孫 科，葉 亮，周 勇，周振華，劉細平，李志東，徐紹忠

(株洲市中心醫(yī)院普外一科，湖南 株洲，412000)

近年甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，患者對美容的要求亦提高，術中盡量避免或隱藏手術切口。經自然腔道內鏡手術[1]“微創(chuàng)、無瘢痕”理念提出后，經口入路腔鏡甲狀腺手術發(fā)展迅速，這是創(chuàng)新性實踐，操作路徑短，皮下分離損傷更小，體表皮膚無瘢痕[2]，美容效果更優(yōu)[3]，成為熱點。為探討整塊切除原則下的經自然腔道內鏡甲狀腺癌根治術，2019年3月至2019年12月我科為10例甲狀腺癌患者經口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除術，臨床療效良好?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2019年12月在株洲市中心醫(yī)院普外一科就診的10例甲狀腺癌患者，男1例，女9例；23～45歲，平均(33.9±10.2)歲。腫瘤限于一側甲狀腺腺葉，其中右側8例，左側2例；腫瘤直徑0.8～1.0 cm；超聲檢查腫瘤分類TI-RADS 5級，腫瘤均位于中下極，未侵犯甲狀腺包膜，不靠近喉返神經入喉處，中央?yún)^(qū)及頸部無淋巴結轉移；術前均行穿刺病檢，診斷甲狀腺乳頭狀癌；喉鏡檢查聲帶無麻痹；甲狀腺功能檢查正常；頸部增強CT示無頸部淋巴結轉移。納入標準：甲狀腺微小乳頭狀癌，影像學檢查無中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，無頸側區(qū)及遠處轉移；無甲亢及炎性疾?。挥休^強的美容需求，下頜扁平，無口腔畸形、感染等；能耐受手術及全麻；無頸部手術、放射、消融史。納入標準符合《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2018版)》[4]中的適應證與禁忌證。簽署手術同意書，通過本院倫理委員會審核，均由同一組醫(yī)師完成手術。

1.2 手術方法 術前3 d采用康復新液漱口，術前30 min使用抗生素?；颊呷⊙雠P位，頸部稍過伸，經鼻氣管插管全麻，眼睛閉合貼膜保護，絡合碘液消毒并用生理鹽水沖洗口腔及口腔前庭部位3遍。術者立于頭端，扶鏡手立于術者右側。于下唇系帶前方離牙齦根部約5 mm處做長約5 cm弧形切口，兩側至第一前磨牙根部水平，取中間段切口斜行向深部游離至下頜骨下緣做觀察孔。注入含有腎上腺素、羅哌卡因的膨脹液，置入皮下剝離棒向胸骨及兩側胸鎖關節(jié)方向鈍性分離后，置入30°腔鏡，注入CO2氣體，壓力<8 mmHg。解剖頦神經，于神經外側腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar作操作孔。在頸闊肌深面游離，下至胸骨上窩，外至胸鎖乳突肌。切開頸白線，分離舌骨下肌群后間隙，經皮縫線牽引舌骨下肌群。超聲刀靠健側離斷峽部，顯露氣管，提起甲狀腺，經氣管前間隙向外側分離并切斷部分Berry韌帶。分離環(huán)甲間隙，游離甲狀腺上極內側，超聲刀凝閉甲狀腺上極血管前支，原位保護上甲狀旁腺。分離甲狀腺上極外側椎前筋膜前的咽后間隙，沿頸血管鞘邊緣離斷上極外側淋巴組織，將甲狀腺及上極淋巴組織向內側牽引，在甲狀軟骨下緣、Berry韌帶外側貼甲狀腺背側分離顯露喉返神經入喉處。再由上向下游離，前方經舌骨下間隙游離至頸血管鞘，后方經咽后間隙游離至血管鞘，沿血管鞘離斷淋巴組織及甲狀腺血管。將淋巴組織向對側翻轉，游離甲狀腺背側至氣管食管溝平面，全程顯露并保護喉返神經。在喉返神經內側離斷Berry韌帶，完整游離甲狀腺，繼續(xù)向下清掃中央?yún)^(qū)淋巴結至胸腺上緣并離斷，期間發(fā)現(xiàn)并保護下旁腺。置入標本袋經觀察孔取出，沖洗術野，檢查無出血，留置輸液管一端于甲狀腺窩，另一端經皮膚戳孔引出。甲狀旁腺移植：臺上檢查標本，將可疑甲狀旁腺切小部分快速病檢，病檢證實后剩余部分移植至前臂肱橈肌內。本組6例發(fā)現(xiàn)并證實甲狀旁腺，予以移植。見圖1～圖10。

1.3 術后處理 術后應用抗生素48 h，無明顯引流液后拔除；術后第1天進食流質，此后逐步恢復至正常飲食；根據(jù)《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]建議，術后口服左甲狀腺素片。

1.4 觀察指標 收集術后病檢、淋巴結轉移資料。統(tǒng)計手術時間、出血量、術后住院時間、術后引流量、術后拔管時間、術后并發(fā)癥、術后疼痛評分(術后第1天)及美容滿意度評分(術后1個月)。術后第1天、第3天、第1個月復查甲狀旁腺素、血鈣，每月復查甲狀腺功能三項，調整左甲狀腺素片劑量。術后第1天疼痛評分采用數(shù)字等級評分(0：無痛；4分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍)。美容滿意度評分采用視覺模擬評分法(在紙上畫10 cm長直線，分值為0～10分，患者目測后根據(jù)自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點，分值越高表示患者越滿意)。

2 結 果

病例均成功完成經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除術，快速病檢及常規(guī)病檢診斷甲狀腺微小乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結轉移情況：2例有2枚淋巴結轉移，2例有1枚淋巴結轉移，余6例無轉移。手術時間平均(120.4±26.5)min，出血量(15.6±6.5)mL，術后平均住院(4.5±1.5)d，引流量(35.3±16.2)mL，拔管時間平均(1.8±0.6)d。術后第1天、第3天、第1個月復查甲狀旁腺素、血鈣均正常。術后無下頜及下唇麻木，口腔切口感染,血腫積液,聲音嘶啞,飲水嗆咳,低鈣血癥,抽搐等并發(fā)癥發(fā)生。術后第1天疼痛評分為(3.2±0.8)分，術后1個月美容滿意度評分為(9.4±0.4)分。

3 討 論

甲狀腺癌發(fā)病呈全球化激增，尤其微小乳頭狀癌迅速增加，指南與共識[5-6]建議，分化型甲狀腺癌及微小乳頭狀癌根治術中行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。甲狀腺癌根治術強調有效保護喉返神經與甲狀旁腺，推薦精細化膜解剖法，將甲狀腺切除與中央?yún)^(qū)淋巴結清掃分塊進行。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，有學者[7-9]提出符合腫瘤學整塊切除的甲狀腺癌根治術，并完成了開放與經胸前入路的甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除術，認為清掃更徹底，降低了遠期腫瘤轉移率，更符合無瘤原則。經口入路腔鏡甲狀腺手術是經自然腔道內鏡手術發(fā)展的新階段，文獻報道其安全、可行[10-11]，與其他方法無差異[12]。為探討經自然腔道內鏡下甲狀腺癌整塊切除術，本文就經口前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除術作一分析。

理想的腫瘤學整塊切除術式是術中直接將甲狀腺聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除，術前腫瘤性質未明確者，術中先切除腫瘤快速病檢明確診斷后再行整塊切除，增加了腺體切割、腫瘤擠壓、非間隙分離等操作，因此強調術前腫瘤精準診斷。目前細針穿刺細胞學檢查已成為術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性敏感性與特異性最高的方法，黃萬澤等[13]認為，細針穿刺細胞學檢查鑒別良惡性具有較高準確度，基本可替代診斷性手術。本組病例術前精準診斷，使整塊切除有章可循，省去切除腫瘤快速病檢環(huán)節(jié)，縮短了手術時間，降低了手術難度。

實施整塊切除術，正確進入以筋膜為導向的解剖間隙非常重要，理想的途徑是經口腔前庭切口切開后，于下頜骨前分離至下頜緣處進入頸闊肌深面，廣泛游離頸闊肌深面間隙，切開白線進入甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結周圍間隙，這樣能在最短距離進入間隙，減少在非間隙中的操作。甲狀腺葉及中央?yún)^(qū)淋巴結周圍有環(huán)甲間隙、咽后間隙、舌骨下肌群后間隙、氣管前間隙包繞，結構疏松，實施整塊切除的關鍵是在這些間隙中分離。本組病例術中沿舌骨下肌群后間隙游離至頸血管鞘，即將甲狀腺與中央?yún)^(qū)淋巴結表面完整顯露；在峽部離斷甲狀腺后進入氣管前間隙，相當于將甲狀腺葉中下極內側后方游離；從環(huán)甲間隙游離甲狀腺上極內側后方，離斷上極血管后進入外側的咽后間隙，相當于完整游離了甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結上1/3部分的后方，且循間隙分離不易損傷喉上神經；舌骨下肌群后間隙與咽后間隙構成中央?yún)^(qū)淋巴結的前后平面，循此兩間隙分離確保前后層面完整；頸血管鞘為中央?yún)^(qū)淋巴結外側邊界，沿頸血管鞘離斷淋巴脂肪組織，確保了中央?yún)^(qū)淋巴結外切緣；從咽后間隙向甲狀腺內側分離進入氣管食管后，再跨過喉返神經進入氣管前間隙，即可將甲狀腺中下部分后方完整游離。經口手術的優(yōu)勢在于從上向下的方向易于清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結[14]，可較為輕松地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結至胸腺上緣后離斷，即完成了甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結的整塊切除，手術過程均在間隙中操作完成，切除徹底，對容易遺漏的甲狀腺上極外側、喉返神經后方的淋巴結也可徹底清掃，確保標本完整性，更加符合無瘤原則。

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥，應有效保護。經口前庭入路術中采用由上向下的方向顯露喉返神經，包括入喉處及神經全程的顯露，筆者體會：(1)離斷峽部后，經氣管前間隙向外側分離至Berry韌帶，由于喉返神經入喉處在韌帶外側的甲狀軟骨下緣，直接離斷Berry韌帶顯露喉返神經的風險大，因此僅離斷部分Berry韌帶并顯露甲狀軟骨下緣水平，即可推測喉返神經入喉的平面。(2)游離甲狀腺上極及外側淋巴組織后翻向內側，此時環(huán)甲間隙外側至頸血管鞘的組織全部翻轉，空間增大，再貼Berry韌帶外側甲狀腺背側細致分離，在甲狀軟骨下緣即可顯露喉返神經入喉處。(3)將中央?yún)^(qū)淋巴組織及甲狀腺向內側翻轉，在甲狀腺背側分離顯露氣管食管后，容易顯露喉返神經全程。通過以上細致操作，本組喉返神經均全程顯露并保護，未發(fā)生聲音嘶啞。

整塊切除術中同樣能有效保護甲狀旁腺。上甲狀旁腺位置相對固定，離斷甲狀腺上極、上血管前支后，保護好上血管后支，只要仔細鑒別，上甲狀旁腺可獲得血供良好的原位保護，再爭取保護下甲狀旁腺，因此下甲狀旁腺保護是重點。下甲狀旁腺位置變異大，趙文新等[15]認為胸腺密切相關型下甲狀旁腺原位保護，其他類型進行移植。指南[16]認同移植下位甲狀旁腺能減少術后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，增加清掃的徹底性，降低淋巴結復發(fā)率。整塊切除術中游離咽后間隙、舌骨下肌群后間隙，如下旁腺及血供在兩間隙中顯露，則可保護下旁腺及血供；如不能在兩間隙顯露，則下旁腺就隨甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除，在標本中找到后移植。整塊切除術中上旁腺原位保護、下旁腺移植情況是滿意的，由于本文納入未侵犯包膜的甲狀腺乳頭狀微小癌僅行一側腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結切除術，對側甲狀旁腺未干擾，術后甲狀旁腺素正常不能有效評價甲狀旁腺保護情況，未來開展雙側整塊切除研究可更好地評估整塊切除對甲狀旁腺功能的影響。

經口前庭入路兩側操作孔為第一前磨牙根部水平5 mm處，在解剖[17]上可避開頦神經，且保障Trocar間距，便于操作。peng等[18]主張大切口頦神經顯露法，有學者[19]支持，筆者亦認同，本組病例均顯露頦神經，發(fā)現(xiàn)難度不大，術后無下頜區(qū)或下唇麻木，體現(xiàn)了顯露神經后對保護神經方面的優(yōu)勢?？晌站€縫合口腔前庭切口，自行脫落后切口可完全愈合平復[20]。術中是否留置引流管及引流管引出部位，不同術者有不同的經驗[21-22]。本組術中留置引流管并經頸部切口引出，保持引流通暢，結合使用抗生素，未并發(fā)血腫、感染，拔除后頸部疤痕小，不影響美容效果，患者滿意度高。

綜上所述，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結整塊切除術，經自然腔道腔鏡下循間隙游離，可完成整塊切除，符合無瘤原則；且能有效保護喉返神經與甲狀旁腺，美容效果滿意。針對腫瘤較大的甲狀腺癌及雙側甲狀腺癌患者是否適宜行經口前庭腔鏡下整塊切除尚待進一步研究。