王 勇 吳 哲 沈崢嶸 趙李清

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)推拿科，上海 200025)

眩暈是臨床上常見癥狀，其發(fā)病原因復(fù)雜，往往使首診醫(yī)生難以確診[1-2]。臨床醫(yī)生常常使用排除法找出病因，以對(duì)因治療。1955年Ryan GM和Cope S首次將頸部疾病所引起的眩暈統(tǒng)稱為頸性眩暈[3]。我國(guó)1984、1992年2次頸椎病專題討論會(huì)把頸性眩暈歸屬于椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)。一直以來，盡管許多專家學(xué)者對(duì)這一疾病分類、命名提出異議，但在學(xué)術(shù)界沒有找出更具說服力的病因機(jī)制、統(tǒng)一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)之前，我們目前還是沿用這一病名定義。CSA患者臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，可能為多個(gè)致病因素混雜而成，也為治療帶來諸多棘手難題。多年來，我們采用坐位拔伸整復(fù)手法治療CSA，取得了很好療效[4]。2017-10—2019-01，我們采用定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法篩選CSA手法治療適應(yīng)證和治療CSA，評(píng)價(jià)其臨床診治價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《第二屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[5]確診。①有勞損或頸椎退行性病變史。②以眩暈為主訴或眩暈為目前主要癥狀。③眩暈呈陣發(fā)性、持續(xù)性，持續(xù)時(shí)間不等，曾發(fā)生跌倒或有欲跌感，摔倒時(shí)意識(shí)清醒。④多伴有枕區(qū)疼痛、頸項(xiàng)不適、耳鳴、惡心欲吐、視物旋轉(zhuǎn)、失眠、記憶力減退等癥狀。⑤旋頸試驗(yàn)(+)。⑥影像學(xué)檢查：頸椎X線平片示頸椎退變失穩(wěn)、生理曲度改變，鉤椎關(guān)節(jié)退變；CT檢查可顯示橫突孔退行性狹窄并變形；椎動(dòng)脈造影見椎動(dòng)脈走行異常。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；自愿簽署知情同意書，并積極配合醫(yī)生治療者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①耳源性、眼源性眩暈及頭部外傷所致眩暈者；②伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病及先天性頸椎畸形和半脫位者；③頭部外傷所致眩暈者；④妊娠期或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；⑤其他自身免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病和急慢性感染者；⑥對(duì)理解量表內(nèi)容有困難，無法判斷自身疾病程度者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不可耐受的不良反應(yīng)者；②眩暈癥狀持續(xù)加重，證明不適合繼續(xù)參加試驗(yàn)者；③可能健康受到損害者(如嚴(yán)重的并發(fā)癥)；④中途主動(dòng)退出或失訪者；⑤入選時(shí)仍接受其他相關(guān)治療，無法終止者。

1.2 一般資料 全部100例均為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院推拿科門診CSA患者,用自創(chuàng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法篩選，手法使用中若醫(yī)者能聽到此拔伸整復(fù)手法特有的“咔噠”聲，或患者自覺頸部有輕快感，患者進(jìn)入定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陽(yáng)性組(簡(jiǎn)稱陽(yáng)性組)，若無上述表現(xiàn)，患者進(jìn)入定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陰性組(簡(jiǎn)稱陰性組)，每組各50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將陽(yáng)性組分為陽(yáng)性藥物組、陽(yáng)性推拿組，陰性組分為陰性藥物組、陰性推拿組。陽(yáng)性藥物組、陰性藥物組予藥物治療，陽(yáng)性推拿組、陰性推拿組予推拿手法結(jié)合頸部牽引治療，每組各25例。陽(yáng)性組50例，男12例，女38例；年齡18～70歲，平均(45.96±12.95)歲；病程1～10 d，平均(5.14±1.81)d。陰性組50例，男15例，女35例；年齡18～70歲，平均(50.88±12.94)歲；病程1～10 d，平均(4.73±2.28)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 推拿手法

1.3.1.1 放松手法 患者取坐位，①醫(yī)者用一指禪推法或點(diǎn)按法，沿患者頸部棘突兩側(cè)膀胱經(jīng)(頭半棘肌)及中部督脈(項(xiàng)韌帶、頸椎棘突)上下來回操作，時(shí)間5 min；②以示指、中指指腹著力于兩側(cè)胸鎖乳突肌，沿肌肉走向雙手同時(shí)行按揉法，以患者有痠脹感為度，5～10遍；③醫(yī)者用雙手示指、中指、無名指指端在患者胸鎖乳突肌前緣和后緣兩線(頸椎橫突的前、后結(jié)節(jié))自上而下進(jìn)行點(diǎn)按，反復(fù)5～10遍；④啞門、雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、失眠、阿是穴、缺盆行拇指點(diǎn)按法，各1 min；⑤兩側(cè)斜方肌行扌袞法及按揉法5 min。以上治療時(shí)間每次約20 min，隔日1次。

1.3.1.2 自創(chuàng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法 患者取坐位，醫(yī)者站于患者身后，下肢呈馬步。方法一：用雙手拇指分別點(diǎn)按患者枕骨上項(xiàng)線外側(cè)區(qū)域(胸鎖乳突肌枕骨顳側(cè)附著點(diǎn))，同時(shí)雙手掌根部夾持患者兩側(cè)頰部及下頜骨，用力適度向上拔伸；方法二：用一手虎口呈“八”字形托住患者枕骨平臺(tái)寰枕關(guān)節(jié)間隙，另一手前臂托住患者下頜骨下緣，前后用力適度向上拔伸。上述2種方法要求在拔伸的同時(shí)，將患者的頸部分別置于前屈15°、0°、后伸15°位置。以上2種方法在治療時(shí)交替使用，適度用力向上拔伸，每個(gè)位置分別停留15～30 s，同時(shí)可向左右兩側(cè)側(cè)屈，但不使用左右旋轉(zhuǎn)及側(cè)扳法?；颊咄纯坛霈F(xiàn)頭痛、眩暈癥狀緩解或減輕，頸部有輕快感。注意事項(xiàng) ：①拔伸力大約為3～6 kg；②在拔伸過程中，方法一受力點(diǎn)在枕骨上項(xiàng)線外側(cè)的胸骨乳突肌附著點(diǎn)，方法二受力點(diǎn)在患者枕骨平臺(tái)寰枕關(guān)節(jié)間隙；③定點(diǎn)拔伸過程中患者頸部不做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作；④拔伸過程若出現(xiàn)眩暈加重、惡心、上肢麻木等不良反應(yīng)時(shí)，立即停止操作。

1.3.2 頸部牽引治療 選日本伊藤公司生產(chǎn)的TM-300型牽引裝置，用頜枕帶牽引，頸部位置前屈15°～后伸15°之間，牽引力為患者體質(zhì)量的15%～20%，每次約20 min，隔日1次。

1.3.3 藥物治療 ①甲磺酸倍他司汀片(衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040130)6 mg，日3次口服；②養(yǎng)血清腦顆粒(天津天士力制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10960082)4 g，日3次溫開水沖服。

1.3.4 療程 4組均10 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察陽(yáng)性組、陰性組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分[6]、CSA功能評(píng)定量表評(píng)分[7]。頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分總分為30分，評(píng)分越低，表示癥狀越重；CSA功能評(píng)分總分為33分，評(píng)分越高，表示癥狀越重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥30%，<95%；無效：癥狀、體征無明顯改善，療效指數(shù)<30%[8-10]。療效指數(shù)(尼莫地平法)∶(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 脫落病例情況 治療過程中，陽(yáng)性推拿組脫落1例，陰性推拿組脫落2例。

2.2 陽(yáng)性藥物組、陰性藥物組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較 見表1。

表1 陽(yáng)性藥物組、陰性藥物組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可見，治療后陽(yáng)性藥物組、陰性藥物組眩暈(程度、頻度、持續(xù)時(shí)間)、頭痛、日常生活及工作評(píng)分和總分均較本組治療前升高(P<0.05)，陽(yáng)性藥物組、陰性藥物組治療后頸性眩暈癥狀與功能各項(xiàng)評(píng)分和總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 陽(yáng)性推拿組、陰性推拿組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較 見表2。

表2 陽(yáng)性推拿組、陰性推拿組治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與陰性推拿組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后陽(yáng)性推拿組、陰性推拿組眩暈(程度、頻度、持續(xù)時(shí)間)、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)評(píng)分和總分均較本組治療前升高(P<0.05)，且陽(yáng)性推拿組眩暈(程度、頻度、持續(xù)時(shí)間)、頭痛、心理及社會(huì)適應(yīng)評(píng)分和總分均高于陰性推拿組(P<0.05)。

2.4 各組治療前后CSA功能評(píng)定量表評(píng)分比較 見表3。

表3 各組治療前后CSA評(píng)定量表功能評(píng)分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與陰性推拿組治療后比較，△P<0.05；與陽(yáng)性藥物組治療后比較，#P>0.05

由表3可見，治療后各組CSA功能評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；陽(yáng)性藥物組與陰性藥物組治療后CSA功能評(píng)定量表評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；陽(yáng)性推拿組治療后CSA功能評(píng)定量表評(píng)分低于陰性推拿組(P<0.05)。

2.5 各組臨床療效比較 見表4。

由表4可見，陽(yáng)性推拿組與陰性推拿組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陽(yáng)性推拿組臨床療效優(yōu)于陰性推拿組；陽(yáng)性藥物組與陰性藥物組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，陽(yáng)性藥物組、陰性藥物組臨床療效相當(dāng)。

表4 各組臨床療效比較 例

與陰性推拿組比較，*P<0.05；與陰性藥物組比較，△P>0.05

3 討 論

根據(jù)CSA的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈病因無外虛實(shí)。虛多為腎精虧虛，《靈樞·海論》曰“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見”；實(shí)多為肝陽(yáng)上亢，正所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。其病機(jī)為腎精不足，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)；肝陽(yáng)上亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，冒犯清竅。故藥物選用養(yǎng)血平肝活血之藥物?！端貑枴ご虩帷吩弧盁岵∠妊Ｃ岸鵁?，胸脅滿，刺足少陰少陽(yáng)”，又“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者，從巔至耳上角。其直者，從巔絡(luò)腦……”我們遵循中醫(yī)“經(jīng)絡(luò)辨證、循經(jīng)取穴”的基本原則，結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn)，選取循行于頭部的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)和督脈3條經(jīng)脈作為治療的切入點(diǎn)[11]。采用的定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法定位于顳骨、枕骨上、下項(xiàng)線之間區(qū)域，取穴以風(fēng)府、啞門、天柱、風(fēng)池、完骨、失眠穴為主，這些重要的穴位均交會(huì)于頭與頸部相連的重要通路。基于“經(jīng)脈所過，主治所及”及“腧穴所在，主治所在”理論，通過手法點(diǎn)按刺激促使頭項(xiàng)部陽(yáng)氣充足，經(jīng)絡(luò)通暢，疏通閉塞的經(jīng)脈，緩解眩暈、頭痛癥狀。

定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法解剖學(xué)基礎(chǔ)：①枕下肌群是全身惟一連接在脊髓硬膜囊上的肌肉，是全身肌肉的“開關(guān)”。特別是其中的頭后大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌圍成的枕后三角區(qū)域，有枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)和椎動(dòng)脈穿行，有大量的本體感受器和豐富的椎靜脈叢，椎動(dòng)脈在這里穿寰枕后膜及硬脊膜入枕骨大孔[12]。當(dāng)位于此區(qū)域的寰枕后膜或枕下肌受損[13]，出現(xiàn)無菌性炎癥而發(fā)生水腫、痙攣、粘連等病變時(shí)，有害刺激將直接傳遞至前庭神經(jīng)核或椎動(dòng)脈，出現(xiàn)缺血或反射性痙攣，同時(shí)誘發(fā)病變的物質(zhì)上傳至大腦顳上回，而引發(fā)眩暈、嘔吐、頭痛、頸肩部疼痛或視物模糊等癥狀[14-15]。②附著于頭顱枕骨和顳骨上項(xiàng)線外側(cè)的胸鎖乳突肌和頭夾肌，兩肌呈“人”字形，前后排列，對(duì)維持頸部的穩(wěn)定起重要作用，特別是顳骨后緣胸鎖乳突肌的病變可累及穿越此處的枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，引發(fā)頭痛等癥狀。

定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法思路與技術(shù)特點(diǎn)：諸多頸部疾病引起的眩暈、頭痛癥狀與頸部淺層胸鎖乳突肌、頭夾肌、深層枕下肌群存在一定的相關(guān)性。通常臨床手法操作須具備定位、角度、力量3個(gè)要素。有文獻(xiàn)報(bào)道，拔伸牽引的角度和最大應(yīng)力密切相關(guān)，坐位牽引時(shí)，角度小，最大應(yīng)力靠近頸椎上段，隨著角度增大，最大應(yīng)力位置逐漸下移，拔伸牽引時(shí)以前屈15°～后伸30°區(qū)域最為安全[16-17]。定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法以人體功能解剖學(xué)為基礎(chǔ)，頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡為依據(jù)，定點(diǎn)于胸鎖乳突肌顳骨附著點(diǎn)和寰枕間隙枕下三角引起眩暈、頭痛的主要靶點(diǎn)，施以多角度精準(zhǔn)拔伸力量[18]，通過牽引應(yīng)力作用拉開病變的寰枕間隙、椎體上下關(guān)節(jié)突、各椎間孔，加大頸椎橫突間的距離，使在上述肌肉或間隙中穿行受擠壓的神經(jīng)根、血管及被激惹的交感神經(jīng)等得以舒緩拉伸，同時(shí)改善被扭曲、迂回或受壓的椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狀況[19]，又充分糾正錯(cuò)位椎體和小關(guān)節(jié)與周圍神經(jīng)、血管、肌肉等組織間的關(guān)系，抑制交感神經(jīng)興奮，使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)和血管形態(tài)學(xué)特性發(fā)生變化，增加有效腦血流量，從而改善腦供血、供氧狀態(tài)，緩解或消除眩暈、惡心等臨床癥狀。定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法克服了以往“模糊”的拔伸概念，有效控制和調(diào)節(jié)頸部活動(dòng)角度和拔伸力量，提高手法操作的可控性，使病變部位原來的壓應(yīng)力為拉應(yīng)力，并對(duì)其進(jìn)行最精準(zhǔn)的靶向治療[20-21]。綜上所述，我們主要從恢復(fù)肌肉柔順性(枕下肌群)、修正關(guān)節(jié)位置(寰枕關(guān)節(jié))、理順血管形態(tài)(雙側(cè)椎動(dòng)脈)、拉伸卡壓神經(jīng)(枕大神經(jīng))4個(gè)方面為臨床治療CSA提供新思路。

本研究通過自創(chuàng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法將CSA患者分為2組，定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陽(yáng)性組和陰性組，以明確此篩選方法的診治價(jià)值。每組患者又隨機(jī)分為藥物組和推拿組，以明確藥物治療、推拿手法牽引治療在定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法陽(yáng)性組和陰性組的療效差別。觀察結(jié)果表明，陽(yáng)性推拿組CSA患者臨床總有效率與陰性推拿組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且療效不受年齡、性別、病程的影響；陽(yáng)性藥物組與陰性藥物組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所采用的2個(gè)評(píng)估量表結(jié)果顯示，治療后陽(yáng)性推拿組在改善CSA患者眩暈、頭痛癥狀和心理及社會(huì)適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量和日常生活能力方面優(yōu)于陰性推拿組(P<0.05)。說明經(jīng)定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法篩選的CSA患者，采用推拿手法配合牽引治療，能迅速全面緩解臨床癥狀，達(dá)到滿意的治療效果。

綜上所述，定點(diǎn)坐位拔伸整復(fù)手法治療CSA，并用于手法適應(yīng)證的篩選，優(yōu)化了CSA眩暈患者就醫(yī)流程，使其檢查治療過程化繁為簡(jiǎn)，節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源，其精準(zhǔn)性、實(shí)效性、有效性具有一定的臨床診治價(jià)值，可在臨床推廣應(yīng)用。