曾明源 魏 濤 廖文勝 楊祿顏 文朝暉

1.廣東省茂名市中醫(yī)院腎病科，廣東茂名 525000；2.茂名出入境檢驗(yàn)檢疫局綜合技術(shù)服務(wù)中心口岸門診部，廣東茂名 525000

終 末 期 腎 病（end-stage renal disease，ESRD）患者目前主要治療方法有血液透析、腹膜透析、腎移植三種，目前國(guó)內(nèi)患者大多選擇血液透析。血液透析需開通血管通路方能開始治療，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選血管通路，其次有人工血管及半永久透析導(dǎo)管。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間以及改善患者生活質(zhì)量等均有顯著的價(jià)值和意義[1-2]。ESRD患者行AVF 手術(shù)，傳統(tǒng)要求頭靜脈≥2.50mm，依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，部分細(xì)小靜脈（頭靜脈內(nèi)徑＜2.50mm）的ESRD 患者就會(huì)失去擁有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的機(jī)會(huì)；而選擇其他血管通路如人工血管及半永久透析導(dǎo)管，有治療費(fèi)用高、使用壽命短等缺點(diǎn)[3-5]，進(jìn)而對(duì)ESRD 患者的生活質(zhì)量等均會(huì)產(chǎn)生不利的影響[6]。為細(xì)小靜脈ESRD 患者探究一種更簡(jiǎn)單有效的AVF 方式，本研究選取2018 年6 月～2019 年6 月茂名市中醫(yī)院血液凈化中心收治的ESRD 患者48 例為觀察對(duì)象，探究改良式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月～2019 年6 月茂名市中醫(yī)院血液凈化中心收治的ESRD 患者48 例為觀察對(duì)象，其中選取細(xì)小靜脈（靜脈直徑范圍1.50 ～2.40mm）患者24 例作為研究組，同時(shí)選取頭靜脈在2.50mm以上的患者24 例為對(duì)照組。因本研究主要探討細(xì)小靜脈ESRD 患者行改良造瘺術(shù)安全有效，而此部分患者行傳統(tǒng)手術(shù)失敗率較高[7]，從倫理及人文角度出發(fā)，本研究不設(shè)細(xì)小靜脈ESRD 患者傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)照組。經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且簽署知情同意書后展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)診斷確診為ESRD 且eGFR ＜24mL/（min·1.73m2）或血肌酐血肌酐＞707μmol/L 的患者；（2）認(rèn)知清醒且依從性較好的患者；（3）依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭靜脈硬化且分支過多的患者[8]；（2）四肢近端大靜脈或中心靜脈伴有明顯血栓且嚴(yán)重狹窄的患者[9]；（3）伴有嚴(yán)重視力、聽力以及理解障礙的患者；（4）前臂ALLEN 試驗(yàn)陽性的患者。研究組女11 例，男13 例，年齡18 ～69 歲，平均（63.4±4.4）歲。對(duì)照組女10 例，男14 例，年齡19 ～70 歲，平均（63.7±4.4）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)前臂自體內(nèi)瘺方式手術(shù)，方法如下：（1）常規(guī)碘伏消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉；（2）將皮膚切開，并開始分別尋找并游離頭靜脈和橈動(dòng)脈；（3）游離相應(yīng)的靜脈和動(dòng)脈后，在動(dòng)靜脈相鄰側(cè)斜行剪斷頭靜脈，剪開橈動(dòng)脈，對(duì)血管腔進(jìn)行沖洗，沖洗后將動(dòng)靜脈行傳統(tǒng)端側(cè)吻合；（4）再次沖洗術(shù)口，消毒皮膚后將皮膚縫合，結(jié)束手術(shù)。

研究組采用改良式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。其中，在對(duì)血管進(jìn)行分離操作的過程中，與對(duì)照組相似。改良主要體現(xiàn)在頭靜脈結(jié)扎后，先采用擴(kuò)張器對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張器型號(hào)為JCD6.0-38-20，由美國(guó)庫克（COOK）公司生產(chǎn)。擴(kuò)張靜脈的長(zhǎng)度為10 ～15cm。擴(kuò)張結(jié)束后，頭靜脈相鄰橈動(dòng)脈側(cè)斜剪。橈動(dòng)脈相鄰頭靜脈側(cè)剪開與頭靜脈切口相對(duì)應(yīng)8 ～ 10mm 切口，后行改良后的端側(cè)降落傘式吻合動(dòng)靜脈。端側(cè)降落傘式吻合方法如下：（1）以7-0 雙針“強(qiáng)生普利靈”血管縫線于橈動(dòng)脈切口和頭靜脈斷面的“2 點(diǎn)鐘”部位起針逆時(shí)針方向外翻縫合，縫合針距和間距為橈動(dòng)脈厚度1/2 ～2/3。（2）出針后收線預(yù)留約4 ～6cm，然后由助手以小彎鉗將預(yù)留線扣在切口旁，縫合約4～6針，主刀和助手配合漸進(jìn)收緊縫線，此時(shí)完成“腳跟”部分的縫合。下一個(gè)縫合階段開始前，先將上一階段最后一針放松成預(yù)留線，進(jìn)而完成該縫合階段。（3）縫合達(dá)到“7 點(diǎn)鐘～9 點(diǎn)鐘”部位時(shí)，更換為由尾針自“2 點(diǎn)鐘”部位順時(shí)針縫合，經(jīng)過“腳尖”部位（“6 點(diǎn)鐘”部位）后，于“7 點(diǎn)鐘～9 點(diǎn)鐘”部位完成連續(xù)縫合，縫合結(jié)束，其他處理同對(duì)照組。

兩組術(shù)后均采取相同的對(duì)癥處理，術(shù)后無禁忌證患者常規(guī)予使用消旋山莨菪堿一次，以解除手術(shù)所致血管痙攣，擴(kuò)張?jiān)殳浹?。同時(shí)，術(shù)后無禁忌證患者常規(guī)服用波立維1 周，預(yù)防造瘺血管血栓形成，囑患者術(shù)后第3 天開始適當(dāng)握拳等方法鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺成熟指標(biāo)（分別隨訪記錄患者術(shù)后4 周后指標(biāo)：首次內(nèi)瘺使用時(shí)間、血透流量、并發(fā)癥，行彩超評(píng)估頭靜脈血流量）。對(duì)于患者首次使用內(nèi)瘺前，先行彩超評(píng)估造瘺頭靜脈，后經(jīng)血透室兩位從事血透工作10 年以上的專科護(hù)士，再次評(píng)估血管以及確定穿刺部位，后由上述?？谱o(hù)士開始使用內(nèi)瘺血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以（%）和（）表示，采用χ2和t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次內(nèi)瘺使用時(shí)間、血透流量及頭靜脈血流量比較

在首次內(nèi)瘺使用時(shí)間、血透流量及頭靜脈血流量三個(gè)指標(biāo)上，研究組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

在并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組和對(duì)照組分別為8.33%、12.50%，研究組略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

3 討論

近年來，ESRD 患病率呈現(xiàn)出逐漸增加且日益年輕化的趨勢(shì)[10-11]。為更多患者建立良好的血管通路，本研究認(rèn)為改良AVF 是必要且重要的。ESRD 主要是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，其早期并沒有明顯的不適癥狀，但伴隨腎功能的下降，會(huì)逐漸產(chǎn)生惡心、嘔吐、水腫以及皮膚瘙癢等尿毒癥癥狀，進(jìn)而對(duì)患者的身體健康和生命安全均有嚴(yán)重的威脅[13]。在我國(guó)血液透析是延長(zhǎng)ESRD 生命的首選方式，但其前提是建立血管通路。細(xì)小靜脈管徑小，需擴(kuò)張后再行血管吻合，國(guó)內(nèi)有較多學(xué)者為此努力，有部分學(xué)者使用球囊或顯微技術(shù)，也有部分學(xué)者使用分段液壓擴(kuò)張靜脈，上述擴(kuò)張靜脈的方法要不技術(shù)難度高，患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，要不操作復(fù)雜，均不易在臨床廣泛推廣使用[14-15]。本研究使用擴(kuò)張器擴(kuò)張靜脈，材料費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)單，易于臨床推廣和應(yīng)用。結(jié)果顯示，在首次內(nèi)瘺使用時(shí)間、血透流量及頭靜脈血流量三個(gè)指標(biāo)上，研究組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組和對(duì)照組分別為8.33%、12.50%，研究組略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。上述研究結(jié)果提示，本研究使用改良后的端側(cè)血管吻合法，即“降落傘式”縫合方法，相對(duì)傳統(tǒng)吻合法，更加容易使吻合口寬大，能有效改善內(nèi)瘺血流量，提高手術(shù)成功率。與此同時(shí)，在研究中還顯示，采用這一方式其具有較高的安全性。綜上所述，在終末期腎病患者自體內(nèi)瘺手術(shù)過程中，改良式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是能夠?yàn)榧?xì)小靜脈患者提供便捷透析治療的機(jī)會(huì)，其操作更為簡(jiǎn)便，因而具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。本研究盡管取得了一定的研究成果，但選取的樣本量比較少。另外，本研究還存在的一定的不足之處，在于對(duì)觀察指標(biāo)的選取也比較少。因此，未來關(guān)于改良式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)的應(yīng)用價(jià)值研究，應(yīng)在樣本量上進(jìn)行拓展，以探究其臨床價(jià)值。

表1 兩組首次內(nèi)瘺使用時(shí)間、血透流量及頭靜脈血流量比較

表1 兩組首次內(nèi)瘺使用時(shí)間、血透流量及頭靜脈血流量比較

組別 n 首時(shí)次間內(nèi)（瘺周使）用（血m透L/流mi量n）頭靜（脈m血L）流量研究組 24 4.61±1.24 217.11±20.14 568.63±102.54對(duì)照組 24 5.12±1.21 218.67±20.24 547.85±103.71 t 1.026 1.232 1.157 P 0.311 0.267 0.282

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]