葉立紅， 王翀奎， 邵 晨 ，張海叢， 劉志權(quán)， 王泰齡

1 石家莊市第五醫(yī)院 病理科， 石家莊 050021； 2 河北中醫(yī)學(xué)院 實驗中心， 石家莊 050200；3 中日友好醫(yī)院 病理科， 北京 100029

藥物性肝損傷(DILI)的發(fā)生率逐年升高，是臨床上引起膽汁淤積的常見病因。目前，DILI的臨床分類仍沿用1990年醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織委員會(CIOMS)[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)R值[R=(ALT實測值/ALT正常值上限)/(ALP實測值/ALP正常值上限)]進行臨床分型，分為肝細胞損傷型(R≥5) 、混合型(2

圖1 DILI病理學(xué)分類及其與臨床分型的關(guān)系

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性研究方法，收集2006年1月-2016年1月石家莊市第五醫(yī)院及2003年10月-2014年6月中日友好醫(yī)院膽管細胞損傷型DILI患者112例。依據(jù)不同病理亞型分為混合性肝炎組(混合組)40例(來自石家莊市第五醫(yī)院118例混合性肝炎中病史及各項指標(biāo)完整的病例)，淤膽性肝炎組(淤膽組)40例(18例來自于石家莊市第五醫(yī)院，22例來自于中日友好醫(yī)院)，單純性膽汁淤積組(單純組)32例(11例來自于石家莊市第五醫(yī)院，21例來自于中日友好醫(yī)院)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確用藥史，并經(jīng)肝穿組織活檢進行明確診斷及病理分型(病理形態(tài)具有明確毛細膽管淤膽伴不同程度肝細胞壞死)。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均排除嗜肝及非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝炎、膽管梗阻及遺傳代謝性疾病等。本研究方案經(jīng)石家莊市第五醫(yī)院倫理委員會審批(批號：SJZWY0806012)，所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 膽管細胞損傷DILI各病理亞型形態(tài)特點 混合性肝炎形態(tài)特點為中或重度肝細胞損傷(肝細胞呈融合壞死、橋接壞死或多腺泡壞死)，伴壞死區(qū)周圍毛細膽管和肝細胞淤膽，匯管區(qū)炎癥明顯，伴/不伴小膽管損傷；淤膽性肝炎形態(tài)特點為輕度肝細胞損傷(點、灶狀壞死)，伴小葉中心帶毛細膽管和肝細胞淤膽,匯管區(qū)炎癥較明顯，伴/不伴小膽管損傷。單純性淤膽形態(tài)特點為小葉中心帶單純毛細膽管淤膽，無或極輕的肝細胞損傷，匯管區(qū)炎癥不明顯[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察入選病例的病理形態(tài)特點，收集一般資料(年齡、性別)、用藥史及系列肝功能指標(biāo)，進一步計算病程、病程中肝生化學(xué)各指標(biāo)的高峰值、 R值(以發(fā)病后首次檢測ALT、ALP計算)、肝生化各指標(biāo)達峰及恢復(fù)正常時間、TBil達峰時間和ALT達峰時間的差值(TBil達峰時間-ALT達峰時間)等數(shù)據(jù)資料，建立詳細數(shù)據(jù)庫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以M(P25～P75)表示，多組間比較采用獨立樣本Kruskal-WallisH非參數(shù)檢驗，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 混合組40例,男18例(45%)，女22例(55%)，年齡18～71歲，中位年齡54.5(37.5～63.3)歲；淤膽組40例,男12例(30%)，女28例(70 %)，年齡11～72歲，中位年齡45.0(31.0～56.0)歲；單純組32例，男14例(43.75%)，女18例(56.25%)，年齡15～75歲，中位年齡51(31～67)歲，各亞型組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。不同年齡段男女比例構(gòu)成顯示，各亞型組40歲以下(1～40歲)男女比例無明顯差異，40歲以上女性有多于男性趨勢，以40～60歲最多見，但各亞型組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 各病理亞型組性別及年齡構(gòu)成情況

2.2 各病理亞型組引起損傷的藥物種類 中藥(包括中藥湯劑和中成藥)及西藥損傷約各占一半。中藥主要包括治療骨關(guān)節(jié)病、椎間盤膨出、脫發(fā)、排石利膽、壯陽、皮膚病等藥物，其中淤膽組中藥所占比例最高，高達65%(26例)，混合組為40%(16例)，單純組為40.6%(13例)；引起DILI前兩位的西藥分別為抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥，其他藥物包括心血管藥、消化系統(tǒng)用藥、抗過敏藥、降壓藥物、激素類等， 以及少數(shù)保健品、化學(xué)接觸等(表2、3)。

2.3 各病理亞型組R值及肝生化各指標(biāo)高峰值對比分析 混合組、淤膽組、單純組R值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，混合組40例R值均>5；淤膽組40例中33例20.05)(表4)。

2.4 各病理亞型組病程、各生化指標(biāo)達峰及恢復(fù)時間比較 混合組、淤膽組、單純組病程以及肝生化指標(biāo)達峰及恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表5)?；旌辖M及淤膽組具有TBil達峰時間滯后于ALT達峰時間的特點(TBil達峰時間>ALT達峰時間)，同時為更好顯示各亞型組ALT及TBil變化特點及趨勢，分別選取各亞型組典型病例制作ALT及TBil曲線圖(圖2)。

表2 各病理亞型組藥物應(yīng)用分類[例(%)]

表3 各亞型組藥物詳細分類情況

表4 各病理亞型組血清生化學(xué)指標(biāo)峰值及R值比較

組別例數(shù)TBil峰值(μmol/L)DBil(μmol/L)TBA峰值(μmol/L)TC峰值(μmol/L)TG峰值(μmol/L)混合組40243(154～347)177(120～238)143(85～214)5.1(4.4～5.9)2.4(1.9～3.2)淤膽組40252(186～384)208(117～266)205(137～278)6.4(5.7～11.1)3.1(2.4～5.0)單純組32230(167～343)165(129～236)225(99～293)5.9(5.5～8.0)3.3(2.2～4.6)χ2值1.560.542.683.364.56P值0.460.760.260.410.10

注：1)與混合組比較，P<0.05； 2)與淤膽組比較，P<0.05。

表5 各病理亞型組病程、生化各指標(biāo)達峰及恢復(fù)時間比較(d)

組別例數(shù)TBil-ALT達峰時間ALP達峰時間ALP恢復(fù)時間GGT達峰時間GGT恢復(fù)時間混合組405.5(3.4～7.5)18.2(5.5～28.0)60.5(31.0～92.2)13.5(7.5～23.8)45.0(30.0～62.5)淤膽組408.3(4.6～13.7)25.5(8.5～43.2)71.9(35.0～103.0)16.0(6.8～58.0)60.0(32.5～180.0)單純組326.3(4.8～11.0)20.0(10.0～38.1)63.4(50.0～81.0)24.0(6.0～52.5)61.0(51.3～132.5)χ2值4.540.430.491.674.82P值0.060.760.730.430.09

注：病程為從發(fā)病到肝生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時間，各指標(biāo)達峰時間均以發(fā)病時開始計算；TBil-ALT達峰時間：TBil達峰時間和ALT達峰時間的差值。

圖2 各亞型組典型生化指標(biāo)變化特點的病例ALT及TBil變化趨勢圖

3 討論

在臨床中，膽管細胞損傷型是除肝細胞損傷型外比較常見類型，約占DILI病理分型的23.9%[3]，在病理形態(tài)上均有明確的毛細膽管淤膽伴/不伴肝細胞淤膽，并根據(jù)肝細胞壞死程度又分為三個亞型：混合性肝炎、淤膽性肝炎、單純性淤膽。本研究按照王泰齡教授最新病理分型觀察分析膽管細胞損傷型DILI各亞型的病理與臨床生化特點 ，并驗證最新病理分類的臨床價值及意義。

研究結(jié)果顯示，膽管細胞損傷型DILI各亞型性別及年齡構(gòu)成均以中老年患者為主，多位于40～60歲之間 ，且女性多于男性，淤膽組女性所占比例相對更高，與既往文獻報道相一致[4]，可能由于女性對藥物的敏感性高于男性，或者由于男性肝微粒體內(nèi)的藥酶活性高于女性所致[5]。據(jù)統(tǒng)計[6]，目前引起肝損傷的藥物至少有1100多種，其中有數(shù)百種藥物以膽管上皮為損傷靶點誘發(fā)膽管細胞損傷型DILI。在本研究中，導(dǎo)致DILI的中藥及西藥比例相當(dāng)，與目前我國中藥廣泛但不規(guī)范應(yīng)用的特殊國情，以及中藥不規(guī)范的炮制、提純技術(shù)等因素有關(guān)，同時表明中藥在我國是引起膽管損傷型DILI常見的藥物，且更易引起淤膽性肝炎。此外，在各亞型中抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥是常見的的兩類西藥，需要引起臨床醫(yī)生的重視。

由于在病理形態(tài)特點上混合組、淤膽組、單純組肝細胞壞死程度依次減輕，因此，反映肝細胞損傷水平的ALT、AST峰值依次降低，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P值均<0.05)；但是TBil、DBil峰值在各亞型組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P值均>0.05)，考慮原因為TBil、DBil水平的升高是肝細胞壞死、肝細胞及毛細膽管淤膽共同引起的，由于三組均有毛細膽管損傷淤膽，有的還可伴有小葉間膽管損傷，因此使得ALP及GGT 有不同程度升高，同時由于膽汁淤積影響膽汁中膽汁酸鹽、膽固醇等有機溶質(zhì)的代謝，因此三組TBA及TG水平亦不同程度升高，但ALP、GGT、TBA及TG在三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。此外，混合組、淤膽組、單純組中位數(shù)R值水平依次為24.8、4.6、1.2(P<0.05)，與王泰齡研究小組總結(jié)的膽管細胞損傷型各病理亞型的R值水平相一致[3]，證實膽管細胞損傷型DILI中的淤膽性肝炎(25，臨床與病理分型不相符。提示臨床分類的混合型中部分病例符合25，按照R值則會歸入肝細胞損傷型，由于其病理形態(tài)表現(xiàn)為中或重度的肝細胞壞死，因此ALT值明顯升高，使得R值均>5，但其病理形態(tài)上還具有明確的毛細膽管淤膽及肝細胞淤膽，實際應(yīng)為臨床分類的混合型，該亞型是造成臨床分類與病理分類不相符的主要類型，也是一些研究者[7]提出需要修改R值的原因?；旌闲愿窝着c肝細胞損傷型具有不同的病理及臨床生化特點：肝細胞損傷型為單純肝細胞損傷壞死，而混合性肝炎除有肝細胞損傷外還伴有毛細膽管淤膽，而一旦伴有毛細膽管淤膽，病變恢復(fù)時間就明顯延長[8]。研究[3]顯示，混合性肝炎的平均恢復(fù)時間(病程)為88 d，而肝細胞損傷型平均恢復(fù)時間為46 d。此外，肝細胞損傷型也可因肝細胞壞死而引起TBil輕度升高，但TBil峰值遠比同時有毛細膽管淤膽的混合性肝炎低。因此，混合性肝炎與肝細胞型DILI主要鑒別點為：病理形態(tài)有明確的毛細膽管淤膽、TBil峰值更高、病程更長。王泰齡教授認為，根據(jù)R值進行臨床分類的CIOMS診斷標(biāo)準(zhǔn)比較客觀實用，與病理學(xué)分類有較好相關(guān)性，只需在此基礎(chǔ)上進一步補充注明當(dāng)R值≥5同時伴較高水平淤膽時，可能是膽管細胞損傷型中混合性肝炎，臨床分型則更加詳細而全面。這也是將臨床分型中的混合型從病理上進一步又分為混合性肝炎和淤膽性肝炎兩型的依據(jù)。

同時，通過對三組肝生化各指標(biāo)達峰時間、恢復(fù)時間及病程觀察分析發(fā)現(xiàn)，混合性肝炎及淤膽性肝炎具有TBil達峰時間滯后于ALT(“遲發(fā)膽紅素達峰”)的特點，常表現(xiàn)為ALT達峰后開始逐漸下降，而TBil水平仍在升高。這是由于肝細胞損傷壞死后ALT釋放入血并迅速達高峰，只要沒有肝細胞再次損傷，ALT達峰后則很快下降，而毛細膽管損傷膽栓形成引起肝細胞毛細膽管面緊密連接斷裂，膽紅素漏入肝竇的過程較為緩慢，使得TBil達峰時間大部分滯后于ALT達峰時間?！斑t發(fā)膽紅素達峰”是混合性肝炎及淤膽性肝炎有別于肝細胞損傷型DILI的一個特征性特點。單純性淤膽(膽汁淤積型)由于無/輕微肝細胞壞死，因此該變化特點不典型。同時結(jié)果顯示，各亞型組TBil恢復(fù)時間明顯長于ALT恢復(fù)時間，是由于損傷的肝細胞及毛細膽管結(jié)構(gòu)修復(fù)和膽汁分泌功能的恢復(fù)明顯慢于肝細胞再生及功能恢復(fù)所致[9]。此外，混合性肝炎組在病程、TBil達峰時間及恢復(fù)時間整體比另外兩型時間稍短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。通過病理形態(tài)觀察，是由于混合性肝炎為中或重度的肝細胞壞死，其壞死范圍重于另外兩型，剩余的淤膽區(qū)相對少于另外兩型，而肝細胞壞死再生修復(fù)快于膽管損傷修復(fù)。但是，當(dāng)混合性肝炎肝細胞壞死的范圍為重度多小葉壞死時， 由于肝細胞壞死再生則是通過匯管區(qū)Hering管處祖細胞活化，進而向肝細胞分化來修復(fù)[10]，不同于輕或中度肝細胞壞死再生是通過壞死旁肝細胞一分為二的分裂方式，因此修復(fù)時間(病程)也相應(yīng)延長。此外，各亞型組部分病例具有ALT及TBil在病程中反復(fù)波動的變化特點，推測與毛細膽管或肝細胞在修復(fù)過程中可能會有功能及結(jié)構(gòu)上重建波動而表現(xiàn)為肝功能指標(biāo)的波動，亦可能伴有免疫機制的參與有關(guān)，如果病程中ALT或TBil有波動則病程延長。綜上所述，病程除了與淤膽程度有關(guān)外，還與肝細胞壞死的范圍、壞死后再生修復(fù)方式，病程中是否有病變波動等多種綜合因素有關(guān)。

本研究進一步證實，膽管細胞損傷型DILI病理分型與臨床分型具有較好一致性，將臨床分型的混合型從病理上再分為混合性肝炎(R值>5)及淤膽性肝炎(2