周凌蕓 魯鳳娟

直腸癌和結(jié)腸癌同屬于大腸癌,結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率很高,僅次于肺癌、胃癌和肝癌[1]。直腸癌是指位于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處消化道的近末端16 cm處,靠近肛門的直腸部位的惡性腫瘤,其發(fā)病率高于結(jié)腸癌,在低位直腸癌病變中占70%[2]。直腸癌術(shù)后可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,引起嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致多器官功能紊亂或衰竭而致死。直腸癌以外科手術(shù)為主,對于Ⅰ期直腸癌,大都可以根治性手術(shù)進(jìn)行治療,Ⅱ期術(shù)前配合放療治療效果更佳,可實現(xiàn)保肛治療的直腸癌,優(yōu)選臨時性或預(yù)防性造口術(shù)進(jìn)行保肛治療[3],無法實現(xiàn)保肛治療的需要行永久性造口術(shù)。造口術(shù)給患者生活帶來不便的同時,也給其造成了巨大的心理壓力,護(hù)理不當(dāng)會出現(xiàn)吻合口瘺、皮膚炎癥、吻合口出血、造口脫垂等并發(fā)癥。良好的護(hù)理工作是減少造口病變、改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量的必要條件[4]。保護(hù)動機(jī)理論是由美國學(xué)者Rogers在健康理論和期望理論基礎(chǔ)上提出的,是個體在接收到信息時會進(jìn)行威脅評估和應(yīng)對評估,而評估結(jié)果會影響后期行為[5],此理論應(yīng)用于護(hù)理干預(yù),能夠提高自我管理積極性,提升自我護(hù)理能力[6],本研究探討保護(hù)動機(jī)理論在直腸癌造口術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月至2019 年6月收治的直腸癌造口患者160例,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為直腸癌,需要造口術(shù)治療；除患有直腸癌外,未合并其他嚴(yán)重的器官疾病、重度營養(yǎng)不良、精神類疾病、重度感染等病癥；具備獨立的學(xué)習(xí)思考能力；自愿參與研究,配合醫(yī)療護(hù)理工作,且未參與其他研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；合并其他手術(shù)或手術(shù)耐受性極差；腫瘤細(xì)胞多處轉(zhuǎn)移。將其隨機(jī)等分為觀察組和對照組。對照組中男54例,女26例；年齡40～69歲；造口類型：永久性64例,臨時性16例；TNM分期：Ⅰ期13例,Ⅱ期52例,Ⅲ期15例。觀察組中男52例,女28例；年齡41～68歲；造口類型:永久性66例,臨時性14例；TNM分期：Ⅰ期11例,Ⅱ期55例,Ⅲ期14例。兩組患者性別、年齡、造口類型、癌癥分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院時登記資料,詢問既往病史、疾病狀況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、疾病知識掌握程度等情況。術(shù)前按照醫(yī)師要求指導(dǎo)飲食、測試心電圖、抽血送血常規(guī)/血生化檢查,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用抗感染藥物,進(jìn)行腸道清潔,結(jié)腸鏡檢查、影像學(xué)檢查、肛門直腸指診檢查以確定癌變位置；醫(yī)療器械準(zhǔn)備齊全并進(jìn)行清潔消毒。術(shù)后開展直腸癌知識和造口知識教育,指導(dǎo)患者及家屬如何更換造口袋。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上,利用保護(hù)動機(jī)理論實施綜合護(hù)理干預(yù)。保護(hù)動機(jī)理論具有嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)部回報、外部回報、自我效能、反應(yīng)效能及反應(yīng)代價7個要素。具體方法如下：(1)強(qiáng)化患者嚴(yán)重性和易感性認(rèn)知。嚴(yán)重性和易感性是對不良行為危害認(rèn)知的兩個重要因子。嚴(yán)重性是指不良行為可能對自身造成危害的嚴(yán)重程度,易感性是指不良行為造成消極影響的可能性。護(hù)理干預(yù)期間采用集中培訓(xùn)和個性化指導(dǎo),使患者知道直腸癌疾病的嚴(yán)重性,促進(jìn)其積極參與手術(shù)治療；講解造口護(hù)理要點和術(shù)后生活注意事項,展示不良行為,如暴飲暴食、不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動方式、不注意衛(wèi)生等,使造口出現(xiàn)并發(fā)癥的嚴(yán)重后果和可能性；多媒體視頻、宣傳冊等方式讓其知曉當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時需要遭受的巨大痛苦；以具體的護(hù)理活動為例,講解如何應(yīng)用風(fēng)險評估表評估不良行為后果,即以嚴(yán)重性和易感性兩個維度評分的乘積為結(jié)果,評價不良行為可能造成不良后果的風(fēng)險等級,使用風(fēng)險評估表可以使患者對不良行為的嚴(yán)重性和易感性有明確的認(rèn)知。(2)弱化內(nèi)、外部回報。由于錯誤的心理暗示或家屬、朋友潛在支持,往往錯誤的認(rèn)為某些不良行為能帶來所謂的“收益”。例如：有些吸煙、飲酒愛好者,明知吸煙、飲酒不利于身體健康卻不能割舍不良行為帶來的舒適感,忽視了不良行為的危害；家屬、朋友若對此不良行為不予提醒,甚至予以支持就會促進(jìn)其養(yǎng)成“無所謂”的心理狀態(tài),沉醉于不良行為帶來的短暫喜悅。護(hù)理人員要在醫(yī)師和相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員的參與下,梳理出日常生活中難以改變或不容易意識到危害的生活習(xí)慣,明確每種行為會對身體健康造成不良影響的原因和體現(xiàn)；采用調(diào)查問卷和訪談,了解患者日常不良愛好和生活習(xí)慣,針對性地進(jìn)行說服教育,能夠弱化不良行為的自我滿足感,促使其良好行為習(xí)慣的養(yǎng)成。護(hù)理期間播放不良行為危害警示動漫和個性化指導(dǎo),消除其不良行為帶來的主觀獲益感,讓患者及家屬真正意識到不良行為的危害。(3)增強(qiáng)患者的自我效能和反應(yīng)效能。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心,增強(qiáng)自我管理能力,提高對開展自我護(hù)理價值的認(rèn)知,能夠增強(qiáng)其自我效能和反應(yīng)效能,改善護(hù)理效果。入院時對造口進(jìn)行心理測評,了解患者的性格、心理狀況,針對性地開展心理護(hù)理；實施綜合、精細(xì)化護(hù)理,幫助患者解決造口護(hù)理中存在的問題,對其取得的進(jìn)步給予肯定,讓其認(rèn)識到自我管理的能力和重要性；聯(lián)合家屬疏通其消極情緒,利用榜樣作用幫助患者樹立治療信心；建立護(hù)患微信群,適時了解其出院后的生活狀態(tài),利用微信群分享護(hù)理成功經(jīng)驗,提倡健康陽光的生活方式；詳細(xì)講解造口更換流程,造口物品使用方法,開展常見并發(fā)癥辨別和護(hù)理知識教育,教會患者及家屬如何使用造口評估表對造口狀態(tài)進(jìn)行評價。(4)降低反應(yīng)代價。反應(yīng)代價是指健康行為改變所付出的代價,包括時間、金錢、努力等。造口術(shù)使患者生理結(jié)構(gòu)改變,形象受損,很多患者甚至覺得生活喪失了尊嚴(yán),自己給家庭帶來很多麻煩。如果造口護(hù)理不當(dāng),出現(xiàn)造口狹窄、刺激性皮炎等并發(fā)癥,會進(jìn)一步加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在院日常護(hù)理和出院后的隨訪過程中,了解健康行為改變過程中存在的困難,幫助其解決困難,能夠降低出院后遇到的挫折。文化程度低、年齡較大患者接受自我護(hù)理知識的能力較差,我們可以用圖片、視頻短片演示護(hù)理方法,提高其可接受度；患者如果能均衡飲食,養(yǎng)成健康的生活規(guī)律和排便習(xí)慣,能夠顯著改善生活質(zhì)量,減輕家庭負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)并發(fā)癥發(fā)生率。(2)自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力量表(ESCA),包括自我護(hù)理技能 、自護(hù)責(zé)任感和健康知識掌握情況3個維度,每個維度10個條目,每條目0～4分,得分越高說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)[7]。(3)負(fù)面情緒。采用Zung焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS),SAS,SDS各有20個條目,每個條目按1～4分評分,得分越高說明負(fù)面心理越嚴(yán)重[8]。(4)生活質(zhì)量。采用SF-36評分表,量表共36 個條目,8個維度,各維度滿分均為100分[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 統(tǒng)計兩組手術(shù)至出院后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括造口相關(guān)并發(fā)癥、吻合口瘺、造口狹窄、造口脫垂、造口出血等；造口周圍皮炎：糞水性皮炎、過敏性皮炎、真菌感染等。結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力評分比較 干預(yù)前兩組自我護(hù)理能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組自我護(hù)理都有所提高,觀察組自我護(hù)理能力評分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力評分比較(分,

注：*與干預(yù)前比較,(配對t檢驗),P<0.05。

2.3 干預(yù)前后兩組患者SAS,SDS評分比較 兩組干預(yù)前SAS,SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組SAS,SDS評分均低于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS,SDS評分比較(分,

注:*與干預(yù)前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 護(hù)理前后兩組患者SF-36評分(分,

注：*與干預(yù)前比較(配對t檢驗),P<0.05

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,全直腸系膜切除術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,越來越多的中低位直腸癌患者得到了保肛治療[10],但永久性造口術(shù)仍是目前治療直腸癌最常用的手術(shù)方式,永久性結(jié)腸造口需要終身佩戴造口袋,造口排泄腸道代謝物,很多患者難以接受這種生活方式,具有較大的心理負(fù)擔(dān)。高齡造口患者往往需要親人協(xié)助護(hù)理,長期的照顧任務(wù)也會給家屬帶來嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)[11-12]。

良好的護(hù)理行為和生活習(xí)慣是規(guī)避造口并發(fā)癥,保證生活質(zhì)量的必要條件。若要保證護(hù)理質(zhì)量,就要提高患者對疾病的認(rèn)知和自信心,增強(qiáng)內(nèi)在動力,使其做出正確決策。利用保護(hù)動機(jī)理論實施干預(yù),輸入對疾病治療有意義的信息,改變對已獲信息的威脅評估和應(yīng)對評估使其向積極健康的方向發(fā)展,從而對疾病護(hù)理做出正確的決策[13]。采用集中宣講和動漫警示等多重手段展示不良行為可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果,使患者及家屬有意識地規(guī)避不良行為；風(fēng)險評估方法的使用,讓患者能夠?qū)Σ涣夹袨榈奈ｋU等級做出客觀評價；查訪日常行為習(xí)慣,了解日常生活中難以改變或不容易意識到的危害生活習(xí)慣,針對性的進(jìn)行說服教育,消除其不良行為的主觀獲益感。增強(qiáng)患者對不良行為的嚴(yán)重性和易感性認(rèn)知,弱化內(nèi)外部回報,使其能夠?qū)Σ涣夹袨樽鞒稣_的威脅評估,是改變不良行為的前提和基礎(chǔ)。多頻次的健康知識教育、進(jìn)行精細(xì)化、形象化的技術(shù)指導(dǎo)和針對性的心理護(hù)理,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,可降低不良行為改變的困難和代價[14]。分享成功案例、樹立榜樣作用,微信分享陽光生活方式等方法讓健康行為的益處顯性化。利用保護(hù)動機(jī)理論實施的護(hù)理干預(yù),能夠幫助護(hù)理人員梳理出行之有效的干預(yù)措施,為護(hù)理方案的制定提供了依據(jù)和方向；利用保護(hù)動機(jī)理論對患者實施護(hù)理干預(yù),能夠最大限度的提高患者開展自我護(hù)理的主觀能動性。

本研究結(jié)果表明,利用保護(hù)動機(jī)理論對直腸癌造口患者實施護(hù)理干預(yù),能降低并發(fā)癥的發(fā)生率,增強(qiáng)自我護(hù)理能力,減輕負(fù)面情緒,提高自我效能和生活質(zhì)量。利用保護(hù)理論實施護(hù)理干預(yù),患者對健康知識的掌握更扎實,能夠?qū)θ粘Ｐ袨閷】档挠绊懽龀隹陀^的評價,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,提升生活質(zhì)量,值得臨床推廣應(yīng)用。