孟令輝 趙厚育

聽力損失人口約占全世界人口的15%，可以推算中國有超過2億的聽力損失人群。聽力損失的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療尤為重要，目前聽力損失測量主要依靠純音測聽、聽性腦干反應(yīng)等方式。雖然可明確大部分聽力損失的程度及性質(zhì)，但對評估復雜環(huán)境中的聽力損失存在局限性。普通聽力學測試很少關(guān)注聽力的生態(tài)復雜性。在實驗室中測定聽覺能力，通常聲音的頻譜、空間定位等是靜態(tài)、可預(yù)測的，而日常生活的交流通常有不同的語境。歐美國家針對此問題，早在1990年由Bregman首次使用了聽覺場景分析的概念。根據(jù)此概念，制定了各種聽覺量表并不斷更新，如小齡兒童聽覺發(fā)展問卷(LittlEARS auditory questionnaire，LEAQ)、嬰幼兒有意義聽覺整合量表(infant-toddlermeaningful auditory integration scale，IT-MAIs)、聽覺行為分級標準(categories of auditory performance，CAP)、言語可懂度分級( speech intelligibility rating，SIR)、聽力問題篩查量表（the screening test for hearing problems，STHP）、助聽器康復問卷（hearing aid rehabilitation questionnaire，HARQ）等[1～4]。真正的聽覺篩查量表不僅是單純評估是否存在聽覺損失，應(yīng)包括聽覺感知、聽覺認知、聽覺情感三方面。本文將對國際主流聽覺篩查量表及其應(yīng)用效果進行闡述與說明，為醫(yī)務(wù)人員進行聽力評估提供參考依據(jù)。

1 聽力損失的定義

國內(nèi)外學者認為，對于聽力損失的定義已不能僅僅局限在聽力下降。目前雖然聽力損失的診斷繼續(xù)沿用WHO頒布的聽力損失新標準[5]，即在0.5、1、2、4 kHz 等頻率上平均聽力閾值≥26 dB即視為有聽力損失。聽力下降是聽覺系統(tǒng)的一種可測量的功能障礙。越來越多的研究表明，這種方法定義聽力損失是不全面的。在定義患者的聽力損失時，還應(yīng)包含聽力缺陷造成的自身傷殘和因聽力缺陷造成的障礙，收集不同的聽覺量表，除了可以測量聽力損傷外，還可以幫助患者制訂合適的聽力康復目標和聽力康復治療計劃。

2 國際常用聽覺篩查量表及應(yīng)用效果評價

2.1 言語、空間、音質(zhì)聽覺篩查量表（the speech spatial and qualities of hearing scale，SSQ）

SSQ是歐美地區(qū)較成熟也是較早應(yīng)用于臨床的聽覺篩查量表，由Gatehouse等人設(shè)計而成[6]。它將重要的能力和能力范圍內(nèi)的聽力項目組合起來，具體包含言語、空間、音質(zhì)3方面的評判，其中言語14個問題，空間17個問題，音質(zhì)18個問題，每個問題都有相應(yīng)的0～10的標度。10意味著完全可以做到或體會到該問題中所描述的內(nèi)容，0意味著完全無法做到或體會到該問題所描述的內(nèi)容。如果問題描述的情況不適合，可在“不適用”上標記。第一部分為聽力言語部分，包含交流時的背景環(huán)境如安靜、持續(xù)的噪音、混響、許多其他聲音參雜的環(huán)境，以及參與交流的人數(shù)、交流對象的可見性、同時進行多人交談的能力，還特別強調(diào)了雙耳聽力的影響。第二部分為聽力空間部分，除了包含對方向和距離的辨別，還擴展到對運動狀態(tài)的識別，既方向、距離、運動。同時強調(diào)聲音音調(diào)及情感基調(diào)變化對聽力的影響。第三部分是聽力音質(zhì)方面，包含多種聲音的識別，以及聲音的清晰及自然度、聆聽時是否需要額外努力等。Gatehouse等[7]通過收集153名樣本數(shù)據(jù)，對SSQ的適用性進行了驗證。對其結(jié)果進行相關(guān)性分析，得出殘障閾值與SSQ得分存在良好的相關(guān)性。然后利用皮爾遜相關(guān)系數(shù)計算SSQ各項之間的相關(guān)性。得出SSQ的重測可靠性較高(0.65～0.83)，克倫巴赫系數(shù)都很優(yōu)秀(0.88～0.97)。它是介于對聽力損失的測量和患者對聽力損失如何影響其生活質(zhì)量評估的中間環(huán)節(jié)測量。SSQ被廣泛用于評估雙耳配戴助聽器效果[7，8]、骨錨助聽器效果[9]、人工耳蝸植入效果[10]、聽神經(jīng)瘤外科治療后聽力評估[11]、老年人及年輕人聽力狀態(tài)的評估[12]等方面。為了評估兒童聽力損失，開發(fā)出父母版SSQ[13]。SSQ已經(jīng)廣泛被翻譯成多種語言版本，如阿拉伯語、丹麥語、荷蘭語、德語和瑞典語[7，10，14，15]等。但完整版的SSQ問題繁多，患者填寫時耗時，不利于臨床工作的快速開展。因此為適應(yīng)臨床研究及工作需要，開發(fā)了很多簡版的SSQ，如SSQ5、SSQ6、SSQ12等。

2.212個問題的言語、空間、音質(zhì)聽覺篩查量表（a short form of the speech， spatial and qualities of hearing scale，The SSQ12）

SSQ12是由William等人組織，以臨床研究和康復治療為目的開發(fā)的一個言語、空間、音質(zhì)量表的簡化版本[16]。SSQ12并不是為特定的目標人群設(shè)置，而是編寫一組代表完整SSQ量表，為臨床醫(yī)生或研究人員提供有效的簡化版本。SSQ12是由ERC(eriksholm research centre)、MRC（medical reseach council)聽力研究所、UNEL（cniversity of new england)3個研究中心，根據(jù)其使用SSQ的經(jīng)驗，通過會議提名各自認為有價值的12個項目。在提名時，每個中心敘述了在選擇時考慮的因素，確定了最終的SSQ12。SSQ12的選擇部分受12項聽力障礙問卷的影響。在臨床環(huán)境中，這兩種量表可能是互補的測量方法。SSQ12也包含言語、空間、音質(zhì)3方面，分別對應(yīng)SSQ49中言語1，4，10，11，12，空間6，9，13，音質(zhì)2，7，9，14。對MRC聽力研究所10年期間積累的1220例SSQ數(shù)據(jù)進行因子分析[17]。將SSQ12與SSQ分數(shù)進行比較，得出SSQ12的平均分略低SSQ0.6分。與完整版本相比，SSQ12與SSQ的平均表現(xiàn)基本一致，但SSQ12對聽力狀態(tài)差異的敏感度更高。 SSQ12中不包含安靜環(huán)境下的聽力能力，而大部分人即使有聽力受損，在安靜環(huán)境中對聽力損失的感受也不明顯，也會給出相對較高的分數(shù)。相對于SSQ，SSQ12更突出了復雜環(huán)境下的聽覺能力。通過和HHQ（hearing handicap questionnar)聯(lián)合使用，將使臨床醫(yī)生或研究人員能很快了解治療措施干預(yù)前的殘疾和殘疾程度。盡管SSQ在面對面的詢問填寫的可靠性方面表現(xiàn)最好，但因其問題繁多，在郵寄問卷自行填寫的可靠性稍差，臨床應(yīng)用不如SSQ12方便、省時。

2.3 空間聽力問卷調(diào)查表（spatial hearing questionnaire，SHQ）

SHQ是由Richard等以評估雙側(cè)和單側(cè)人工耳蝸和助聽器使用者的空間聽力能力變化為目的設(shè)計的一份對空間聽覺能力特別敏感的問卷。它由24個問題組成，包括感知男、女、孩子的聲音、音樂聲、聲源定位，在安靜和噪聲環(huán)境中的言語感知，以及來自前方、空間中的目標和噪聲源的定位等8個部分。評分標準是0～100，其中0表示情況非常容易，100表示情況非常困難。通過對142名人工耳蝸使用者進行問卷調(diào)查，同期對其效度、信度及因子結(jié)構(gòu)進行初步分析[18]。共得出3個因子，因子1的克倫巴赫系數(shù)（cronbach's alpha）=0.98，因子2的克倫巴赫系數(shù)（cronbach's alpha）=0.97，因子3的克倫巴赫系數(shù)（cronbach's alpha）=0.76，表明良好的可靠性。3個因素項目總相關(guān)系數(shù)（item-total correlation coefficient）為0.41～0.88，證明SHQ具有良好的信度和效度。Perreau等[23]將SHQ應(yīng)用于健聽人群測試中[19]，通過對51名受試者進行因子分析，得出相同的結(jié)論。研究表明對于問題1～4，項目總相關(guān)性較低，這4個問題代表了在安靜環(huán)境下對言語和音樂的認知。其余與SHQ總分均有較好的相關(guān)性。SHQ應(yīng)用于健聽人群、人工耳蝸植入者是可靠的。SHQ出現(xiàn)了不同的版本如荷蘭語、法語、波斯文等[20～22]，并且由歐華等人與四川省人民醫(yī)院耳鼻喉科合作通過對146名患者的調(diào)查，驗證了中文版的空間聽力問卷調(diào)查表（chinese translation of the spatial hearing questionnaire，CSHQ）[23]。通過對對稱性聽力損失和不對稱性聽力損失患者進行檢驗，得出P＜0.05，即CSHQ應(yīng)用于中國人群聽力篩查是敏感的；同時在統(tǒng)計學上驗證得出了另一縮減版本，即篩查版CSHQ（short version of the chinese translation of the spatial hearing questionnaire，CSHQ-S），CSHQ-S包括12個項目。相比于CSHQ，CSHQ-S具有填寫簡潔，可更加快捷的用作臨床聽力篩查，并在2018年由張娟等[24]進行進行部分修改和語言潤色，驗證了其在臨床上具有較高的信度及效度。

2.4 老年人聽覺障礙篩查量表（the hearing handicap inventory for the elderly screening version，HHIE-S）

針對老年人的聽力問題，1982年Ventry等開發(fā)老年聽力障礙量表（the hearing handicap inventory for the elderly，HHIE）[25]，因其較為繁瑣，臨床應(yīng)用中耗時較長，應(yīng)用過程中受到一定限制。目前國際上應(yīng)用最廣泛的是其縮減版本。它是由HHIE選出最能夠反映老年人聽力及心理問題的10個問題組成，滿分40分，評分與HHIE相同。因HHIE-S應(yīng)用在臨床方便、快捷，已在以英語為母語的國家廣泛應(yīng)用[26，27]。同時也被翻譯成多種語言版本，如日語、芬蘭語等[28，29]。而漢語作為使用人口最多的語言，早在2001年由Jupiter等[36將HHIE-S應(yīng)用于老年美籍華人的聽力篩查，但是沒有應(yīng)用于中國老年人的聽力調(diào)查，直到2014才出現(xiàn)真正意義上的中文版HHIE-S[30]。參照美國言語聽力學會(American Speech Language Hearing Association，ASHA)聽力篩查指南，定義HHIE-S得分＞8分表示存在聽力障礙。以量表得分＞8分為標準定義聽力損失，當對目標聽力損失PTA＞40 dB HL者進行聽力篩查時，能獲得相對良好的敏感性和特異性。但也有研究表明，對于量表得分＞8分與目標聽力損失PTA＞25 dB HL、PTA＞40 dB HL及PTA＞60 dB HL的相關(guān)系數(shù)分別為0.186、0.392及0.370，其相關(guān)性相對較弱。研究表明提高得分標準，可提高篩查敏感性。Salonen等[29]也按照得分截止點＞18分標準進行聽力篩查時，對篩查目標聽力損失PTA＞40 dB HL的敏感性和特異性分別為96.0%和81.3%。Sindhusake等[27]也推薦得分截止點＞14分，可以篩查出明顯存在的聽力損失，后期需要進一步探討不同得分標準對不同程度聽力損失的相關(guān)性。

2.5 聽覺問題篩查量表（the screening test for hearing problems，STHP）

目前我國已步入人口老齡化社會，STHP是老年人的聽覺能力篩查的有效手段，它是通過對聽覺損害溝通能力量表（the communication profile for the hearing impaired，CPHI）簡化歸納而形成[31]。包含25個問題，由兩個分量表組成。其中溝通和調(diào)適2個分量表的克倫巴赫系數(shù)分別為0.842和0.870，敏感度分別為91.4%～93.3%和93.2%～93.4%，特異度分別為77.3%～85.9%和68.7%～78.7%[32]，這些數(shù)據(jù)說明STHP具有很好的信度和效度，STHP關(guān)注聽覺損失所造成的聽覺感知、聽覺認知、聽覺情感等方面問題，其使用方便、容易理解、測試時間短，與傳統(tǒng)測聽方式如聲場測聽、軟件調(diào)節(jié)等相比，更能反映日常復雜聽力環(huán)境中使用者的真實狀態(tài)，因此，STHP用于聽覺篩查具有其良好的優(yōu)勢。另外STHP也可對聽覺損害老年人個人康復需求進行評估。

上述5種量表從制訂到完善的過程中，已經(jīng)經(jīng)過了大量的反復的應(yīng)用及驗證，未來仍需要更多的完善及演變，以適用于臨床的使用。

3 總結(jié)與展望

3.1 正確的選用評估工具

聽覺篩查量表多采用定量研究，側(cè)重量化人們在日常復雜交流環(huán)境中動態(tài)的聽力能力。選擇的問卷在保證準確率的前提下，首先要考慮問卷填寫簡單、得分計算方便、耗時少，對場地要求低。SSQ雖然全面、準確率高，但是填寫費時、對測量者的要求高，臨床應(yīng)用性不如SSQ12方便、快捷。對于SSQ與SHQ臨床應(yīng)用中具有很高的相關(guān)性[33]，SHQ側(cè)重對空間聽力的測量，而SSQ包含對言語及音質(zhì)的測量，更加全面。SSQ及SHQ大多用于感音神經(jīng)性耳聾疾病治療后效果的評估。HHIE-S量表與中度聽力損失相關(guān)性好于輕和重度聽力損失。SSQ與SHQ在國內(nèi)的研究較少，SHQ已出現(xiàn)了中文版本并應(yīng)用于臨床，證實了中文版本的可靠性及敏感性，但SSQ在國內(nèi)尚無中文版的研究。HHIE-S適合于基層、社區(qū)大樣本人群的普查，將中文的HHIE-S量表適用于美國本土華裔老年人群眾發(fā)現(xiàn)，中文版的HHIE-S敏感性較低，這可能與聊表的文化的普適性有關(guān)[34]。各量表存在共同的弊端，因個體對聽力下降的感知程度不同、文化程度不同、對問卷的理解差異大、大部分聽力下降是緩慢的過程，所以量表得分會有偏差。可通過以下方法減少誤差：對于自行填寫前對項目進行充分的解釋；量表的翻譯及完善過程中盡量使用簡單易懂的詞語，避免學術(shù)性用語；條件允許可以對量表調(diào)查人員進行充分培訓，采取面對面填寫方式。

3.2 展望

早期發(fā)現(xiàn)老年人聽力問題，最好進行聽力普遍篩查，讓患者對其自身的聽力和聽力障礙帶來的問題進行評估。HHIE-S已經(jīng)在我國被廣泛應(yīng)用及研究。大多數(shù)采取的是將HHIS-S得分＞8分定義為存在聽力損失的標準，以后需要進一步研究討論不同評分標準（如HHIE-S得分在10、12、14、18分）對不同程度聽力損失篩查敏感性的影響。同時國內(nèi)僅將其應(yīng)用于老年人，而ASHA已將HHIE-S推薦為成年人聽力障礙篩查使用量表，國外亦有許多研究者將該量表用于45歲以上的中、老年人群的聽力篩查獲得較理想的效果。國內(nèi)對于這方面的研究存在空缺。SSQ在國外已被廣泛應(yīng)用于臨床，但尚無對應(yīng)中文版本的存在，也沒有其簡短版本SSQ6、SSQ12、SSQ5相應(yīng)的國內(nèi)研究。SHQ雖已在國內(nèi)有了中文版的存在，并在臨床上進行了驗證，但是其縮減版本的SSQ12僅有測評適用研究較少，還需進一步完善。

此外，應(yīng)針對當下互聯(lián)網(wǎng)趨勢及大數(shù)據(jù)發(fā)展，依托互聯(lián)網(wǎng)、APP、移動終端等進行聽覺篩查量表的填寫，既可進行實時互動、節(jié)省成本、不受時間和空間的限制、提高效率，又利于信息的接受和傳播。