陳燕珠，汪花香，楊建玲，田 瑤

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭，505041)

腹腔鏡胃癌手術(shù)時(shí)患者取人字分腿仰臥位，手術(shù)時(shí)間過長、維持被動(dòng)體位、持續(xù)術(shù)中低血壓、血氧過低、骶尾部皮膚液體浸潤等是壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。壓力性損傷是護(hù)理質(zhì)量的重要敏感指標(biāo)及患者十大安全目標(biāo)之一[2]。有學(xué)者指出，術(shù)中壓力性損傷是可以干預(yù)的[3]。采取有效的壓力性損傷評(píng)估工具并采取預(yù)見性的防護(hù)，是有效干預(yù)的工作環(huán)節(jié)[4]，但目前國內(nèi)缺少針對(duì)手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的量表[5]。我們通過查閱文獻(xiàn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)引進(jìn)門羅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，此量表包含手術(shù)相關(guān)的眾多高危因素，具有較強(qiáng)的針對(duì)性。針對(duì)我院腹腔鏡胃癌手術(shù)時(shí)采用門羅壓瘡評(píng)估表篩選出壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)的74例患者，對(duì)受壓部位予以預(yù)見性護(hù)理，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～12月我院在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡胃癌手術(shù)的74例患者，其中手術(shù)方式為全腹腔鏡胃癌根治術(shù)8例，腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)66例；手術(shù)種類為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)10例，腹腔鏡全胃切除術(shù)32例，腹腔鏡近端胃切除術(shù)6例，腹腔鏡切除聯(lián)合鄰近臟器切除術(shù)4例，腹腔鏡保留幽門胃大部切除術(shù)3例，腹腔鏡節(jié)段胃大部切除術(shù)5例，腹腔鏡胃局部切除術(shù)12例，腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)2例；男55例，女19例；29～78歲，平均(61.49±8.51)歲，體重(64.58±6.90)kg。

1.2 手術(shù)配合 (1)物品準(zhǔn)備：高清腔鏡系統(tǒng)一套，超聲刀，高頻電刀，胃腸腔鏡器械一套，普通器械一套，布類包，手術(shù)衣包，一次性穿刺器一套，可吸收縫線，切割縫合器與釘倉，各型號(hào)結(jié)扎鎖等。巡回護(hù)士檢查儀器設(shè)備功能并放置有序，洗手護(hù)士檢查臺(tái)上物品準(zhǔn)備齊全。(2)洗手護(hù)士提前15 min洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品。常規(guī)消毒、鋪單，連接并固定各種成像系統(tǒng)連線、光源線、氣腹管、超聲刀線、電刀線、吸引器，并做好各連線的空間管理。(3)洗手護(hù)士配合醫(yī)生建立氣腹與通路(五孔法)，氣腹壓力維持在12～14 mmHg；巡回護(hù)士密切觀察生命體征。(4)洗手護(hù)士掌握手術(shù)配合流程，熟練配合；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，了解術(shù)者習(xí)慣，主動(dòng)、準(zhǔn)確傳遞器械。(5)洗手護(hù)士做好標(biāo)本管理，及時(shí)送檢；做好手術(shù)隔離技術(shù)，保護(hù)好周圍組織。(6)手術(shù)結(jié)束將腹腔鏡器械按照清洗及保養(yǎng)規(guī)程處理。

1.3 門羅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[6]包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)評(píng)估表。術(shù)前評(píng)估包括年齡、營養(yǎng)狀況、活動(dòng)度、體重降低、身體質(zhì)量指數(shù)、健康不利因素6方面；術(shù)中評(píng)估需要麻醉醫(yī)生提供的身體狀態(tài)/麻醉評(píng)分、體溫、低血壓、麻醉類型，巡回護(hù)士評(píng)估包括潮濕程度、手術(shù)床表面/移動(dòng)情況、體位等7方面；術(shù)后評(píng)估包括圍手術(shù)期的時(shí)間、失血量兩方面；最后統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后總分，得出患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度，總計(jì)15分為低風(fēng)險(xiǎn),16～28分為中度風(fēng)險(xiǎn),≥29分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 結(jié)果 本組74例患者均順利完成手術(shù)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)總分平均(29.77±0.51)分，手術(shù)時(shí)間平均(258.28±72.72)min。手術(shù)結(jié)束1例患者發(fā)生1期壓力性損傷，部位為骶尾部，術(shù)后第1天隨訪已痊愈，壓瘡發(fā)生率為1.4%。

2 護(hù) 理

2.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的再培訓(xùn) 通過回顧分析，以往我們也存在同李菊云等[7]一樣的問題，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓力性損傷重視程度不足、缺乏相關(guān)指引與統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)新知識(shí)的更新不及時(shí)。本研究中，手術(shù)室護(hù)士、麻醉科醫(yī)生、復(fù)蘇室護(hù)士、普通外科醫(yī)生、病房護(hù)士成立防壓力性損傷團(tuán)隊(duì)。手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士、病房護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)2016年壓瘡指南[8]、手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)門羅評(píng)估表[6]等；麻醉醫(yī)生、普通外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)ASA美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)麻醉評(píng)分[9]、體位擺放風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表[10]、團(tuán)隊(duì)協(xié)作過程評(píng)分表[11]等。

2.2 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房與病房護(hù)士協(xié)同訪視患者，以圖文并茂形式介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)防范宣教圖[10]，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并制定個(gè)性化防壓力性損傷計(jì)劃與措施。在原來口頭宣傳的基礎(chǔ)上增加了壓力性損傷防范宣傳圖，使患者一目了然，知道自己的手術(shù)體位及配合，結(jié)合自身特點(diǎn)與巡回護(hù)士進(jìn)一步溝通，使防護(hù)措施更完善。

2.3 手術(shù)間及物品的準(zhǔn)備 手術(shù)間設(shè)定適應(yīng)的環(huán)境溫度，維持在22～25 ℃；手術(shù)床墊柔軟舒適，術(shù)前在手術(shù)床背板上鋪50 cm×100 cm×1 cm凝膠墊；備齊擺放體位的脫脂棉墊、腳踝凝膠墊、肩擋與腳擋，防護(hù)用品增加水凝膠敷料。

2.4 安全正確擺放體位 擺放體位時(shí)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士溝通協(xié)作，根據(jù)體位受壓點(diǎn)對(duì)體位擺放風(fēng)險(xiǎn)因素(麻醉方式、壓力、剪切力、摩擦力、皮膚、神經(jīng)、選擇設(shè)備)進(jìn)行評(píng)估，合理安置，重量分散，防止“觸底反彈”，減輕剪切力與摩擦力。調(diào)節(jié)手術(shù)床腿板，患者兩腿分開不宜超過90°，以站一人為宜，避免會(huì)陰部組織過度牽拉[10]；骶尾部受壓點(diǎn)水凝膠敷料粘貼保護(hù)，腘窩墊脫脂棉墊，腳踝墊凝膠體位墊支托，避免神經(jīng)肌肉損傷。水凝膠敷料操作前，徹底清洗并干燥患者骶尾部周圍皮膚，輕柔地在骶尾部上卷動(dòng)敷料，切勿拉伸，用手在骶尾部撫平敷料。

2.5 術(shù)中護(hù)理 巡回護(hù)士對(duì)患者身體受壓部位、約束帶固定位置及所用襯墊、支撐物的放置情況進(jìn)行重新評(píng)估，并定時(shí)觀察受壓部位；對(duì)于非手術(shù)部位，在不影響手術(shù)的情況下，每隔2 h調(diào)整受壓部位一次，受壓點(diǎn)間歇減壓；調(diào)整體位時(shí)，避免手術(shù)器械造成的壓迫傷；做好非手術(shù)部位保暖，觀察組織灌注量，使用輸液輸血加溫設(shè)備。

2.6 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束患者復(fù)蘇清醒后撕去水膠體敷料，巡回護(hù)士對(duì)患者全身皮膚進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，術(shù)后與復(fù)蘇室護(hù)士做好交接班，防止再次受壓。

3 討 論

3.1 門羅壓瘡評(píng)估表可提高手術(shù)室護(hù)士壓瘡評(píng)估及防護(hù)能力 2016年AORN年會(huì)上正式推行門羅壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表，此量表專用于圍手術(shù)期壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估[12]。平付敏等[2]應(yīng)用門羅評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)分?jǐn)?shù)采取對(duì)應(yīng)性的、結(jié)構(gòu)化預(yù)防措施，明顯降低了壓瘡發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，巡回護(hù)士為該患者圍手術(shù)期壓力性損傷防護(hù)責(zé)任人，采用門羅氏評(píng)估表對(duì)患者圍手術(shù)期的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理，提高了防護(hù)能力。

3.2 水膠體敷料可有效降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率 水膠體敷料是在濕性愈合原理指導(dǎo)下發(fā)展而來的一類新型傷口敷料[13]，具有透氣防水、形成低氧張力、減少皮膚摩擦力與剪切力、促進(jìn)組織微循環(huán)的作用。研究指出[14]，水膠體敷料與凝膠墊聯(lián)合應(yīng)用于長時(shí)間手術(shù)患者，可有效降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率。我們過去只單獨(dú)使用凝膠墊，本組引進(jìn)水凝膠敷料聯(lián)合凝膠墊應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，壓瘡發(fā)生率為1.4%，效果滿意，與陳蕾等[14]的研究結(jié)果一致。

3.3 預(yù)見性護(hù)理能有效降低壓瘡發(fā)生率 術(shù)中壓力性損傷可給患者增加醫(yī)療費(fèi)用及身心負(fù)擔(dān)，目前，更多的護(hù)理管理者意識(shí)到預(yù)防術(shù)中壓瘡的迫切性，并希望通過有效的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)到預(yù)防目的[12]。由于手術(shù)患者的壓力性損傷與患者全身情況、手術(shù)相關(guān)，而圍手術(shù)期各階段均影響患者的評(píng)估結(jié)果，使評(píng)估具有動(dòng)態(tài)差異性。本研究采用門羅壓瘡評(píng)估表，高風(fēng)險(xiǎn)患者受壓部位增加水膠體敷料進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，有效降低了壓瘡發(fā)生率。但也存在不足，個(gè)別評(píng)估項(xiàng)目不是手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)，增加了護(hù)理工作量；本組病例數(shù)較少，對(duì)發(fā)生率有一定偏差，以后的研究將納入其他病種，使數(shù)據(jù)更具代表性。