鄒凌 蔡娟 梁燕 楊馨婷

學(xué)齡前是兒童語(yǔ)言和認(rèn)知能力發(fā)育的重要時(shí)期，該階段發(fā)生聽力損失會(huì)對(duì)其言語(yǔ)發(fā)育、學(xué)習(xí)能力以及社會(huì)交往、身心發(fā)展帶來(lái)嚴(yán)重影響，大規(guī)模的聽力篩查可以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)的目的。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)齡前兒童的聽力篩查還沒有廣泛開展，本文匯總2015～2017年廣州各區(qū)市縣開展幼兒體檢中聽力篩查項(xiàng)目的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 篩查對(duì)象

2015～2017年我院（負(fù)責(zé)篩查全市一級(jí)幼兒園）和全市區(qū)、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)（2015年14個(gè)，2016年16個(gè)，2017年18個(gè)）協(xié)作，對(duì)全市托/幼機(jī)構(gòu)共654857名學(xué)齡前兒童進(jìn)行了聽力篩查，其中2015年篩查164182人，2016年篩查228271人，2017年篩查262404人。

1.2 篩查方法

根據(jù)兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[1]要求，分別采用便攜式聽覺評(píng)估儀和耳聲發(fā)射儀進(jìn)行篩查。兩種篩查工具在測(cè)試前均經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)。測(cè)試步驟均根據(jù)技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行。各區(qū)、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)根據(jù)各單位配備選用一種測(cè)試方法進(jìn)行篩查，所選用的具體測(cè)試方法情況見表1。

1.3 篩查流程及通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)

測(cè)試環(huán)境根據(jù)兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[1]的標(biāo)準(zhǔn)，噪聲水平在45 dB(A)以下，一般選擇幼兒園的閱讀室或音樂教室。聽力篩查項(xiàng)目在各區(qū)縣婦幼保健院開展托/幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童年度體檢時(shí)進(jìn)行。測(cè)試由各婦幼保健院2～3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的體檢醫(yī)護(hù)人員操作，以班級(jí)為單位進(jìn)行測(cè)試，每次5～10名兒童進(jìn)入測(cè)試室，依次完成后，再換下一批兒童。兒童在清醒、坐立姿態(tài)下進(jìn)行測(cè)試。如果應(yīng)用耳聲發(fā)射法，嬰兒班級(jí)和部分不合作的兒童則在午休、睡眠狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)試。篩查分為初篩，復(fù)篩2個(gè)階段。各市區(qū)、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)當(dāng)年的聽力篩查項(xiàng)目中，初篩和復(fù)篩均采用相同測(cè)試方法。便攜式聽覺評(píng)估儀法：指導(dǎo)受試兒童聽到測(cè)試音后立即舉手，在給予測(cè)試音后兒童有舉手行為認(rèn)定為聽覺反應(yīng)。根據(jù)0～6歲兒童聽覺評(píng)估儀聽力篩查陽(yáng)性指標(biāo)（見表2），分別測(cè)試左右耳，并記錄有無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。耳聲發(fā)射法：采用耳聲發(fā)射儀分別測(cè)試左、右耳，并記錄通過(guò)/未通過(guò)的結(jié)果。采用上述兩種方法若任一只耳篩查未通過(guò)，則進(jìn)行復(fù)篩，復(fù)篩通過(guò)也視為通過(guò)，復(fù)篩未通過(guò)則轉(zhuǎn)診。對(duì)于復(fù)篩未通過(guò)的兒童發(fā)放轉(zhuǎn)診通知單，建議到上級(jí)聽力檢測(cè)中心進(jìn)行聽力學(xué)診斷性評(píng)估，包括電耳鏡、耳內(nèi)窺鏡、聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng)、影像學(xué)等檢查，最終作出診斷并采取干預(yù)措施。

表1 各區(qū)市縣篩查方法情況統(tǒng)計(jì)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用較χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果

2015 年，164182 名兒童進(jìn)行了聽力篩查，其中7023名（4.28%，7028/164182）經(jīng)復(fù)篩未通過(guò)，2016年228271名兒童進(jìn)行了聽力篩查，其中7547名（3.31%，7547/228271）經(jīng)復(fù)篩未通過(guò)，2017年262404 名兒童進(jìn)行了聽力篩查，其中11205 名（4.27%，11205/262404）經(jīng)復(fù)篩未通過(guò)。采用便攜式聽覺評(píng)估儀和耳聲發(fā)射法的篩查結(jié)果見表3。2015年～2017年，采用耳聲發(fā)射儀和便攜式聽覺評(píng)估儀進(jìn)行聽力篩查，篩查未通過(guò)率耳聲發(fā)射法均明顯高于便攜式聽覺評(píng)估儀法（2015年χ2=7086，2016年χ2=2388，2017年χ2=5079，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別采用便攜式聽覺評(píng)估儀法和耳聲發(fā)射法，3年的篩查未通過(guò)率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中聽覺評(píng)估儀χ2=-659455，耳聲發(fā)射法χ2=-216657，P＞0.05。

2.2 轉(zhuǎn)診結(jié)果

全市經(jīng)過(guò)復(fù)篩未通過(guò)需要轉(zhuǎn)診的兒童中，2015年549名（7.8%，549/7023），2016年346名（4.58%，346/7547)，2017年542名（4.84%，542/11205），轉(zhuǎn)診至我院聽力檢測(cè)中心進(jìn)行了聽力學(xué)的診斷性評(píng)估。

3 討論

3.12013年衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范[1]，明確了新生兒期聽力篩查后，進(jìn)入0～6歲兒童保健系統(tǒng)管理，并建議進(jìn)行定期的聽力篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)聽力損失，及時(shí)進(jìn)行聽覺言語(yǔ)干預(yù)及康復(fù)，保護(hù)和促進(jìn)兒童的聽覺和言語(yǔ)發(fā)育，減少兒童聽力和言語(yǔ)殘疾，提高兒童健康水平。本研究根據(jù)規(guī)范要求，應(yīng)用耳聲發(fā)射法和聽覺評(píng)估儀法在托/幼機(jī)構(gòu)年度體檢期間開展學(xué)齡前兒童的聽力篩查項(xiàng)目，全市各區(qū)、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)選擇哪種方法進(jìn)行篩查主要由各機(jī)構(gòu)所配備的設(shè)備決定，配備有耳聲發(fā)射篩查儀的機(jī)構(gòu)，選擇耳聲發(fā)射法進(jìn)行篩查，基層機(jī)構(gòu)沒有耳聲發(fā)射篩查儀，則選用聽覺評(píng)估儀法進(jìn)行篩查。3年的篩查項(xiàng)目結(jié)果顯示，耳聲發(fā)射法的篩查陽(yáng)性率為4.35%～8.60%，聽覺評(píng)估儀法的篩查陽(yáng)性率為0.04%～0.19%。美國(guó)兒童聽力篩查指南[2]提出的兒童聽力篩查未通過(guò)率應(yīng)在5%～10%為佳，可見耳聲發(fā)射法基本達(dá)到要求，同時(shí)與國(guó)內(nèi)的李曉璐[3]，程曉華[4]等的研究結(jié)果也較一致。而聽覺評(píng)估儀法的篩查陽(yáng)性率遠(yuǎn)低于相關(guān)研究的水平，分析原因主要為聽覺評(píng)估儀測(cè)試給聲刺激強(qiáng)度為45～60 dB SPL，給聲強(qiáng)度較高，輕度聽力損失的兒童很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而學(xué)齡前兒童正是分泌性中耳炎[5]的高發(fā)年齡，分泌性中耳炎所造成的輕度傳導(dǎo)性聽力損失很容易漏診。另外，如果不是耳機(jī)給聲，而是揚(yáng)聲器（聲場(chǎng)）給聲方式，單耳聽力損失的兒童也很難在篩查中被檢查出來(lái)[6]。單耳聽力損失和輕度聽力損失對(duì)于學(xué)齡前兒童的學(xué)習(xí)、生活、交流同樣會(huì)造成嚴(yán)重影響，F(xiàn)itzpatrick等[7]研究顯示，單耳聽力損失的兒童在4歲左右，其聽覺言語(yǔ)能力比同齡健聽兒童明顯降低，甚至某些方面比雙耳輕度聽力損失兒童的評(píng)分還低。聽覺評(píng)估儀更依賴于測(cè)試人員的主觀判斷，對(duì)受試兒童的要求也比較高，需要受試兒童做出聽到聲音與否的準(zhǔn)確反應(yīng)，對(duì)于小齡兒童，很難得到可靠的篩查結(jié)果。本研究顯示，耳聲發(fā)射法應(yīng)用于學(xué)齡前兒童篩查具有更高的敏感性和特異性，其操作方式、流程與聽覺評(píng)估儀相比也更為簡(jiǎn)單、方便。

表2 0～6歲兒童聽覺評(píng)估儀聽力篩查陽(yáng)性指標(biāo) [室內(nèi)本底噪聲≤45 dB(A)]

表32015～2017年篩查人數(shù)及篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3.2 本研究篩查未通過(guò)的兒童轉(zhuǎn)診到我院聽力中心確診的診斷率過(guò)低，與前期研究[8]的轉(zhuǎn)診情況相比，轉(zhuǎn)診率從30.80%，下降至4.58%～7.80%，前期研究主要是我院直管一級(jí)托/幼機(jī)構(gòu)，而本研究和各級(jí)區(qū)縣婦幼保健院合作，將篩查人群擴(kuò)大為全市范圍，很多較邊遠(yuǎn)區(qū)市縣的篩查陽(yáng)性兒童未能及時(shí)轉(zhuǎn)診到我院聽力中心進(jìn)行診斷，原因主要為路途遠(yuǎn)、家長(zhǎng)不重視、轉(zhuǎn)診信息交代不詳細(xì)等。本研究提示，對(duì)于在全市大范圍內(nèi)開展學(xué)齡前兒童聽力篩查項(xiàng)目，還要組織專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)各區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)及托/幼機(jī)構(gòu)的保健醫(yī)生針對(duì)聽力篩查的技術(shù)流程和轉(zhuǎn)診、隨訪注意事項(xiàng)等進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)，從而保證篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性及家長(zhǎng)的依從性，最大程度地避免篩而不查現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的宣教，教育家長(zhǎng)在日常生活中細(xì)心觀察兒童對(duì)聲音的反應(yīng)，加強(qiáng)大眾防聾治聾相關(guān)知識(shí)的宣傳，讓全社會(huì)共同關(guān)注兒童聽力，具有重要的社會(huì)意義。

3.3 研究結(jié)果顯示，2015～2017年，連續(xù)3年進(jìn)行托/幼機(jī)構(gòu)學(xué)齡前兒童的聽力篩查，每年篩查出陽(yáng)性兒童比例保持穩(wěn)定，說(shuō)明在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，會(huì)有很多因素導(dǎo)致其發(fā)生聽力損失，如果沒有定期的聽力篩查很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些聽力變化，從而影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。瑞典的研究顯示，有50%的聽損孩子能通過(guò)新生兒聽力篩查被發(fā)現(xiàn)，10%～20%的中度至重度聽力損失的孩子甚至還能通過(guò)新生兒聽力篩查[9]。如果只進(jìn)行新生兒聽力篩查，很多聽損兒童將被漏診。美國(guó)聽力學(xué)會(huì)兒童聽力篩查指南明確指出學(xué)齡前和學(xué)齡兒童都應(yīng)進(jìn)行定期的聽力篩查，尤其是4歲齡時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行一次學(xué)齡前兒童的普遍性聽力篩查[2]。由此可見，學(xué)齡前兒童的聽力篩查應(yīng)該納入強(qiáng)制性的、周期性的兒童保健項(xiàng)目。

4 結(jié)論

綜上所述，學(xué)齡前兒童聽力篩查建議采取耳聲發(fā)射法等客觀測(cè)試方法進(jìn)行篩查，降低假陰性率，避免聽力損失兒童漏診；同時(shí)衛(wèi)生行政部門，還應(yīng)建立相應(yīng)實(shí)施指南和技術(shù)規(guī)范，將學(xué)齡前兒童聽力篩查納入常規(guī)、定期的兒童保健項(xiàng)目，各區(qū)（市）縣婦幼保健單位應(yīng)指導(dǎo)托/幼機(jī)構(gòu)做好聽力篩查陽(yáng)性兒童的轉(zhuǎn)診召回和隨訪工作，使聽力損失的兒童都能夠獲得早期診斷、早期治療及康復(fù)干預(yù)，從而真正意義的減少聽力問(wèn)題給兒童生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)的影響。