi)部直徑≤5mm的細(xì)小空泡并不與支氣管相連。有文獻(xiàn)報(bào)道該征象一般出現(xiàn)在肺癌早期，為結(jié)節(jié)內(nèi)未被腫瘤組織侵潤(rùn)的含氣組織或小支氣管[3]。而支氣管充氣征對(duì)周圍型肺癌的診斷意義較大，為腫瘤細(xì)胞造成的細(xì)小支氣管管腔僵硬、狹窄及截?cái)郲4]。本組45例病變中，有13例出現(xiàn)空泡征或支氣管充氣征；（4）胸膜凹陷征：為結(jié)節(jié)與胸膜間的線樣或三角形影，尖端指向結(jié)節(jié)，為結(jié)節(jié)對(duì)胸膜的牽拉所致；（5）支氣管血管束聚集征：為血管影在結(jié)節(jié)內(nèi)穿通、截?cái)嗷蚴芙Y(jié)節(jié)牽拉并向結(jié)節(jié)靠攏的表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)為，結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)時(shí)牽拉附近血管向結(jié)節(jié)聚攏，有文獻(xiàn)表明，當(dāng)出現(xiàn)此征像時(shí)診斷應(yīng)更傾向于惡性病變，且腺癌發(fā)生率較高；（6）暈環(huán)征：為結(jié)節(jié)周圍的淡薄磨玻璃密度影，有文獻(xiàn)表明，實(shí)性結(jié)節(jié)與周圍磨玻璃影的比例與惡性程度呈正比[5]；（7）增強(qiáng)表現(xiàn)：直徑小于3cm的惡性結(jié)節(jié)一般呈均勻強(qiáng)化，而直徑大于3cm的惡性結(jié)節(jié)多為不均勻強(qiáng)化；當(dāng)靠近肺門區(qū)時(shí)且結(jié)節(jié)較大時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)可發(fā)生中央?yún)^(qū)壞死，因壞死區(qū)組織不強(qiáng)化而出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化。據(jù)統(tǒng)計(jì)當(dāng)強(qiáng)化程度為20～60HU時(shí)，更傾向于惡性結(jié)節(jié)的診斷。部分文獻(xiàn)表明：肺內(nèi)的腫瘤性病變的最大強(qiáng)化峰值一般約在1～5min，不同病理類型的孤立性肺結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式有所不同[6]；（8）倍增時(shí)間：結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)診斷為一個(gè)重要指標(biāo)，當(dāng)倍增時(shí)間小于20d或大于400d時(shí)均不考慮為惡性病變[7]；（9）純磨玻璃肺結(jié)節(jié)平掃密度值：當(dāng)孤立性肺結(jié)節(jié)平掃CT值介于-600至-700HU時(shí)，病變處于相對(duì)安全區(qū)域，考慮良性病變；當(dāng)CT值位于-500至-600HU時(shí)，病變處于灰色區(qū)域，需定期復(fù)查，對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)做出鑒別診斷；當(dāng)CT值位于-400至-500HU時(shí)，考慮為惡性病變可能，需結(jié)合臨床相關(guān)檢查，對(duì)病變性質(zhì)行進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，孤立性肺結(jié)節(jié)有諸多的有意義的CT征象，例如毛刺征、分葉征、胸膜凹陷正及支氣管血管束聚集征等，此類征象具有較高的診斷價(jià)值，并在必要時(shí)并加掃增強(qiáng)CT檢查；但這些征象只是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的，故需要結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合判斷，才能做出較為正確的診斷。