周用謀，陳程，沈秀廣，李莉

淚道發(fā)生阻塞后淚液無(wú)法順利排出，長(zhǎng)期滯留在淚囊內(nèi)就會(huì)刺激淚囊壁，細(xì)菌大量滋生，從而引起各種慢性炎癥是慢性淚囊炎[1]。鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)，已逐漸成為慢性淚囊炎治療的主流術(shù)式，在大型醫(yī)院，甚至是基層醫(yī)院得到越來(lái)越廣泛的開(kāi)展[2-4]，術(shù)中淚囊開(kāi)口的大小和術(shù)后黏膜瘢痕是影響手術(shù)效果和提高鼻腔淚囊造口通暢最重要的兩個(gè)因素，術(shù)中吻合口填充物的選擇對(duì)于局部創(chuàng)口的愈合和保持淚囊造口通暢有非常重要的作用，如何選擇一種療效突出、價(jià)格低廉的填充物來(lái)提高手術(shù)成功率，仍是如今面臨的問(wèn)題之一。使用貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿填充創(chuàng)面，固定淚囊、鼻黏膜瓣是一種新的嘗試。本研究旨在探討貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿的應(yīng)用是否能提高此手術(shù)的治愈率和有效率，以期為臨床提供新方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月1日—2019年3月30日在亳州市人民醫(yī)院行鼻內(nèi)窺下淚囊鼻腔吻合術(shù)患者50例，后期隨訪過(guò)程中因聯(lián)系不上失訪3例，未納入統(tǒng)計(jì)。本研究共納入47例(52只眼)，其中男6例(6只眼)，女41例(46只眼)，平均（50.57±11.36）歲，平均病程（2.45±1.27）年?；颊呷朐汉蠓譃橛^察組20例（22只眼）和對(duì)照組27例（30只眼），若雙眼均需手術(shù)，則采用分組后的同一種填塞物。觀察組男3例(3只眼)，女17例(19只眼)，年齡平均（48.70±9.14）歲，病程平均（2.20±1.15）年。對(duì)照組男3例(3只眼)，女24例(27只眼)，年齡平均（51.96±12.74）歲，病程平均（2.63±1.33）年。2組患者在年齡、性別、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）病史：有淚溢癥狀；（2）體征：擠壓淚囊區(qū)有分泌物溢出： 有淚溢癥狀且沖洗淚道有黏液/膿液返流；（3）常規(guī)鼻內(nèi)窺鏡檢查符合單純慢性淚囊炎患者；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有鼻部相關(guān)手術(shù)者；（2）嚴(yán)重外傷致鼻腔組織破壞嚴(yán)重者；（3）伴淚道其他疾病者；（4）凝血功能異常及血栓傾向者。

1.3 治療方法

2組均常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)疼痛敏感不能耐受或主動(dòng)全麻要求的患者行氣管插管全身麻醉，其余患者以2%利多卡因行篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)中以腎上腺素、鹽酸丙美卡因棉片收縮鼻腔黏膜，以2%利多卡因2 ml加1 g／L腎上腺素0.20 ml行鼻丘部鼻黏膜浸潤(rùn)麻醉。做以鉤突為后界、以中鼻甲附著緣為基底“U”形鼻黏膜瓣，先鈍性分離鼻黏膜瓣然后向后翻轉(zhuǎn)；暴露上頜骨額突及部分前部淚骨，以淚頜縫為突破口，咬骨鉗咬除部分上頜骨額突及淚骨，向四周擴(kuò)大骨窗，至1.50 cm×1.00 cm大小，充分暴露淚囊；自下淚點(diǎn)插入淚道探針，頂起淚囊，用15°穿刺刀沿骨窗前上緣作“C”形切開(kāi)淚囊，沖洗淚道，證實(shí)淚道通暢，使淚囊瓣向后下翻轉(zhuǎn)；剪開(kāi)鼻腔黏膜，前上部分貼附于造瘺口前上方近中鼻甲外側(cè)壁附著處裸露的骨質(zhì)，剩余后下部分和淚囊瓣黏膜吻合。

觀察組：將明膠海綿（江西省祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，吸收性明膠海綿）浸入貝復(fù)舒凝膠后填充至鼻腔、淚囊黏膜吻合處，繼續(xù)填充明膠海綿3～5塊置于出血的黏膜面及部分暴露的骨創(chuàng)，注入地塞米松注射液1 ml使其固定。

對(duì)照組：將修剪后的膨脹海棉(美敦力（上海）管理有限公司，止血膨脹海綿)填充至鼻腔、淚囊黏膜吻合處，繼續(xù)填充膨脹海綿1～2塊置于出血的黏膜面及部分暴露的骨創(chuàng)、注入地塞米松注射液1 ml使其固定。手術(shù)均由同一操作嫻熟的醫(yī)師完成。所有手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)后處理：術(shù)后保持仰臥位、避免鼻腔出血。常規(guī)止血及靜脈輸注抗生素2～5 d；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1周，每日4次；所有病例術(shù)后第1周生理鹽水+地塞米松針沖洗淚道，每日1次，術(shù)后第2周生理鹽水沖洗淚道，每3 d沖洗1次。術(shù)后第1周在鼻內(nèi)鏡下觀察創(chuàng)面情況，及時(shí)清除分泌物及結(jié)痂，取出2組術(shù)中填充物；之后每隔2周行鼻內(nèi)鏡檢查，直到吻合口上皮化、鼻腔內(nèi)清潔干凈。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1指標(biāo)及療效 （1）痊愈：患者流淚流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)淚道造瘺口形成良好；（2）好轉(zhuǎn)：無(wú)溢膿，偶有溢淚，淚道沖洗部分通暢或加壓后通暢，內(nèi)窺鏡下淚道造瘺口狹窄或伴有增殖；（3）無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，仍有溢膿、溢淚，沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)淚道造口閉鎖。治愈和好轉(zhuǎn)的情況均稱之為有效[5]。

1.4.2局部疼痛程度 患者術(shù)后鼻腔填充物取出時(shí)的疼痛程度，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法，可分為0～10分：（1）無(wú)痛0分；（2）輕微疼痛患者能忍受為1～3分；（3）中度疼痛患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受為4～6分；（4）重度疼痛患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍為7～10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究測(cè)試指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料經(jīng)檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）標(biāo)準(zhǔn)差表示。2組間治愈率和有效率采用χ2檢驗(yàn)，兩組局部疼痛程度比較，采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效對(duì)比

術(shù)后第1個(gè)月，觀察組治愈率86.36%，對(duì)照組治愈率70.00%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.915，P=0.161)；觀察組有效率100.00%，對(duì)照組有效率93.33%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.525，P=0.217）。術(shù)后第3個(gè)月，觀察組治愈率81.82%，對(duì)照組治愈率53.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.550，P=0.033)；觀察組有效率95.45%，對(duì)照組有效率86.67%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.128，P=0.288）（表1）。

表1 2組患者術(shù)后療效比較情況

2.2 2組疼痛程度情況

鼻腔內(nèi)填充物取出時(shí)，2組疼痛程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.835，P=0.005）（表2）。

表2 2組患者術(shù)后鼻腔填充物取出時(shí)疼痛程度情況比較

3 討論

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)52只眼均順利完成手術(shù)，無(wú)淚囊無(wú)法定位，不可控鼻腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。淚囊炎患者術(shù)前急性期鼻粘膜、淚囊粘膜水腫及術(shù)中炎癥的纖維增殖，均可能降低手術(shù)的成功率[6]。淚囊鼻腔中的定位準(zhǔn)確和暴露充分，減少吻合口處的肉芽增生和瘢痕形成是鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是否成功的關(guān)鍵[7]。吳文燦等[8-9]的研究證實(shí)美樂(lè)膠術(shù)中填充療效迅速可靠，無(wú)不適癥狀，為鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合手術(shù)的首選材料，但其價(jià)格較為昂貴，不宜于基層醫(yī)院廣泛推廣。找到一種在術(shù)中既具有填充止血作用、抑制肉芽組織的生長(zhǎng)，同時(shí)又經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法或材料成為目前臨床的重點(diǎn)所在。因此本研究將貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，觀察它在實(shí)際應(yīng)用時(shí)的作用。

黏膜瓣包括鼻腔黏膜瓣和淚囊黏膜瓣，術(shù)中黏膜瓣的處理方式仍存在爭(zhēng)議[10]。本研究采用方法是自下淚點(diǎn)插入淚道探針，頂起淚囊，沿骨窗前上緣作“C”形切開(kāi)淚囊，做成張力較小的淚囊黏膜瓣與部分鼻黏膜瓣相吻合，明膠海綿或膨脹海綿壓迫固定。貝復(fù)舒凝膠的主要成分是重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)，其促進(jìn)眼角膜上皮愈合的作用已在臨床被廣泛接受。藥理研究表明[11]bFGF不僅能夠促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程的3個(gè)階段，而且能夠促進(jìn)新生毛細(xì)血管的形成，改善創(chuàng)面血供。既能加快上皮化時(shí)間，減少肉芽、息肉的形成，又能起到一定的抗感染作用[12]。明膠海綿具有止血透氣、創(chuàng)面吸附能力強(qiáng)、組織相容性好、緩慢液化吸收等特點(diǎn)。除此之外，明膠海綿還具有對(duì)人體無(wú)明顯毒副作用，無(wú)抗原性，不產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，用于填充創(chuàng)面時(shí)對(duì)周圍組織無(wú)炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，這恰好也符合鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)后對(duì)鼻腔填充材料的要求。

貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中發(fā)揮了各自的優(yōu)點(diǎn)，起到了預(yù)期理想的效果，雖然在術(shù)后1個(gè)月隨訪中2組患者治愈率和有效率無(wú)明顯差別（P＞0.05），但在術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮主要是術(shù)后1個(gè)月的時(shí)候鼻腔粘膜的修復(fù)及增生未達(dá)到頂峰，2組均取得了理想的結(jié)果。術(shù)后3個(gè)月時(shí)貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿術(shù)后早期對(duì)鼻黏膜促進(jìn)上皮化、減少瘢痕增生的作用得以體現(xiàn)，從而使觀察組的治愈率好于對(duì)照組。另外本研究觀察到術(shù)后2周取出鼻腔填充物時(shí)，觀察組局部疼痛好于對(duì)照組，考慮主要是單純膨脹海綿雖然有高親水性、高膨脹性、使用方便等特點(diǎn)，但它的止血效果并不是十分理想[13]，明膠海綿則不同，它的鋪墊對(duì)鼻腔黏膜損傷輕、止血效果好，取出時(shí)的局部疼痛更小，這也與本研究相一致。從術(shù)后綜合效果觀察，患者術(shù)中應(yīng)用貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿取得了更理想的效果，而膨脹海綿組部分患者早期出現(xiàn)了淚溢癥狀，且有不同程度的疼痛不適，考慮是因術(shù)中將錐形的膨脹海棉置入淚囊吻合口處膨脹后部分堵塞了淚道的通暢，填充的膨脹海綿在取出之前會(huì)影響淚道引流，并刺激局部黏膜而引起不適癥狀。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)中貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿及膨脹海綿填充均可安全有效地用于治療慢性淚囊炎患者，但貝復(fù)舒聯(lián)合明膠海綿填充術(shù)后3個(gè)月的治愈率高，術(shù)后反應(yīng)較輕，鼻腔取出時(shí)的疼痛度更低，患者滿意度高，與單純膨脹海綿填充相比，顯示出更好的優(yōu)越性，是值得臨床推廣的方法。