陳佳，張琦，陶紅，佟明銘，田朝霞

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，秦皇島 066000)

急性腦梗死作為當(dāng)今全球三大主要死亡疾病之一，一直以來就是臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生中的研究熱點(diǎn)。急性期臨床治療在腦梗死臨床預(yù)后中起到?jīng)Q定性作用，急性期臨床治療方案選擇顯得特別重要[1]。急性期溶栓治療已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外普遍開展，臨床結(jié)果顯示，急性期溶栓是腦梗死臨床治療中最有效的臨床治療方法，其在迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流量，確保腦血管早期再灌注、緩解腦神經(jīng)缺損癥狀和臨床體征方面療效顯著[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道急性腦梗死早期溶栓治療療效不一，其溶通率約在 21%～93%之間，但由于壞死神經(jīng)的不可恢復(fù)性，以及溶栓療法引起的再灌注損傷和再閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者血凝指標(biāo)、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)異常，最終導(dǎo)致患者不同程度出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，所以在溶栓治療后，早期選擇能夠改善血凝指標(biāo)、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)和恢復(fù)神經(jīng)功能的最佳中西醫(yī)結(jié)合治療方案，成為當(dāng)今研究的主題[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)療法在腦梗死臨床中的應(yīng)用歷史悠久，在腦梗死針灸治療中，以疏通經(jīng)絡(luò)為主要目的，多取陽(yáng)經(jīng)穴，在腦梗死多數(shù)臨床癥狀緩解中確有療效[5]。醒腦開竅針法是腦梗死臨床針灸療法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和革新，其以陰經(jīng)穴針刺為主，輔助以多種運(yùn)針手法，在醒神通絡(luò)方面具有明顯的臨床效果[6]。但少見醒腦開竅針法應(yīng)用于急性腦梗死溶栓治療后，鑒于此，本研究觀察醒腦開竅針法聯(lián)合阿替普酶治療急性腦梗死的臨床療效及對(duì)血栓彈力圖指標(biāo)、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院近3年(2014年6月至2017年2月)的108例急性腦梗死患者為研究病例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組和針?biāo)幗M，每組54例。藥物組中男31例，女23例;年齡45～76歲，平均(57±7)歲;梗死部位內(nèi)囊6例，丘腦15例，腦干13例，一側(cè)顳頂葉12例，一側(cè)額顳葉8例;平均美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(7.81±2.15)分。針?biāo)幗M中男 31例，女23例;年齡47～75歲，平均(56±7)歲;梗死部位內(nèi)囊5例，丘腦14例，腦干15例，一側(cè)顳頂葉10例，一側(cè)額顳葉10例;平均NIHSS評(píng)分(7.77±2.16)分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲得秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床經(jīng)CT確診為腦梗死，且符合急性腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②具有明顯神經(jīng)功能缺損癥狀，NIHSS評(píng)分4～16分;③患者知情同意且簽署研究同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重肝腎功能不全、動(dòng)靜脈畸形、惡性腫瘤、血液疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 治療方法

2.1 藥物組

按照《中國(guó)急性缺血性腦血管病診治指南》(2014版)[8]，給予阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè))溶栓治療，用量為0.9 mg/kg;10%在1 min內(nèi)靜推完畢，90%在余后 1 h內(nèi)靜點(diǎn)完畢，維持收縮壓在160 mmHg左右，溶栓后24 h復(fù)查CT，沒有出血加用阿司匹林。溶栓治療僅給予1次。溶栓治療給予常規(guī)控制血糖、降脂、神經(jīng)保護(hù)及改善側(cè)支循環(huán)等綜合治療，連續(xù)治療4周。

2.2 針?biāo)幗M

在藥物組用藥方案基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針刺治療。以內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中穴為主，按臨床癥狀加減穴位。言語(yǔ)不利者加廉泉、金津穴;吞咽障礙者加風(fēng)池、翳風(fēng)穴;足內(nèi)翻者加丘墟穴;手指握固者加合谷穴。雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺約0.5寸，行捻轉(zhuǎn)、提插瀉法約1 min;水溝斜刺約0.5寸，以重雀啄法針刺，以流淚為度;三陰交斜刺 1寸，行提插補(bǔ)法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)為度;極泉直刺 1寸，行提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)為度;尺澤直刺1寸，行提插瀉法，以前臂、手指抽動(dòng)為度;委中直刺 1寸，行提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動(dòng)為度;風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)直刺1寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min;留針30 min。每日1次，連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 客觀療效指標(biāo)

于治療前后采用美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Barthel指數(shù))及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)量表(CSS)評(píng)定。

3.1.2 血栓彈力圖指標(biāo)

分別于治療前后取靜脈血3 mL送檢，檢測(cè)儀器采用血栓彈力圖儀，型號(hào)CFMS LEPU-8800，配備電腦樂普CFMS軟件系統(tǒng)。首先采用1000 μL枸櫞酸化高嶺土激活血清樣本，并加入20 μL氯化鈣，然后打開血栓彈力圖儀進(jìn)行血栓彈力檢查，打印結(jié)果圖，讀取凝血活酶生成時(shí)間參數(shù)(R值)、血細(xì)胞凝集塊時(shí)間(K值)、血細(xì)胞凝集塊形成速率(Angle角值)及血凝塊最大強(qiáng)度值(MA值)等參數(shù)。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[8]，R正常取值范圍為5～10 min，K值正常取值范圍1～3 min;Angle角正常取值范圍為53～72°，MA正常取值范圍為50～70 mm，未在正常值范圍均判定為陽(yáng)性。

3.1.3 神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)

分別于治療前后取靜脈血3 mL送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定 5-羥色胺(5-HT)、腎上腺素(E)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)的表達(dá)水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

痊愈:NIHSS評(píng)分減低 90%以上，完全恢復(fù)正常生活能力。

顯著進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減低75%～90%，生活能力基本恢復(fù)。

進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減低46%～74%，生活仍有障礙。

無變化:NIHSS評(píng)分減低 0%～45%，生活能力無恢復(fù)。

惡化:NIHSS評(píng)分無變化或提升。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類資料(如性別、臨床有效率、血栓彈力圖指標(biāo)陽(yáng)性率等)以頻率表示，以卡方檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(如年齡、血栓彈力圖指標(biāo)、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)等)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見，針?biāo)幗M總有效率(92.6%)顯著優(yōu)于藥物組(77.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后客觀療效指標(biāo)比較

由表2可見，兩組治療前NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、CSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分均低于治療前，Barthel指數(shù)高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針?biāo)幗M治療后NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分低于藥物組，Barthel指數(shù)高于藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后客觀療效指標(biāo)比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后客觀療效指標(biāo)比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 Barthel指數(shù) CSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后藥物組 54 7.74±2.13 5.61±1.461) 68.43±6.87 84.21±8.921) 16.84±3.26 12.26±2.571)針?biāo)幗M 54 7.69±2.09 3.46±0.891) 69.01±6.64 95.26±10.121) 16.79±3.31 7.25±2.011)t值 - 0.123 9.240 0.446 6.019 0.079 11.284 P值 - 0.902 0.000 0.656 0.000 0.937 0.000

3.4.3 兩組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)比較

由表3可見，兩組治療前血栓彈力圖指標(biāo)(R值、K值、Angle值、MA值)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后 R值、K值均低于治療前，Angle值、MA值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針?biāo)幗M治療后R值、K值均低于藥物組，Angle角、MA值均高于藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)統(tǒng)計(jì)值比較 (±s)

表3 兩組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)統(tǒng)計(jì)值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

R值(min) K值(min) Angle值(°) MA值(mm)組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后藥物組 54 8.43±1.18 6.23±0.911) 3.08±0.42 2.36±0.311) 54.74±6.93 63.08±7.861) 50.77±6.13 59.64±7.831)針?biāo)幗M 54 8.56±1.15 4.98±0.631) 3.11±0.47 1.24±0.251) 55.08±6.74 71.81±8.291) 50.59±6.08 66.91±8.781)t值 - 0.573 8.299 0.350 20.666 0.259 5.615 0.153 4.541 P值 - 0.568 0.000 0.727 0.000 0.797 0.000 0.879 0.000

由表4可見，兩組治療前血栓彈力圖指標(biāo)(R值陽(yáng)性率、K值陽(yáng)性率、Angle角陽(yáng)性率、MA值陽(yáng)性率)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組組治療后血栓彈力圖指標(biāo)陽(yáng)性率均低于治療前(P＜0.05);針?biāo)幗M治療后血栓彈力圖指標(biāo)陽(yáng)性率均低于藥物組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血栓彈力圖指標(biāo)陽(yáng)性率比較 [例(%)]

3.4.4 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

由表 5可見，兩組治療前血清 5-HT、DA、E、NE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清5-HT、DA、E、NE水平均低于治療前(P＜0.05);針?biāo)幗M治療后血清5-HT、DA、E、NE水平均低于藥物組(P＜0.05)。

3.5 兩組不良反應(yīng)

藥物組和針?biāo)幗M均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良癥狀，僅藥物組1例患者輕微頭暈，于2 d后自行緩解。

4 討論

腦梗死是全球致殘的首要病因，也是全球致死的第二大病因。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)今年腦梗死發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，2017年新發(fā)腦梗死已達(dá)200萬，已累計(jì)腦梗死人群達(dá)600萬，2017年因腦梗死而死亡人數(shù)高達(dá)150萬，這給社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)[9]。尤其急性腦梗死具有更高的致殘率和致死率，故臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療顯得尤其重要，時(shí)間窗內(nèi)盡早予以靜脈溶栓治療，是國(guó)內(nèi)外指南推薦的急性腦梗死早期最有效治療方案。

表5 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 (±s，ng/mL)

表5 兩組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 (±s，ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)NE DA 5-HT E治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后藥物組 54 108.26±14.45 87.26±12.761) 338.26±34.26 281.03±27.711) 384.64±36.74 297.26±28.621) 33.38±5.81 28.15±4.031)針?biāo)幗M 54 107.84±14.52 58.26±9.711) 336.26±34.48 204.18±20.151) 386.71±35.84 231.15±20.261) 33.51±5.72 21.74±3.081)t值 - 0.151 13.291 0.302 16.482 0.296 13.854 0.117 9.287 P值 - 0.881 0.000 0.763 0.000 0.767 0.000 0.907 0.000

臨床研究中，靜脈溶栓治療有較強(qiáng)的時(shí)間依賴性，急性腦梗死最佳治療時(shí)間在 4.5 h以內(nèi)[10-11]。然而急性腦梗死固有的神經(jīng)功能不可恢復(fù)性和溶栓療法引起的嚴(yán)重并發(fā)癥(如再灌注損傷和再灌注閉塞)等均給溶栓治療預(yù)后帶來影響，導(dǎo)致患者溶栓治療后極易出現(xiàn)凝血功能異常、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)異常及神經(jīng)功能缺損[12-13]，故在溶栓治療后，早期選擇能夠恢復(fù)神經(jīng)功能和改善凝血功能的最佳治療方案，成為當(dāng)今研究的主題。

腦梗死是因?yàn)槟X血管疾病造成突發(fā)性局部腦功能缺損，中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用于急性期治療的臨床療效較高，尤其以中醫(yī)針灸聯(lián)合西醫(yī)治療近年報(bào)道頗多，在顯著改善癱瘓肢體功能和言語(yǔ)功能障礙方面療效獨(dú)到[14]。針灸治療腦梗死早在 2000多年前文獻(xiàn)中就有記載:“巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也?！笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)其療效的評(píng)價(jià)。后續(xù)歷代醫(yī)家對(duì)針灸治療腦梗死各有論述，對(duì)于其取穴、針灸手法均在不斷完善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)家在前人針灸方案基礎(chǔ)上，通過創(chuàng)新使針灸治療腦梗死的臨床療效有了很大提高，如本研究的醒腦開竅針法就是其中的佼佼者。醒腦開竅針法以針對(duì)腦梗死“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”的病機(jī)，在選穴和針刺手法上均進(jìn)行了更新，如選穴以陰經(jīng)和督脈為主，針刺手法嚴(yán)格量學(xué)規(guī)范[15]。選穴足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)穴，可起到上行入腦達(dá)巔開竅啟閉以醒腦安神之功，選擇內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，可起到寧心安神、疏通氣血之功。臨床研究顯示，醒腦開竅針法對(duì)于缺血再灌注的鈣超載異常表現(xiàn)具有明顯的抑制作用，適合聯(lián)合溶栓治療后的再灌注損傷早期干預(yù)治療[16]。本研究結(jié)果顯示，針?biāo)幗M總有效率(92.6%)顯著優(yōu)于藥物組(77.7%);治療后針?biāo)幗MNIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分均低于藥物組，Barthel指數(shù)高于藥物組。提示早期醒腦開竅針法可利于阿替普酶的藥效作用，從而提高缺血區(qū)腦灌注，提高腦細(xì)胞的抵抗力，從而減低缺血再灌注損傷，同時(shí)早期醒腦開竅針法能改善患者神經(jīng)功能缺損狀況和術(shù)后生活質(zhì)量，明顯提升治療預(yù)后效果。

凝血功能障礙和神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)異常是急性腦梗死患者溶栓治療后常見臨床癥狀。研究顯示溶栓治療可通過多種機(jī)制破壞機(jī)體抗凝血功能及纖溶系統(tǒng)，極易出現(xiàn)高凝狀態(tài)或再度血栓狀態(tài)，此外溶栓治療也可導(dǎo)致促凝血素釋放、內(nèi)皮損傷等，這也是溶栓治療后血高凝狀態(tài)和增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的重要原因[17]。國(guó)外研究顯示，約14.3%急性腦梗死患者溶栓治療后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生血高凝狀態(tài)，從而增加再發(fā)腦梗死的病死率[18]。因此，溶栓治療后早期預(yù)防高凝狀態(tài)，是預(yù)防血栓再度形成，提升溶栓治療預(yù)后的關(guān)鍵。血栓彈力圖可以準(zhǔn)確記錄血液凝固中血塊形成的動(dòng)力學(xué)過程，是外科手術(shù)中常見評(píng)估凝血狀態(tài)的有效方法[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，針?biāo)幗MR值、K值均低于藥物組，Angle角、MA值均高于藥物組，針?biāo)幗M血栓彈力圖指標(biāo)(R值陽(yáng)性率、K值陽(yáng)性率、Angle角陽(yáng)性率、MA值陽(yáng)性率)均低于藥物組。結(jié)果提示，與單純阿替普酶溶栓治療比較，醒腦開竅針法應(yīng)用于阿替普酶溶栓后，可有效改善患者血凝指標(biāo)，此研究結(jié)果并未有文獻(xiàn)證實(shí)，但有類似研究證實(shí)醒腦開竅針法可改善乳腺癌患者的凝血功能指標(biāo)[20]。溶栓治療后的腦梗死患者存在實(shí)質(zhì)性腦損傷，主要表現(xiàn)為記憶力衰退、注意力下降、反應(yīng)能力下降等，上述實(shí)質(zhì)性腦損傷臨床表現(xiàn)均受神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)，且多表現(xiàn)為單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，如5-HT、DA、E、NE等指標(biāo)的高表達(dá)[21]。本研究中，藥物組和針?biāo)幗M治療后神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)均低于治療前，且針?biāo)幗M的神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)均低于藥物組。提示醒腦開竅針法可顯著降低阿替普酶溶栓治療后腦梗死患者的神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)異常高表達(dá)，這對(duì)于改善患者神經(jīng)缺損功能有一定的作用。

綜上所述，與單純阿替普酶溶栓治療比較，醒腦開竅針法聯(lián)合阿替普酶溶栓治療急性腦梗死患者的療效確切，可有效改善患者血凝指標(biāo)、神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)和神經(jīng)功能缺損狀況，提升患者生活質(zhì)量。