劉嘉立 朱 鶯

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 200071)

青光眼是一種伴有眼壓升高的慢性視神經(jīng)病變，以進(jìn)行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cell,RGC)軸突變性和死亡為特征，導(dǎo)致典型的視神經(jīng)頭部損傷，引起視神經(jīng)萎縮和明顯的視野缺損，是繼白內(nèi)障之后第二大致盲性眼病。目前，青光眼的臨床治療包括藥物或手術(shù)控制眼壓,以減緩視神經(jīng)損傷的進(jìn)展[1]。然而，在臨床中有一部分患者雖眼壓正?；蜓蹓阂呀抵琳?但仍不能阻止其視神經(jīng)進(jìn)行性損傷。因此，尋求減輕或阻止青光眼引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷的有效方法具有十分重要的意義。2016-01—2018-12，我們采用針刺、穴位注射聯(lián)合疏肝解郁活血湯治療青光眼視神經(jīng)萎縮患者30例(30眼)，并與甲鈷胺治療29例(30眼)對(duì)照，觀察對(duì)患者視力、視野的影響及臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部59例(60眼)均為我院眼科門診肝郁氣滯型青光眼視神經(jīng)萎縮患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例(30眼)，男13例，女17例；年齡27～75歲，平均(57.53±14.13)歲；病程1個(gè)月～4年，平均(8.18±2.38)個(gè)月；開(kāi)角型青光眼12例(12眼)，原發(fā)性閉角型青光眼12例(12眼)，繼發(fā)性閉角型青光眼6例(6眼)；患病部位：左眼10例，右眼20例。對(duì)照組29例(30眼)，男13例，女16例；年齡30～75歲，平均(61.93±10.88)歲；病程1個(gè)月～3.5年，平均(8.22±2.31)個(gè)月；開(kāi)角型青光眼12例(12眼)，原發(fā)性閉角型青光眼9例(10眼)，繼發(fā)性閉角型青光眼8例(8眼)；患病部位：左眼21例，右眼7例，雙眼1例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《眼科學(xué)》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，患者有青光眼病史合并有視神經(jīng)萎縮，診斷要點(diǎn)：①視力逐漸下降，且不能矯正；②眼底可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭色淡或蒼白，邊界清楚或模糊，典型的青光眼性視盤凹陷；③視野檢查表現(xiàn)為青光眼性視野缺損；④瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；⑤視覺(jué)誘發(fā)電位檢查陽(yáng)性；⑥全身檢查除外顱內(nèi)占位性病變和神經(jīng)脫髓鞘病變。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[4]，辨證為肝郁氣滯型：①視物昏朦，視盤色淡或蒼白，或視盤生理凹陷擴(kuò)大加深如杯狀，血管向鼻側(cè)移動(dòng)，動(dòng)靜脈變細(xì)；②兼見(jiàn)情志抑郁，胸脅或少腹脹痛，口干口苦；③舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦或細(xì)弦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)青光眼視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)肝郁氣滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡27～75歲，經(jīng)手術(shù)或藥物治療后眼壓穩(wěn)定，控制在正常范圍，能夠堅(jiān)持門診治療者；④對(duì)視野及視網(wǎng)膜電圖檢查認(rèn)知能力正常；⑤患者簽署知情同意書(shū)；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并影響視功能疾病者，如黃斑變性、高度近視、視網(wǎng)膜脫離等眼科疾??；②患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；③有精神障礙或精神病史者；④無(wú)法配合完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予針刺、穴位注射聯(lián)合疏肝解郁活血湯治療。①針刺治療。取穴：竅明穴(枕視皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū))及患側(cè)太陽(yáng)、球后、睛明、合谷、足三里、瞳子髎、陽(yáng)白、頭維、神門、攢竹、四白、風(fēng)池。選用0.25 mm×25 mm針灸針進(jìn)行針刺治療。竅明穴針刺方法：自一側(cè)枕骨粗隆上0.5 cm處向另一側(cè)枕骨粗隆上方排針，斜刺6～10針，留針5～6 min后,行捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)頻率為240次/min，不提插，有麻脹針感后，再留針5～6 min，再行針1次，留針1次，即可起針。其余各穴行常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。每日1次。②穴位注射(患眼)。針刺結(jié)束后用2 mL一次性注射器抽取復(fù)方樟柳堿注射液(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000495)2 mL，于患側(cè)太陽(yáng)穴部位斜刺進(jìn)針約1 cm后皮下推注2 mL，注射完畢可以看到有一個(gè)較大的皮丘，囑患者按壓1 min即可。穴位注射從每個(gè)療程第1 d開(kāi)始，連續(xù)治療14 d后暫停至下個(gè)療程開(kāi)始。在進(jìn)行注射時(shí)要特別注意進(jìn)針手法，不可直刺或深刺。當(dāng)患者眼部有活動(dòng)性出血時(shí)或眼壓控制不理想時(shí)，不可以進(jìn)行穴位注射。③中藥治療。予疏肝解郁活血湯，藥物組成：柴胡20 g，郁金15 g，香附10 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花3 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，薄荷3 g，檳榔10 g，毛冬青10 g。兼見(jiàn)苔黃、脈數(shù)等熱象者，加牡丹皮、炒梔子各15 g以清肝熱；頭痛甚者，加石決明15 g、菊花15 g、石膏10 g、白芷10 g以清熱止痛；伴惡心、嘔吐者，加赭石、竹茹各10 g以清熱降逆止嘔；目珠脹硬，黑睛混濁，眼壓升高者，加豬苓15 g、澤瀉15 g、通草10 g以利水瀉熱。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 對(duì)照組 予甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107]0.5 mg，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均28 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后患眼視力及視野改善情況。①視力：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查，受檢者距視力表5 m，采用小數(shù)記錄法記錄。②視野：采用OCTOPUS 900全視野計(jì)(瑞士HAAG-STREIT公司)進(jìn)行檢查。嚴(yán)格按照儀器使用說(shuō)明書(shū)，由同一醫(yī)護(hù)人員在同一機(jī)器上進(jìn)行，記錄平均光敏感度(MS)和平均缺損值(MD)。MS數(shù)值越大提示視靈敏度越高，MD數(shù)值越大提示缺損度越高。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。顯效：視力中心的暗點(diǎn)顯著縮小或消失，視力提高>4行；好轉(zhuǎn)：視力中心的暗點(diǎn)出現(xiàn)縮小并轉(zhuǎn)變成相對(duì)暗點(diǎn)，視力提高2～4行；無(wú)效：視力無(wú)明顯改善或提高1行。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 眼數(shù)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后視力比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，治療1、2、3個(gè)療程后，2組視力較治療前均改善(P<0.05)，且治療組視力改善情況均優(yōu)于對(duì)照組同期(P<0.05)。

組 別眼數(shù)治療前1個(gè)療程2個(gè)療程3個(gè)療程治療組300.26±0.120.35±0.14?△0.42±0.14?△0.48±0.16?△對(duì)照組300.27±0.110.28±0.10?0.32±0.11?0.37±0.14?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組同期比較，△P<0.05

2.3 2組治療前后MS、MD比較 見(jiàn)表3。

治療組(30眼)治療前治療后對(duì)照組(30眼)治療前治療后MS14.91±3.3020.94±3.33?△14.82±3.7116.89±3.36?MD13.52±2.2610.14±2.95?△13.23±2.3312.26±2.81?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見(jiàn)，治療后2組MS均升高(P<0.05)，MD均降低(P<0.05)，且治療組治療后MS高于對(duì)照組(P<0.05)，MD低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

青光眼是指與眼壓升高有關(guān)的以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維萎縮、視盤凹陷和視野缺損為主要特征的一組疾病，為臨床常見(jiàn)病和主要致盲眼病。青光眼患者RGC的凋亡導(dǎo)致進(jìn)行性視野喪失是青光眼引起不可逆失明的主要原因[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，眼壓升高和老化是青光眼的主要危險(xiǎn)因素，可加速RGC的凋亡[6]。有學(xué)者推測(cè)，RGC是通過(guò)各種損傷機(jī)制而受損的，包括缺血、氧化應(yīng)激、興奮性毒性、軸突轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷和神經(jīng)炎癥等[7]，不論何種原因引起，其最終結(jié)局均是引起RGC凋亡或死亡。在青光眼治療方面，西醫(yī)主要通過(guò)手術(shù)、激光、降壓滴眼液的方法降低患者眼壓，保護(hù)患者視野。但臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者盡管眼壓控制在正常范圍內(nèi)，仍不能阻止視神經(jīng)逐漸萎縮的發(fā)生或發(fā)展。近年來(lái)，中醫(yī)以中藥、針灸等療法治療青光眼視神經(jīng)萎縮，在降低眼壓及改善視功能方面取得了一定療效[8]。

青光眼屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)障”范疇。開(kāi)角型青光眼在中醫(yī)學(xué)中稱為“青風(fēng)內(nèi)障”，本病初起時(shí)病情輕，病勢(shì)緩，視力下降不明顯，極易被患者忽略，當(dāng)發(fā)展至行走碰物撞人，視野縮窄，已損害目系時(shí)，邪堅(jiān)病固，治療就極為困難。閉角型青光眼在中醫(yī)學(xué)中稱為“綠風(fēng)內(nèi)障”，該病發(fā)病急，病情危重，應(yīng)盡早及時(shí)治療，若被延誤，患眼極易失明。由此可見(jiàn)，不論閉角型還是開(kāi)角型青光眼均能致盲，即從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看相當(dāng)于引起視神經(jīng)萎縮而致盲。青光眼致視神經(jīng)萎縮屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇。其病機(jī)是目系因六淫外感、情志內(nèi)傷或外傷等致患眼突然盲而不見(jiàn)。其中情志內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，上壅目系，神光受遏，目系郁閉，可致自覺(jué)視力下降，眼球后隱痛或眼球脹痛，眼底典型青光眼視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)。還伴有情志不舒，胸脅疼痛，頭暈?zāi)垦＃臒┛诳?，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)，辨證屬肝郁氣滯型。治宜疏肝解郁，活血通絡(luò)。疏肝解郁活血方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)；郁金、香附、川芎疏肝解郁，調(diào)暢氣血，以助活血之功；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；桃仁、紅花破血行血，力主活血化瘀；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急；加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；檳榔、毛冬青行氣利水，活血通脈，加強(qiáng)降眼壓的作用。全方配伍得當(dāng)，疏肝理氣，化瘀生新，活血通絡(luò)，寓通于補(bǔ)，以達(dá)肝氣通于目，目得血養(yǎng)而能視的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)歸中阿魏酸成分能夠顯著降低血小板表面活性，降低血液黏稠度，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，同時(shí)在促進(jìn)視網(wǎng)膜細(xì)胞增殖方面亦具有確切作用[9];丹參能拮抗視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷，保護(hù)視神經(jīng)[10]；川芎嗪可明顯抑制慢性高眼壓大鼠RGC凋亡，從而發(fā)揮RGC保護(hù)作用[11]。本研究針刺主穴取“竅明穴”(枕視皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū))[12]，以枕骨粗隆上0.5 cm為下界，向上、左、右各2 cm的區(qū)域有督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)3條經(jīng)脈從中經(jīng)過(guò)，與眼的視覺(jué)功能關(guān)系密切。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺該區(qū)域可疏通眼部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血,對(duì)視皮質(zhì)中樞的功能產(chǎn)生影響，從而對(duì)目系疾病起到治療作用[13]。太陽(yáng)、球后、睛明、攢竹是針灸治療視神經(jīng)萎縮使用較多的眼周穴位，針刺眼周穴位能夠疏通眼部經(jīng)絡(luò)，使氣血上通于目，使目得血養(yǎng)而能視，充分體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的選穴原則。又取足三里、四白、頭維生化氣血，疏經(jīng)通絡(luò)；瞳子髎、陽(yáng)白、風(fēng)池活血通絡(luò)，加速頭部血液循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)，從而減少RGC的凋亡或死亡，促進(jìn)視神經(jīng)纖維的恢復(fù)；針刺合谷、神門可達(dá)到取清走衰、宣泄氣中之熱、升清降濁、疏風(fēng)散表、宣通氣血之功。諸穴共用，使周身之氣血、五臟六腑之精氣與眼部氣血相交通，起到治療目疾的作用。此外，本研究還采用穴位注射方法，其用藥復(fù)方樟柳堿注射液的主要藥理作用為緩解血管痙攣，增加血流量，促進(jìn)缺血組織迅速恢復(fù)[14]，通過(guò)將藥物注射到太陽(yáng)穴及穴位周圍顳淺動(dòng)脈旁皮下自主神經(jīng)末梢，經(jīng)眼部局部有效吸收，能夠有效改善患者神經(jīng)血供，調(diào)節(jié)代謝，促進(jìn)已經(jīng)萎縮的部分視神經(jīng)恢復(fù)，從而提高患者的視覺(jué)功能[15]。在針刺、中藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位局部注射，更加增強(qiáng)了活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的作用，從而進(jìn)一步加速視神經(jīng)損傷達(dá)到最大程度的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率83.33%，明顯高于對(duì)照組(53.33%，P<0.05)，治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組。治療后2組視力均改善(P<0.05)，且治療組治療后視力改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。視野方面，治療后2組MS升高(P<0.05)，MD降低(P<0.05)，且治療組治療后MS、MD改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，針刺、穴位注射聯(lián)合疏肝解郁活血湯治療肝郁氣滯型青光眼視神經(jīng)萎縮療效確切，能改善患者視野，提高視力，療效優(yōu)于單純西藥治療。通過(guò)臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，患者治療時(shí)間的長(zhǎng)短與療效有較大的關(guān)系，治療時(shí)間越長(zhǎng)，臨床療效越好、越穩(wěn)定。另外，不論患者治療結(jié)果有效還是無(wú)效，治療組所有患者的眼壓均能得到一定的控制，沒(méi)有升高，但對(duì)照組存在個(gè)別患者眼壓不穩(wěn)定，有不同程度的升高。由于本研究所選的樣本數(shù)量較少，尚不能對(duì)其眼壓不穩(wěn)定的原因得出相應(yīng)的明確結(jié)論。今后還需要在臨床中進(jìn)行更深入的觀察驗(yàn)證，并探討其作用機(jī)制。