崔若琳，楊偉杰，劉堅(jiān)，張仁

目前，難治性眼病已成為現(xiàn)代針刺病譜中的優(yōu)勢病種。針刺治療難治性眼病，已逐漸成為眼科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)?？魞?nèi)穴是針刺治療難治性眼病的要穴，但針刺框內(nèi)穴易引起眼部血腫。有研究[1]表明針刺眶內(nèi)穴能促進(jìn)視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等的功能恢復(fù)。由于眼區(qū)血管分布極為豐富，而眼瞼部的皮下組織十分疏松，針刺容易刺破血管引起出血，血液積聚皮下，形成血腫和瘀斑，發(fā)生眼眶周圍瘀青，即所謂的“熊貓眼”。宋代《銅人腧穴針刺圖經(jīng)·卷三》[2]就提到眼區(qū)的承泣穴“針之令人目烏色”，所以在后世的針刺典籍中，一直將該穴列為針刺禁忌穴。輕度眼部血腫可影響外觀，重度者會(huì)有局部腫脹不適，給患者帶來一定的生理和心理上的痛苦。為了使眶內(nèi)穴區(qū)針刺不成為針刺工作者的畏途，本研究對4065例患者 （8130只眼）進(jìn)行了臨床觀察，分析了有關(guān)眶內(nèi)穴針刺后發(fā)生眼部血腫的原因及預(yù)后，與針刺工作者分享減少血腫發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的眼病患者共4065人次，操作眶內(nèi)穴共21423穴次；其中男性1982人次（10445穴次），女性2083人次（10978穴次）；<18歲患者674人次（3552穴次），≥18歲3391人次（17871穴次）；毫針針刺治療4065人次 （17358穴次），穴位注射4065人次（4065穴次）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)2017年9月12日—2017年11月23日于上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海市氣功研究所就診并自愿接受眶內(nèi)穴針刺及穴位注射治療的所有患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）近3個(gè)月內(nèi)服用抗凝及活血藥物者；（2）有凝血功能障礙等相關(guān)病史者。

1.2.3眼部血腫程度分型標(biāo)準(zhǔn) （1）輕度：刺破淺層毛細(xì)血管所致。取針后局部未見異常，患者無不適。數(shù)小時(shí)～第2 d后，穴區(qū)周圍逐漸顯現(xiàn)青紫色瘀斑。瘀斑總面積小于上下眼瞼總面積的1/4且無球結(jié)膜血腫；瘀斑小如綠豆，大如黃豆，多于7～10 d逐步消退；（2）中度：系損及較細(xì)小的動(dòng)靜脈分支所致。取針后不久，患者眼部會(huì)有異物硌著的不適感或睜眼時(shí)有異樣感覺，此時(shí)，仔細(xì)觀察出血部的眼瞼略現(xiàn)腫脹，雙眼同一部位不對稱。至第2 d，出血部的整個(gè)上或下眼瞼（多見于上眼瞼）出現(xiàn)青紫色的瘀斑，有時(shí)可蔓延至下或上眼瞼。按之略有疼痛，但無其他自覺癥狀。血腫的總面積大于上下眼瞼總面積的1/4且小于上下眼瞼總面積的1/2，若伴球結(jié)膜出血，則出血面積小于球結(jié)膜總面積的1/2。約需2～3周逐步消退；（3）重度：為損傷深層血管和較重要的眼部動(dòng)靜脈所致。多數(shù)在取針后數(shù)秒鐘至30 s內(nèi)發(fā)生。少數(shù)可發(fā)生在數(shù)分鐘后。重度者，其出血側(cè)眼瞼往往迅速腫脹閉合，患眼無法睜開。如出血量較大，可造成眼球脹大突出。從第2 d起，眼部腫脹可逐漸消退，眼睛能逐步睜開。但出現(xiàn)大面積的明顯的青紫色瘀斑，據(jù)出血量多少，可波及上下眼瞼，甚至于全部眼周圍區(qū)域。少數(shù)病例還可出現(xiàn)同側(cè)眼結(jié)膜大片出血。重度血腫即血腫總面積超過上下眼瞼面積的1/2，若伴球結(jié)膜出血，則出血面積大于球結(jié)膜總面積的1/2，多需3周以上逐步消退。

1.2.4療程標(biāo)準(zhǔn)每位患者每周治療3次。（1）久針連續(xù)或間斷治療≥36次；（2） 初針 連續(xù)或間斷治療＜36次。

1.3 治療方法

1.3.1眶內(nèi)取穴 （1）睛明：目內(nèi)眥內(nèi)上方眶內(nèi)側(cè)壁凹陷中；（2）上健明：睛明穴上5分；（3）上睛明：睛明穴上2分；（4）上明：眉弓中點(diǎn)，眶上緣下，與承泣穴相對；（5）下睛明：睛明穴下2分；（6）承泣：眼球與眶下緣之間，瞳孔直下；（7）球后：眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處。

1.3.2使用針具 毫針選用0.25 mm×（25 mm～40 mm)一次性無菌針；穴位注射采用1 ml注射器，針頭規(guī)格0.40 mm×13 mm。

1.3.3操作方法 （1）普通針刺：穴位局部皮膚常規(guī)消毒后，用0.25 mm×25 mm一次性無菌針刺針。進(jìn)針時(shí)囑病人閉目，用左手固定病人眼球，針沿眶邊緣用快速捻刺法進(jìn)針至皮下，然后緩慢刺入，直刺0.5～1.2寸，如遇阻力略變換角度進(jìn)針后，可略行小幅捻轉(zhuǎn)提插，以得氣為度。留針30 min后緩慢分段將毫針退出，退至皮下時(shí)，略作停頓，取針，迅速以干棉球按壓眶內(nèi)穴，并囑患者再自行按壓3～5 min；（2）穴位注射：穴位周圍皮膚常規(guī)消毒后，用注射器抽取甲鈷胺注射液(0.50 mg/1 ml)，快速刺入皮下，緩慢推進(jìn)0.50～1 cm，不必強(qiáng)求得氣，回抽后無回血，即可將藥液慢慢輸入0.50～1 ml，按普通針刺法拔出針頭后用消毒干棉球按壓針眼3～5 min。

1.3.4治療頻率患者周一、周三、周五或周二、周四、周六接受3次治療?；颊呙看沃委熅邮芎玲樶槾?，且每次均取眶內(nèi)穴，眶內(nèi)穴根據(jù)情況取4～6穴次，隔次接受眶內(nèi)穴穴位注射治療，每次治療2穴次。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、治療療程、治療時(shí)所選的穴位、操作方法、發(fā)生眼部血腫的程度及血腫消退時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較，當(dāng)每個(gè)單元格期望頻數(shù)大于1，且至少有4/5的單元格期望頻數(shù)大于5，采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)有單元格頻數(shù)小于1，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫發(fā)生與性別的關(guān)系

眶內(nèi)穴治療共21423穴次，出現(xiàn)眼部血腫共43穴次，其血腫發(fā)生率為0.20%。男性患者與女性患者的血腫發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.087，P=0.768）（表1）。

表1 不同性別患者發(fā)生眼部血腫情況

2.2 血腫發(fā)生與年齡的關(guān)系

＜18歲者共治療3552穴次，致眼部血腫發(fā)生共2穴次，發(fā)生率為0.06%?！?8歲者共治療17871穴次，致眼部血腫共41穴次，發(fā)生率為0.23%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.611，P=0.037）（表2）。

表2 不同年齡患者發(fā)生眼部血腫情況

2.3 血腫發(fā)生與使用針具的關(guān)系

毫針針刺治療共17358穴次，致眼部血腫發(fā)生共32穴次，發(fā)生率為0.18%；穴位注射治療共4065穴次，致眼部血腫發(fā)生共11穴次，發(fā)生率0.27%，經(jīng)檢驗(yàn)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.223，P=0.269)（表3）。

表3 不同針具治療發(fā)生眼部血腫情況

2.4 血腫發(fā)生與所選眶內(nèi)穴的關(guān)系

睛明血腫發(fā)生率為2.63%，上睛明血腫發(fā)生率2.13%，球后血腫發(fā)生率0.27%，上健明血腫發(fā)生率0.17%，承泣發(fā)生率0.12%，上明和下睛明發(fā)生率均為0.00%。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以上7個(gè)穴位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中睛明穴血腫發(fā)生率最高（表4）。

表4 不同眶內(nèi)穴發(fā)生眼部血腫情況

2.5 血腫發(fā)生與針刺療程的關(guān)系

初針患者共5229穴次，致眼部血腫發(fā)生共22穴次，發(fā)生率為0.42%，久針患者共12129穴次，致眼部血腫發(fā)生共10穴次，發(fā)生率為0.08%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.723，P=0.000）（表5）。

表5 不同治療療程發(fā)生眼部血腫情況

2.6 不同血腫程度發(fā)生率情況

治療眶內(nèi)穴共21423穴次，輕度血腫發(fā)生36穴次，發(fā)生率0.17%；中度血腫發(fā)生7穴次，發(fā)生率0.03%；重度血腫發(fā)未發(fā)生。輕度與中度血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.578，P=0.000）；與重度血腫發(fā)生率比較，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。中度血腫發(fā)生率與重度血腫的發(fā)生率比較，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。

3 討論

針刺及穴位注射眶內(nèi)穴是針灸治療眼病的重要技術(shù)，但針刺及穴位注射眶內(nèi)穴可能引起的皮下血腫成為影響這一技術(shù)普遍應(yīng)用的一大因素。本次臨床觀察21423穴次框內(nèi)穴操作中血腫發(fā)生率僅0.20%，影響血腫發(fā)生率的因素有年齡、取穴及治療療程，具體分析如下：

未成年人的血腫發(fā)生率顯著低于成人。在臨床的觀察中一些兒童不能較好的配合，即使拔針后按壓時(shí)間較短、按壓位置不甚準(zhǔn)確也不容易發(fā)生皮下血腫，具體的原因并尚明確，可能和兒童及青少年的血管脆性低以及眼周皮膚組織比較緊致有關(guān)。

取穴方面，7個(gè)眶內(nèi)穴位最為常用[3]，即上健明、上睛明、睛明、承泣、球后、下睛明和上明。其使用的頻次以上健明、承泣、球后最多，上睛明、上明次之，以下睛明、睛明最少用。上述結(jié)果表明，睛明、上睛明最易于發(fā)生血腫。穴位發(fā)生血腫的幾率與其解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。睛明的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜[4]，針刺深度一般不宜超過0.5寸，進(jìn)針過深容易傷及篩前動(dòng)靜脈、鼻側(cè)脈絡(luò)膜動(dòng)脈和虹膜動(dòng)脈，甚至可以傷及視神經(jīng)和大腦內(nèi)眥動(dòng)靜脈位于皮下，距內(nèi)眥一般8mm處[5]，針刺該穴時(shí)，切不可過于偏向鼻側(cè)下針，以免損傷內(nèi)眥血管引起出血[6-7]。故眼區(qū)穴選穴要精、準(zhǔn)、少。眼部構(gòu)造復(fù)雜，針刺難度較大，要求在辨證施治時(shí)要全面、正確地考慮分析患者情況，尤其是少年兒童配合難度大，選穴更宜少。一般只取2個(gè)穴位，且多不取最容易出血的睛明穴[8]，常以上健明穴代替[9]。

久針患者較初針患者更能正確地進(jìn)行起針后的按壓，因此，起針后正確有效地按壓（包括準(zhǔn)確的按壓位置、足夠的按壓時(shí)間和適當(dāng)?shù)陌磯毫Χ龋┛梢杂行У仡A(yù)防眼部血腫的發(fā)生。

掌握正確操作技術(shù)是減少眼部血腫的關(guān)鍵。刺眶內(nèi)穴時(shí)，宜分三步操作。一是進(jìn)針，這是最重要的一步。針刺眼區(qū)穴位時(shí)，要求患者徹底放松眼肌，初學(xué)者在針刺前可輕推眼球向相反方向。如針刺睛明穴時(shí)應(yīng)輕推眼球向外側(cè)固定，上明穴應(yīng)輕壓眼球向下，球后穴應(yīng)輕壓眼球向上等。醫(yī)者宜用指甲按切表皮，迅速點(diǎn)刺進(jìn)針。如欲刺深，多行垂直刺，應(yīng)緩慢送針，送針時(shí)醫(yī)生一定要屏聲斂息，全神貫注。眼球周圍組織較為疏松，進(jìn)針比較容易，如覺針尖遇到抵觸感阻力(即使是很小的阻力)或病人呼痛時(shí)，應(yīng)略略退出，稍轉(zhuǎn)換方向后，再行刺入。直到出現(xiàn)滿意的得氣感為止。如得氣感不明顯，只可稍作提插探尋，或略作捻轉(zhuǎn)，但注意二者的幅度必須極小，動(dòng)作絕不粗暴。如還不能獲得滿意的針感，宜停針待氣，不可強(qiáng)求。眼穴得氣感為擴(kuò)散至整個(gè)眼球的酸脹感。在留針期間，一般不運(yùn)針，如因治療需要，為加強(qiáng)針感，只可作輕微的捻轉(zhuǎn)，但不能提插[10]。二是出針，特別強(qiáng)調(diào)采用順勢拔針，即根據(jù)進(jìn)針角度應(yīng)緩慢從反方向退針。一般以分段退針為好，即退一段后略作停頓，再繼續(xù)外退。退針時(shí)，以患者毫無感覺為佳。順勢出針，動(dòng)作較輕微，不會(huì)引起局部牽拉而造成出針時(shí)損及血管而出血。出針時(shí)不可行提插等手法。當(dāng)針體即將離開穴位時(shí)，應(yīng)略作停頓再拔出[11]。三是按壓。掌握正確的按壓方法和時(shí)間，對避免和減輕出血的程度有著十分重要的作用。臨床發(fā)現(xiàn)，一些初次針刺的病人容易發(fā)生眼部血腫，往往是由于不懂得正確的按壓的方法所致。首先，醫(yī)生在取針時(shí)另一手應(yīng)持消毒好的干棉球，出針后即刻按壓針孔。棉球不宜太大，按壓部位必須準(zhǔn)確。囑患者按住后，要稍用力，持續(xù)按壓時(shí)間最好在2～3 min。不可移動(dòng)位置或半途松手。如有以往血腫史或易于出血者，更應(yīng)該延長按壓時(shí)間[12]。

發(fā)生眼部血腫后的正確的處理方法可以促進(jìn)瘀斑盡快消退。輕度血腫：可不予以特殊處理，也可局部先予冷敷[13]，第2 d如出現(xiàn)瘀斑后可采取濕熱敷，每日1～2次，促進(jìn)瘀斑消退。中或重度血腫：有條件的診室最好備有冰凍過的消毒濕敷料，如無，可臨時(shí)以紗布蘸蒸餾水或冷開水代替。即刻在局部腫脹的部位實(shí)施冰敷或冷敷20～30 min，其間可替換敷料數(shù)次，有利于止血。囑患者回家后，繼續(xù)用同法冰敷或冷敷，每日2～3次。對重度患者，敷的時(shí)間可長，次數(shù)可多些。一般來說，敷后眼睛可逐步張開。在24 h后，局部青紫明顯，即囑病人用濕熱毛巾（溫度以患者可耐受為度）熱敷眼區(qū)，每次20～30 min，每日2～3次。平時(shí)，可戴上消毒眼罩，或太陽眼鏡，眼瞼腫脹和局部青紫的消退后，改為每日熱敷1次，直到瘀斑完全消失。發(fā)生眼部血腫時(shí)，如能采取積極措施，不僅可以減少出血程度，而且能明顯加快瘀血消散時(shí)間。如果已出現(xiàn)皮下出血，形成瘀斑，眼瞼出現(xiàn)青紫，此時(shí)還能進(jìn)行針刺治療。在瘀斑處針刺不但不影響治療效果，而且還能促進(jìn)瘀血消散[14]。

正確操作眶內(nèi)穴時(shí)發(fā)生血腫的幾率不高且以輕度血腫為主，在未成年人中發(fā)生率更低，血腫發(fā)生后及時(shí)正確的處理可促進(jìn)血腫盡快消散，因此針刺及穴位注射眶內(nèi)穴治療眼病這一方法值得臨床推廣運(yùn)用。