滕月，亢澤峰，張麗霞，倘孟瑩，宿蕾艷，張莎莎

我國是近視大國，近視患病率從1988年的世界第4位上升到目前第1位，尤以青少年最為突出[1]。因其眼睛發(fā)育尚未完全，一旦發(fā)生近視，隨著生長發(fā)育以及用眼強(qiáng)度的增加，近視的發(fā)展會更加迅速，嚴(yán)重影響生活、學(xué)習(xí)和工作；且高度近視還有發(fā)生致盲性眼底病并發(fā)癥的風(fēng)險，如視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜退行性病變、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等[2]。因此，青少年近視防控至關(guān)重要。

近視的影響因素眾多，除遺傳因素外，還涉及到用眼習(xí)慣、生活方式等諸多環(huán)境因素。了解并針對近視發(fā)生發(fā)展的危險因素進(jìn)行干預(yù)，近視防控才能有的放矢。本研究擬通過發(fā)布《小學(xué)生用眼行為評定問卷》，基于Logistic回歸分析，對小學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展相關(guān)影響因素進(jìn)行闡釋，為青少年近視防控提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年10月15日—2018年11月15日在中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診，采用隨機(jī)抽樣問卷調(diào)查法，通過“問卷星”發(fā)布《小學(xué)生用眼行為評定問卷》，向6～12歲小學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷。根據(jù)回收的問卷情況，將已確診近視的小學(xué)生定為近視組，未患近視的小學(xué)生為非近視組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

近視診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱為近視。2018年國家衛(wèi)生部等八部委 （國衛(wèi)辦疾控函[2018]932號）（簡稱：八部委）制定的兒童青少年近視篩查標(biāo)準(zhǔn)[4]：裸眼視力＜5.0且非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光等效球徑＜-0.50 D。

近視嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[3]：-3.00 D以下為低度近視，-3.25～-6.00 D為中度近視，-6.00 D以上為高度近視。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合近視診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）6～12歲進(jìn)行睫狀肌麻痹散瞳驗(yàn)光的小學(xué)生；（3）自愿參加并能按要求完成問卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性近視；（2）角膜、眼底病變、白內(nèi)障等眼科疾病；（3）伴有眼外傷手術(shù)史者。

1.3 方法

《小學(xué)生用眼行為評定問卷》是在充分調(diào)查小學(xué)生用眼行為實(shí)際情況下編制而成，包括性別、年齡、近視情況等基本信息，以及“父母近視情況”、“用眼習(xí)慣”、“電子產(chǎn)品使用情況”、“生活習(xí)慣” 等方面內(nèi)容。通過調(diào)查問卷，對6～12歲小學(xué)生進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，由學(xué)生在家長陪同下根據(jù)近半年的實(shí)際情況如實(shí)填寫。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)

問卷中讀寫時間以間斷累計每天總時長為準(zhǔn)；使用電子產(chǎn)品時間以連續(xù)使用時長為準(zhǔn)；戶外活動時間以每天平均活動時長為準(zhǔn)；讀寫間隙休息是指用眼不超過1 h能夠休息10 min以上；“經(jīng)?！?指幾乎每天、“偶爾”指有的時候、“從不”指幾乎沒有。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS17.0對問卷的信度、效度進(jìn)行分析，近視組與非近視組進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，運(yùn)用Logistic分析小學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展的影響因素等。

2 結(jié)果

對《小學(xué)生用眼行為評定問卷》各領(lǐng)域條目的克朗巴赫α 系數(shù)進(jìn)行分析，問卷中“父母近視情況”、“用眼習(xí)慣”、“電子產(chǎn)品使用情況”、“生活習(xí)慣”各維度條目的克朗巴赫α 系數(shù)分別為0.724、0.673、0.763、0.701，總體克朗巴赫α 系數(shù)為0.736，認(rèn)為問卷的總體信度較好。

本問卷?xiàng)l目的結(jié)構(gòu)效度采用因子分析方法，提取采用主成分法，經(jīng)過平均正交旋轉(zhuǎn)法，迭代15次而得。KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計量為0.726，表明數(shù)據(jù)可以進(jìn)行因子分析。Bartlett’s檢驗(yàn)的近似值為4380.674，P=0.000，可認(rèn)為該因子分析模型比較適宜。按特征根值＞1提取其因子，共提取了15個因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到60.72%。

2.1 一般情況

回收問卷655份，全部為有效問卷。其中，男生309人（47.18%），女生346人（52.82%）；已經(jīng)確診為近視有240人（36.64%），體檢視力下降但未確診的88人（13.43%），沒有檢查過的有60人（9.16%），未患近視的小學(xué)生267人（40.76%）；已經(jīng)明確近視的小學(xué)生中，86.67%為低度近視，13.33%為中高度近視。本研究將已確診近視的240名小學(xué)生定為近視組，未患近視的267名小學(xué)生為非近視組。

2.2 基于單因素Logistic回歸的小學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展影響因素分析

納入分析的變量包括父母近視情況、用眼習(xí)慣、生活習(xí)慣、電子產(chǎn)品使用情況。首先運(yùn)用單因素Logistic回歸分析，對以上變量在小學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展的影響進(jìn)行探討。

2.2.1遺傳因素以不近視父母為參照，父親低度、中度、高度近視OR值分別為1.81、2.22和1.70（P=0.008、0.000、0.176），說明父親為低度、中度近視是小學(xué)生近視的可疑危險因素；母親低度、中度、高度近視OR值分別為1.21、2.00和3.13（P=0.376、0.003、0.005），說明母親為中、高度近視是小學(xué)生近視的可疑危險因素（表1）。

表1 父母近視情況與近視關(guān)系

2.2.2用眼習(xí)慣 用眼習(xí)慣與近視的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。所有問卷問題以正確用眼習(xí)慣為參照。發(fā)現(xiàn)不良的讀寫姿勢，過長的讀寫時間，不適宜的讀寫環(huán)境以及不合理的休息放松方式危險度較高，是近視發(fā)生的可疑危險因素（表2）。

表2 用眼習(xí)慣與近視關(guān)系

2.2.3生活習(xí)慣所有問卷問題以正確良好飲食習(xí)慣為參照，以“經(jīng)?！薄芭紶枴薄皬牟弧睘檫x項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吃肉食、甜食、很少吃蔬菜水果、很少參加體育鍛煉者近視危險度增高，是近視發(fā)生的可疑危險因素（表3）。

表3 生活習(xí)慣與近視關(guān)系

2.2.4使用電子產(chǎn)品擁有自己專屬的電子設(shè)備，以及使用視頻設(shè)備后自覺視力下降，也是近視發(fā)生的危險因素（表4）。

2.2.5戶外活動周末平均每天戶外活動＞2h是近視發(fā)生發(fā)展的保護(hù)因素，χ2值為3.85，（OR=0.11，P=0.049）。

2.3 基于多因素Logistic回歸的小學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展影響因素分析

將所有因素納入多因素Logistic回歸分析，其中高年級、女性、母親近視＞-3.00 D、每天讀寫總時間＞8 h、讀寫間隙偶爾休息、使用視頻設(shè)備后自覺視力有下降、課間偶爾或從不到室外遠(yuǎn)眺、經(jīng)常吃肉食等因素對近視發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），是近視發(fā)生發(fā)展的危險因素（表5）。

表4 使用電子產(chǎn)品情況與近視關(guān)系

3 討論

3.1 小學(xué)生近視發(fā)病率高

問卷調(diào)查顯示，有22.60%的小學(xué)生未進(jìn)行過近視相關(guān)檢查，可能有一定比例的小學(xué)生已經(jīng)發(fā)生近視但未被發(fā)現(xiàn)，另外，有13.33%已經(jīng)達(dá)到中高度近視。小學(xué)生真實(shí)近視情況不可小覷。一些學(xué)生未來由于眼軸異常增長發(fā)生致盲性并發(fā)癥的風(fēng)險將大大增加，嚴(yán)重威脅視覺健康[5-7]。兒童青少年處在視覺發(fā)育的重要階段，0～3歲是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，0～12歲則為敏感期，該階段針對危險因素進(jìn)行近視防控將有助于減少高度近視及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低致盲風(fēng)險[8]。

因此，近視防控要建立“早篩查、早建檔、早診斷、早干預(yù)”的眼健康保障體系，同時，必須進(jìn)行科學(xué)干預(yù)。針對3～12歲青少年發(fā)生近視的風(fēng)險程度進(jìn)行管理。真性近視者，每3個月進(jìn)行全面眼科及視光學(xué)檢查、干預(yù)治療；假性近視及具有家族遺傳史者，每年進(jìn)行視光學(xué)篩查及給予健康指導(dǎo)；正常人群，每年進(jìn)行體檢篩查。

3.2 近視發(fā)生發(fā)展影響因素眾多

父母的屈光狀態(tài)對子女有一定影響，有家族史的學(xué)生要更加關(guān)注其視覺發(fā)育狀況，近視有可能會較早出現(xiàn)或發(fā)展更快。有研究發(fā)現(xiàn)[9]學(xué)生近視組與非近視組一級親屬近視患病率分別為29.69%、21.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。父母任何一方近視都是青少年發(fā)生近視的可疑危險因素，此患病風(fēng)險人為方式難以改變，只能通過行為控制推遲近視發(fā)生時間，將屈光度控制在較低程度。

用眼距離過近和（或）用眼時間過長是發(fā)生近視的危險因素，近距離用眼不局限于閱讀，學(xué)習(xí)、生活中的視距偏短也應(yīng)歸于近距離用眼范疇[10]。長時間近距離用眼會增加眼的調(diào)節(jié)和輻輳運(yùn)動，使屈光度產(chǎn)生變化，且眼內(nèi)肌和眼外肌的機(jī)械作用長期作用于鞏膜，球壁鞏膜組織逐漸被拉長，形成近視[11]。

相對于圖書而言，使用電子產(chǎn)品對屈光度的影響更大。李娜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，兒童在使用圖書、電腦或手機(jī)30 min后，電腦、手機(jī)組屈光度加深程度高于圖書組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生擁有手機(jī)或iPad及使用后自覺視力下降等是近視發(fā)生的危險因素。過度使用視頻終端，會出現(xiàn)一系列視疲勞癥狀，長此以往，可能發(fā)展成為近視[12]，視頻終端移動迅速、搖擺不定，需動用更多調(diào)節(jié)和輻輳運(yùn)動才能看清，會產(chǎn)生“肌性視疲勞”；屏幕上目標(biāo)大小不同，顏色各異，需要眼球不斷地進(jìn)行快速調(diào)節(jié)，產(chǎn)生“調(diào)節(jié)性視疲勞”；持續(xù)近距離使用，以及視頻終端的炫光、閃爍、點(diǎn)狀光塵現(xiàn)象，容易誘發(fā)視疲勞。

表5 小學(xué)生近視發(fā)生發(fā)展影響因素的多因素Logistic回歸分析

讀寫光線不適宜是近視發(fā)生的危險因素。光照影響多巴胺的釋放水平，多巴胺對于眼正視化有重要作用，視網(wǎng)膜多巴胺水平的抑制，會促使形覺剝奪性近視進(jìn)展[13]，明亮光照射會提高多巴胺釋放水平，從而抑制近視發(fā)展。研究顯示[14]，適當(dāng)提高學(xué)生教室自然光照亮度可以延緩近視度數(shù)和眼軸的進(jìn)展，使兒童近視發(fā)生率顯著降低。但不同波長的光在眼內(nèi)聚焦會產(chǎn)生不同離焦信息，人工光照時間過長，可能誘發(fā)眼軸代償性的增長[15]。

除此之外，飲食習(xí)慣與近視密切相關(guān)，喜吃肉食、甜食、很少吃蔬菜水果是罹患近視的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，維生素B1是糖代謝必不可少的物質(zhì)，食用過多的糖需要消耗更多的維生素B1，而維生素B1又參與了視覺發(fā)育過程。同時，近視與偏食、挑食、精細(xì)飲食、油膩以及不喜硬食都有關(guān)系。

參加戶外活動是近視發(fā)生發(fā)展的保護(hù)性因素。He等[17]研究顯示，小學(xué)生每天額外戶外活動40 min，3年累積近視發(fā)生率較無戶外活動者低約9.00%。戶外活動預(yù)防近視的原理可能是，陽光能使視網(wǎng)膜上利于控制眼軸增長的多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)增加；戶外光線充足，瞳孔縮小，由于景深作用，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量高；戶外活動中，物體距離遠(yuǎn)，使用更少的調(diào)節(jié)，且在視網(wǎng)膜上形成更多近視性離焦，抑制近視進(jìn)展；紫外線能誘導(dǎo)產(chǎn)生一系列阻斷鞏膜重塑的生物化學(xué)物質(zhì)，從而抑制眼軸發(fā)展[18]。且有研究表明，日光中的藍(lán)光能對抑制近視起到積極作用[19]。

3.3 多方聯(lián)動科學(xué)防控

近視防控工作中存在很多困難和挑戰(zhàn)，要樹立“政府主導(dǎo)、多方聯(lián)動、全程防控、科學(xué)干預(yù)、中醫(yī)參與、分級管理”的理念。

政府、醫(yī)院、學(xué)校、社會都有義不容辭的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，各方應(yīng)形成合力。政府在近視防控中起到主導(dǎo)、統(tǒng)籌作用，應(yīng)逐漸完善配套制度，對各方工作予以支持和投入，并對成果進(jìn)行考核。醫(yī)院要建立近視防控管理體系，積極宣講眼健康知識，建立眼健康檔案，制定個體化防控方案。學(xué)校應(yīng)配合減輕課業(yè)負(fù)擔(dān)，鼓勵戶外活動，改善教室照明，減少使用投影儀。父母要學(xué)習(xí)相關(guān)知識，杜絕兒童青少年在視覺發(fā)育階段使用視頻終端，在家庭教育的初始階段養(yǎng)成良好的讀寫習(xí)慣。

本研究為青少年近視防控提供了一些線索和思路，近視的諸多危險因素往往通過父母、老師、醫(yī)生及學(xué)生的努力可以得到有效防控，在光學(xué)矯正或藥物干預(yù)的同時配合行為控制在近視防控具有重大意義。