宋洋，趙鋒，黃文豪，陳瑤

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙 410007)

卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是一種多領域的認知能力損傷，其傾向于注意力集中、執(zhí)行功能、記憶、語言和視覺空間等認知領域[1]。據(jù)估計，約65%卒中患者有認知損傷，約30%發(fā)展為癡呆[2]。PSCI不僅延長了患者的住院時間，影響了康復進程，還降低了患者的日常生活能力，增加了死亡率，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，尋求一種切實有效的治療手段對防止或延緩卒中的發(fā)展，促進患者全面康復具有重要意義。針灸治療 PSCI療效確切，方法多樣，操作簡單。本研究擬在“腦腎相關”理論指導下采用針刺療法配合認知康復訓練干預PSCI，旨在觀察該法對PSCI患者認知功能、日常生活能力及運動功能的影響，以期為臨床采用針灸配合認知康復訓練治療PSCI提供新的思路，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年9月至2018年9月到湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的70例PSCI患者，根據(jù)就診順序以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組中男19例，女16例;年齡41～73歲，平均(60±10)歲;病程1～6個月，平均(2.8±1.4)個月;缺血性卒中26例，出血性卒中9例;受教育年限≥12年13例，＜12年22例。對照組中男21例，女14例;年齡40～75歲，平均(58±10)歲;病程 1～7個月，平均(2.5±1.6)個月;缺血性卒中25例，出血性卒中10例;受教育年限≥12年14例，＜12年21例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型及受教育年限比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①符合中華神經(jīng)科學會、中華神經(jīng)外科學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]，并經(jīng)CT或MRI確診;②年齡 40～75歲，性別不限;③MoCA評分＜26分;④無視聽覺障礙，并配合完成量表問卷調查;⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作，蛛網(wǎng)膜下腔出血;②腦腫瘤、腦外傷等其他疾病引起的認知障礙;③合并心、肝、腎、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者，或卒中前有認知障礙;④哺乳或妊娠婦女;⑤懼怕針灸，不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

2.1.1 西醫(yī)常規(guī)治療

參照《中國腦血管疾病防治指南》[4]予控制血壓、調節(jié)血糖血脂、改善血液循環(huán)、抗血小板聚集等對癥處理。

2.1.2 認知康復訓練

參照文獻[5]予認知康復訓練，包括圖片回憶、詞語配對聯(lián)想、數(shù)字游戲、積木拼圖、日記訓練等內容，上述認知康復訓練采用一對一的形式進行，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上予“腦腎相關”理論下針刺治療。取百會、四神聰、風池、腎俞、命門、腰陽關、太溪穴?；颊呷「┡P位，醫(yī)者先以75%乙醇棉球消毒穴位，然后用華佗牌0.25 mm×40 mm無菌針灸針進行針刺，深度根據(jù)待刺穴位肌肉豐厚程度而定，其中百會、四神聰向后平刺 13～25 mm，風池向對側眼球針刺 20～30 mm，腎俞、命門、腰陽關直刺13～25 mm，太溪直刺13～20 mm。針刺得氣后，百會、四神聰、風池行平補平瀉手法，腎俞、命門、腰陽關、太溪行提插捻轉補法。留針30 min，每10 min行針1次。每日1次，連續(xù)治療5次后休息2 d。

兩組均以4周為1個療程，治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[6]

采用MoCA評定患者的認知功能，包括視空間與執(zhí)行功能、語言功能、記憶功能、注意力、計算力、抽象以及時間、地點定向力等內容，總分30分，受教育年限≥12年加1分，26分及以上為正常，分數(shù)越低，說明患者認知障礙越嚴重。

3.1.2 改良 Bathel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)[7]

采用MBI評定患者的日常生活能力，包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉移等內容，總分 100分，分數(shù)越低，說明患者的日常生活能力越差。

3.1.3 Fugl-Meyer運動功能評分量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[8]

采用FMA評定患者的肢體功能，包括肢體運動、平衡、感覺、關節(jié)活動度及疼痛等內容，總分100分，分數(shù)越低，說明患者的肢體功能越差。

上述指標于治療前、治療4周、治療8周后分別評定1次。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后MoCA評分比較

治療4周、治療8周后兩組患者MoCA評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療 4周后組間 MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療8周后觀察組MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評分比較 (±s，分)

表1 兩組治療前后MoCA評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周觀察組 35 15.5±5.6 17.7±6.11) 21.4±5.81)2)對照組 35 14.2±4.9 16.3±5.31) 18.6±5.21)

3.3.2 兩組治療前后MBI評分比較

治療4周、治療8周后兩組患者MBI評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療 4周后組間MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療8周后觀察組MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MBl評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后MBl評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周觀察組 35 37.1±18.8 52.6±21.41) 68.4±20.61)2)對照組 35 35.5±19.7 49.3±24.21) 56.7±25.11)

3.3.3 兩組治療前后FMA評分比較

治療4周、治療8周后兩組患者FMA評分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療4周、治療 8周后組間 FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后FMA評分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后FMA評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療4周 治療8周觀察組 35 37.4±21.7 51.8±28.51) 60.2±24.91)對照組 35 38.3±24.1 48.5±29.31) 55.9±30.61)

4 討論

從卒中后認知障礙的臨床表現(xiàn)來看，可將其歸屬于中醫(yī)學“癡呆”“健忘”等神志疾病的范疇[9-10]?！夺t(yī)林改錯》:“靈機記性皆在腦”，指出腦主神志，PSCI病位在腦。其病機主要是七情內傷、久病不復、年邁體虛等致氣血不足，腎精虧虛，痰瘀阻痹，漸使腦髓空虛，神機失用，進而出現(xiàn)記憶缺失、感覺遲鈍、神志恍惚、呆傻等認知障礙。腦主神志，但必賴腎精濡養(yǎng)，腎精充足，才能髓充腦健，神志正常。筆者認為PSCI患者多為年老之人，腎氣漸衰，腎精不足，且卒中易復發(fā)，病程長，多遺留偏癱等后遺癥，大部分人會產生焦慮、抑郁等負面情緒，導致臟腑氣血紊亂，久之則會傷及先天之精。筆者基于“久病必虛”“久病及腎”理論，故在 PSCI的治療中除醒神調志外，更要注重補腎益精的治療。筆者選用百會、四神聰、風池醒神開竅，疏通腦絡，安神定志;腎俞、太溪補腎益氣，填精生髓;命門、腰陽關溫陽壯腰，益腎活血。諸穴配伍，可使腎精足，髓海充，腦神養(yǎng)。趙衛(wèi)鋒等[11]研究指出，采用針刺腎俞、懸鐘、涌泉等補腎益髓的穴位配合茴拉西坦可改善PSCI患者的認知障礙，提高日常生活能力，提示了補腎益精法在PSCI治療中的重要作用。諸穴合用，共顯補腎填精、益髓養(yǎng)腦、醒神定志之功。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，大腦損傷后的可塑性研究在一定程度上說明大腦的某些功能在成人之后仍然可以通過學習和訓練習得。目前，大多數(shù)學者認為PSCI是腦損傷致認知神經(jīng)環(huán)路損害而引起的，通過認知訓練有助于促進認知神經(jīng)環(huán)路的恢復，進而提高PSCI患者的認知水平[12]。臨床研究[13-14]證明，認知康復訓練可改善PSCI患者的認知功能、運動功能，提高日常生活能力，促進患者的全面康復，有較好的臨床療效。本研究對照組 MoCA評分變化說明包含認知康復訓練的常規(guī)治療能改善PSCI患者的認知功能，此結果與既往文獻報道一致。

認知康復訓練是公認的治療PSCI的治療手段，該法通過各種刺激來增強患者的定向能力、視覺空間分辨力以及掌握特定的技巧與技術，發(fā)揮代償記憶，加強分析處理問題能力，從而改善患者的認知障礙[15-16]。針灸有抗腦缺血損傷，改善腦血流的作用，通過側支循環(huán)建立，激活神經(jīng)元再生，改善缺血缺氧環(huán)境，影響記憶環(huán)路的暢通[17]。針灸配合認知康復訓練則可相互補充，調節(jié)神經(jīng)反射環(huán)路中各運動神經(jīng)元的興奮性，促進大腦皮質的功能重塑，提升患者的認知水平，促進患者的全面康復。系統(tǒng)評價[18]結果顯示，采用針灸配合認知康復訓練治療 PSCI，在臨床療效、腦電波測定、認知量表評分及日常生活能力量表評分方面均優(yōu)于單純認知康復訓練或藥物治療。本次研究結果顯示，治療8周后觀察組MoCA評分及MBI評分較對照組升高更明顯，提示基于“腦腎相關”理論下針刺療法配合認知康復訓練在PSCI的治療中效果顯著，能改善患者的認知功能，提高患者的日常生活能力，優(yōu)于單純認知康復訓練。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組對 MoCA評分及MBI評分的改善是在治療8周后才顯現(xiàn)出來的，而在治療4周結束時兩組患者的MoCA評分及BI評分無明顯差異，說明針刺治療PSCI其療效的發(fā)揮需要一定的量效累積。

綜上所述，基于“腦腎相關”理論下針刺療法配合認知康復訓練治療PSCI療效顯著，在防治PSCI等腦病后遺癥中具有重要作用和獨特優(yōu)勢，值得臨床應用。