薛斌，黃史樂，李一凡，張鐳瀟

(1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，成都 610000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610000;3.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都610000)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是以同側(cè)肩關(guān)節(jié)和手、腕等部位疼痛、腫脹、溫度升高以及運(yùn)動(dòng)受限為主要癥狀的癥候群，又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，可原發(fā)或繼發(fā)于中風(fēng)、脊髓損傷及內(nèi)分泌疾病等[1-2]。SHS治療以物理方法和康復(fù)訓(xùn)練為主，但因缺少針對(duì)性常難以獲得預(yù)期效果，近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道采用中醫(yī)藥輔助治療SHS療效顯著，目前針灸、推拿和中藥外敷等技術(shù)在 SHS治療中均有廣泛應(yīng)用，但尚未形成統(tǒng)一方案，各種方法介入時(shí)機(jī)和效果均還存在較多不確定性和不完善的地方，因此需將中醫(yī)藥和康復(fù)治療進(jìn)行整合優(yōu)化，以提升療效并減少不良反應(yīng)[3-5]，本文主要研究針刺和中藥熱奄包聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)治療對(duì) SHS的治療效果，為進(jìn)一步提升SHS治療水平提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年10月四川省第二中醫(yī)醫(yī)院SHS患者106例，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，每組53例。觀察組中男28例，女25例;年齡46～78歲 ，平 均 (65±9)歲 ;病 程 8～ 67 d，平 均(34.19±8.23)d;初中及以下14例，高中及中專29例，本科及以上10例;SHS分期為Ⅰ期26例，Ⅱ期24例，Ⅲ期3例。對(duì)照組中男30例，女23例;年齡49～76歲，平均(64±9)歲;病程 10～64 d，平均(35.26±8.09)d;初中及以下 15例，高中及中專 31例，本科及以上 7例;SHS分期為Ⅰ期27例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)四川省第二中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合SHS診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[6];②符合中風(fēng)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)[7];③明確存在卒中病史;④年齡 45～80歲;⑤意識(shí)清醒且生命體征平穩(wěn);⑥病程＜2個(gè)月;⑦患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①卒中病情進(jìn)展或復(fù)發(fā)者;②合并既往腦血管病變遺留明顯后遺癥者;③伴肩周炎、肩關(guān)節(jié)脫位或頸椎病等其他肩部疾病者;④伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、感染或外傷;⑤伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性較差，未按醫(yī)囑堅(jiān)持治療者;②中途失訪病例;③因病情惡化或嚴(yán)重并發(fā)癥需行緊急治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體方案如下。①良肢位保持，要求患者在任何體位時(shí)都盡量保證腕關(guān)節(jié)處于背伸位，坐位時(shí)患肢置于身前擱板上并保持肩胛前伸;仰臥位時(shí)上肢分別置于兩側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一軟墊，患肢外展外旋位，肩關(guān)節(jié)前屈，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸30°，手指伸展;健側(cè)臥位時(shí)患肢前伸放于軟枕上呈抱物狀，使肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸;患側(cè)臥位時(shí)肩胛帶前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲呈 90°，肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)同前;每2 h更換一次體位，最晚不超過(guò)3 h，以預(yù)防攣縮或壓瘡。②主動(dòng)活動(dòng)，訓(xùn)練方法包括雙手交叉上舉訓(xùn)練、雙手交叉擺動(dòng)訓(xùn)練、分離運(yùn)動(dòng)以及控制能力訓(xùn)練等。③被動(dòng)活動(dòng)，用于無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或不宜過(guò)度活動(dòng)者，患者仰臥位，按肩、肘、腕及指間關(guān)節(jié)的順序由近及遠(yuǎn)依次進(jìn)行，注意動(dòng)作輕柔緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為宜并視恢復(fù)程度逐漸增加活動(dòng)度。④康復(fù)訓(xùn)練首先由治療師講解正確運(yùn)動(dòng)模式并協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后逐漸減少扶助量，提升主動(dòng)運(yùn)動(dòng)比重，直至完全變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)。每次45 min，每日1次，每周5次，共4周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺和中藥熱奄包治療。

2.2.1 針刺

主穴取患側(cè)肩髃、肩髎、肩前、肩貞、臂臑、缺盆、曲池、天泉、外關(guān)、合谷及后溪，風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆和風(fēng)池;痰熱腑實(shí)加豐隆和內(nèi)庭;陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪和太沖;氣虛血瘀加關(guān)元和血海。囑患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)肩部及手臂并使肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)處于伸展?fàn)顟B(tài)，消毒后采用0.30 mm×25～50 mm華佗牌無(wú)菌毫針，根據(jù)所選穴位特點(diǎn)進(jìn)針，得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，行針1 min，留針30 min。在施針過(guò)程中發(fā)生暈針、斷針或血腫等意外情況時(shí)及時(shí)予以對(duì)癥處理。每日 1次，每周5次，共4周。

2.2.2 中藥熱奄包

擬方為伸筋草、透骨草、川芎、紅花、乳香以及沒藥各50 g，延胡索、懷牛膝以及桑枝各30 g，當(dāng)歸尾、羌活、桃仁及桂枝各 20 g，生草烏、生川烏以及生黃芪各10 g，先置于清水中浸泡30 min后用毛巾包裹并蒸煮30 min，然后取出毛巾待溫度降至38℃～40℃時(shí)熱敷于患處，每次15 min。每日2次，連續(xù)熱敷4周為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

采用簡(jiǎn)式上肢 Fugl-Meyer量表(FMA)[8]分別于兩組治療前后進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容共包括 33個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)按完成情況分別計(jì)0～2分，總分66分，得分越高表示患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況越好。

3.1.2 疼痛程度

采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)估兩組治療前后疼痛評(píng)分，總分0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

3.1.3 日常生活能力(ADL)

采用改良Barthel指數(shù)(MBI)量表[9]于兩組治療前后進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡及更衣等10項(xiàng)，均分5個(gè)等級(jí)評(píng)分，總分100分，得分越高表示ADL越高。

3.1.4 水腫程度評(píng)分

根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[10]評(píng)估兩組治療前后水腫程度，其中皮膚紋理和骨突無(wú)改變?yōu)闊o(wú)水腫，計(jì)0分;皮膚紋理變淺，骨突清晰可辨且關(guān)節(jié)附近凹陷消失為輕度水腫，計(jì)1分;皮膚紋理基本消失且骨突標(biāo)志不明為中度水腫，計(jì)2分;皮膚紋理完全消失或關(guān)節(jié)腫脹超出骨突部為嚴(yán)重水腫，計(jì)3分。

3.1.5 肌張力大小評(píng)估

分別于兩組治療前后采用改良 Ashworth痙攣評(píng)分(MAS)[11]進(jìn)行評(píng)估，其中肌張力未增加為 0級(jí);在連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中突然出現(xiàn)卡住或釋放為輕度增加，為1級(jí);在超過(guò)50%的被動(dòng)活動(dòng)范圍內(nèi)仍較容易被移動(dòng)為明顯增加，為 2級(jí);被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難，患肢在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)均存在阻力為嚴(yán)重增加，為3級(jí);屈伸時(shí)呈僵硬狀態(tài)而無(wú)法活動(dòng)為4級(jí)。

3.1.6 安全性評(píng)價(jià)分級(jí)

根據(jù)不良反應(yīng)和安全性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，其中無(wú)任何不良反應(yīng)且安全性指標(biāo)未見異常為 1級(jí);輕度不良反應(yīng)，無(wú)需特殊處理且安全性指標(biāo)無(wú)異常為2級(jí);中度不良反應(yīng)，給予針對(duì)性處理后未影響后續(xù)治療，安全性指標(biāo)輕度異常為3級(jí);因嚴(yán)重不良反應(yīng)而終止治療，或安全性指標(biāo)出現(xiàn)明顯異常為4級(jí)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

痊愈:關(guān)節(jié)疼痛和水腫消失，肌肉無(wú)萎縮且活動(dòng)功能良好。

好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)疼痛和水腫基本緩解，肌肉萎縮不明顯且關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。

無(wú)效:癥狀體征無(wú)明顯緩解或加重且關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組均無(wú)病例脫落，觀察組和對(duì)照組總有效率分別為90.6%和75.5%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后FMA、VSA及MBI評(píng)分比較

治療后兩組 FMA和 MBI評(píng)分均明顯升高(P＜0.05)，VAS評(píng)分明顯降低(P＜0.05)，且觀察組 FMA和MBI評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.3 兩組治療前后水腫程度比較

兩組治療前后水腫程度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且兩組治療后水腫程度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后FMA、VSA及MBl評(píng)分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后FMA、VSA及MBl評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) FMA VSA MBI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53 28.17±6.35 47.02±8.291) 4.87±1.09 2.16±0.541) 49.70±8.12 68.47±10.651)對(duì)照組 53 26.94±5.83 41.36±7.581) 5.04±1.23 2.71±0.681) 51.24±7.93 62.31±9.521)t - 1.039 3.668 0.753 4.611 0.988 3.139 P - 0.301 ＜0.001 0.453 ＜0.001 0.326 0.002

3.4.4 兩組治療前后MAS分級(jí)比較

兩組治療前后MAS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且兩組治療后MAS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.5 兩組安全性評(píng)價(jià)分級(jí)比較

兩組安全性評(píng)價(jià)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表3 兩組治療前后水腫程度比較 (例)

表4 兩組治療前后MAS分級(jí)比較 (例)

表5 兩組安全性評(píng)價(jià)分級(jí)比較 (例)

4 討論

卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是臨床常見腦血管疾病，致死率和致殘率均居高不下，其中SHS常在卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，發(fā)病率1.5%～70.0%，是僅次于跌倒和精神錯(cuò)亂的并發(fā)癥，由于肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，常規(guī)康復(fù)治療后僅約 20%患者可完全恢復(fù)，嚴(yán)重影響患肢功能和患者獨(dú)立生活能力[13-14]。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SHS發(fā)病機(jī)制為腦血管病造成大腦血管運(yùn)動(dòng)中樞受損和交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致血管痙攣和局部代謝障礙，從而使肩關(guān)節(jié)和上肢產(chǎn)生水腫和疼痛[15]?？祻?fù)訓(xùn)練治療SHS的主要機(jī)制為利用大腦組織可塑性，通過(guò)肢體擺放和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化本體感覺，一方面緩解肌張力并促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，同時(shí)利用大量感覺沖動(dòng)提升大腦病灶內(nèi)殘余神經(jīng)元興奮性和代償能力，從而重新控制下級(jí)中樞，緩解患肢疼痛和水腫癥狀，降低肌張力，提升肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)步和各種新型儀器應(yīng)用，康復(fù)治療對(duì)SHS患者的治療效果已獲得廣泛認(rèn)可[3]。針灸和中藥在SHS治療中均展現(xiàn)出較高價(jià)值，與康復(fù)訓(xùn)練存在互補(bǔ)性，聯(lián)合治療具有廣闊應(yīng)用前景，慕容志苗等[16]報(bào)道芒針刺透法治療 SHS獲得良好效果，總有效率可達(dá)88.6%。本研究采用針灸聯(lián)合中藥熱奄包輔助治療SHS，結(jié)果顯示治療4周時(shí)總有效率高達(dá)90.6%，較單純康復(fù)訓(xùn)練顯著升高，表明針刺和中藥熱奄包對(duì)提升 SHS治療效果具有積極作用。

中醫(yī)古籍關(guān)于 SHS類似癥狀的記載最早可見于《內(nèi)經(jīng)》中“偏枯”“偏風(fēng)”等名稱，《針灸甲乙經(jīng)》:“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸?！备鶕?jù)其局部疼痛腫脹、屈伸不利及遇寒加重等特點(diǎn)可歸屬于“寒痹”范疇，因常繼發(fā)于中風(fēng)后，其發(fā)病機(jī)制與一般風(fēng)、寒、濕所致痹證又有不同，《諸病源候論》:“風(fēng)偏枯者……風(fēng)濕客于半身，在分腠之間，使氣血凝澀而不能潤(rùn)養(yǎng)?！碧崾就庑皟?nèi)侵，氣血凝滯，痰濁內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致阻滯經(jīng)絡(luò)為主要病機(jī)[17]，此時(shí)患者中風(fēng)病情已較為穩(wěn)定且風(fēng)、寒、濕諸邪逐漸趨于平息，故本病以氣血不足為本，血瘀水停為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在肩手，治療基本原則為祛除痰濕和疏通經(jīng)絡(luò)。本研究遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則選取陽(yáng)明經(jīng)諸穴進(jìn)行針刺，可調(diào)理陽(yáng)明、疏通經(jīng)絡(luò)，其中肩髎、肩前及肩貞合稱“肩三針”，是改善中風(fēng)患者肢體功能常用穴位，針刺具有疏風(fēng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之效;肩髃為三脈之會(huì)，有疏經(jīng)利節(jié)、理氣化痰之功，是治療各種上肢疾病的要穴;臂臑穴主要功效為行氣祛邪，活血化瘀;曲池散風(fēng)通絡(luò)，消腫止痛;合谷行氣活血，通絡(luò)止痛;后溪穴清心安神，通經(jīng)活絡(luò);外關(guān)穴通陽(yáng)維，是聯(lián)絡(luò)和維系諸陽(yáng)經(jīng)的要穴，可聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽(yáng)益氣，可獲標(biāo)本兼治之效。同時(shí)本研究采用中藥熱奄包進(jìn)行干預(yù)，方中伸筋草祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò);透骨草散風(fēng)寒，除濕腫;川芎行氣血，通經(jīng)絡(luò);桑枝祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié);羌活善散體表之風(fēng)寒濕諸邪，同時(shí)兼有一定止痛效果;桃仁和桂枝辛行溫通，散寒止痛;延胡索和乳香活血散瘀，理氣止痛;沒藥活血止痛，消腫生肌;諸藥配伍，共奏理氣通絡(luò)、活血化瘀、燥濕散寒和消腫止痛之效。由于 SHS病變局限于上肢和肩部，口服藥物難以集中于患處，采用中藥熱奄包局部用藥，利用熱量將藥力透過(guò)皮膚而直接作用于患處，改善患肢血液和淋巴循環(huán)，達(dá)到減輕炎癥、水腫和疼痛的效果。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組FMA和MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，且觀察組水腫程度和 MAS分級(jí)改善效果較對(duì)照組具有明顯優(yōu)勢(shì)，表明針刺聯(lián)合中藥熱敷治療SHS有利于改善患者癥狀和體征，并促進(jìn)患肢肌力和活動(dòng)功能恢復(fù)正常，從而提升患者獨(dú)立生活能力。另外本研究比較兩組安全性評(píng)價(jià)分級(jí)情況顯示均為1～3級(jí)，且兩組比較未見明顯差異，表明針刺、中藥熱奄包及康復(fù)訓(xùn)練均具有良好安全性。

綜上所述，針刺結(jié)合中藥熱奄包輔助康復(fù)訓(xùn)練治療 SHS有利于明顯緩解患肢疼痛和水腫癥狀，促進(jìn)患肢肌力和活動(dòng)功能恢復(fù)，對(duì)提升治療效果和患者獨(dú)立生活能力具有積極作用。