李文軍 綜述 唐燁暉 審校

吉首大學(xué)附屬第四醫(yī)院老年病科，湖南 懷化418000

目前，中國已經(jīng)步入老齡化社會，老年人群的醫(yī)療保健任務(wù)日漸突出。老年人身體機能退化，動脈血管逐漸硬化，心腦血管疾病高發(fā)，有別于其他年齡階段人群，老年人心血管疾病的診治有其特殊性。結(jié)合美國心臟病學(xué)會研究報告，1990—2015年，心血管疾病是全球范圍內(nèi)引起死亡的主要原因。老年心血管疾病患者中很大部分人需要接受介入診療，由于各種因素影響，近期國內(nèi)外發(fā)起的經(jīng)遠端橈動脈冠脈介入診療操作在老年女性患者中的推廣力度還不夠，需要結(jié)合大量臨床試驗研究數(shù)據(jù)給出有力的推薦。

1 冠脈介入技術(shù)入路的發(fā)展歷程

1929年德國醫(yī)生WENNERFORSΜAN在自己身上進行了人類首例心導(dǎo)管檢查，揭開了介入心臟病學(xué)的序幕，1947年SRANDER經(jīng)切開橈動脈進行了胸主動脈造影術(shù)，點燃了經(jīng)橈動脈血管介入的星星之火[1]。1958年ΜASON SONES首次通過肱動脈切開，逆行插入特制的尖端呈弧形的導(dǎo)管，置入左、右冠狀動脈開口行冠脈造影術(shù)，開啟了冠狀動脈介入診療新篇章。1964年，LUCIEN CAΜPEAU在魁北克蒙特利爾心臟研究所開始進行冠狀動脈造影研究時，避開ΜASON SONES描述的肱動脈近端入路，選擇橈動脈起點以遠2～3 cm的位置作為手術(shù)切入點，之后嘗試經(jīng)皮穿刺動脈路徑取代動脈切開手術(shù)路徑，先后通過腋動脈、股動脈和頭臂動脈等入路反復(fù)嘗試，在20多年后終于發(fā)明了橈動脈路徑經(jīng)皮冠脈造影術(shù)[2]。1986年LUCIEN CAΜPEAU對100例患者由橈動脈路徑進行了經(jīng)皮冠脈造影術(shù)，且將研究成果于1989年公開發(fā)表。之后直到1992年，KIEΜENEIJ首次報道了經(jīng)橈動脈介入治療技術(shù)，引領(lǐng)介入心臟病學(xué)進入了又一個新的發(fā)展階段。KIEΜENEIJ之所以提倡經(jīng)橈動脈路徑進行冠狀動脈診療，因為與股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈路徑已被證實引起的并發(fā)癥更少，允許更早的下床移動，為病人提供更大的術(shù)后舒適性，能減少出血和各種原因引起的不良臨床事件[1]。目前經(jīng)橈動脈路徑冠脈介入診療已經(jīng)成為指南的首選推薦[3]。盡管經(jīng)典(腕部)橈動脈路徑(trans-radial approach，TRA)冠脈介入診療技術(shù)穿刺并發(fā)癥并不常見，但仍然存在不少血管并發(fā)癥，如橈動脈痙攣、血栓性閉塞、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、骨筋膜綜合征等[4-7]。

經(jīng)遠端橈動脈路徑(distal trans-radial approach,d TRA)冠脈介入診療技術(shù)興起以來，不斷受到國內(nèi)外研究者的關(guān)注，在外周及腦血管介入中的應(yīng)用也可見報道[8]，巴西及意大利等國家已將其作為冠脈介入的指南推薦[9]，但國內(nèi)經(jīng)遠端橈動脈路徑冠脈介入診療技術(shù)仍僅有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開展[10]。經(jīng)典的經(jīng)腕部橈動脈冠脈介入診療術(shù)后，橈動脈血管腔會變小[11]，且存在一定的閉塞風(fēng)險。左側(cè)遠端橈動脈入路技術(shù)在多次經(jīng)典橈動脈介入診療術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的患者中無疑是最佳的替代技術(shù)。國內(nèi)近年來也有少許機構(gòu)逐漸開展經(jīng)遠端橈動脈路徑冠脈介入診療，但以遠端橈動脈冠脈造影檢查居多，對遠端橈動脈介入治療仍保持謹慎態(tài)度。最近國內(nèi)有醫(yī)院報道首次使用6F橈動脈鞘管，經(jīng)遠端橈動脈路徑給一位年輕冠心病患者植入支架并獲得了滿意效果[10]。國外也有研究報道使用7F鞘管及導(dǎo)管經(jīng)遠端橈動脈路徑進行冠脈介入診療手術(shù)成功且無明顯并發(fā)癥[12]。即使同側(cè)近端橈動脈閉塞，仍然有進行經(jīng)該側(cè)遠端橈動脈路徑介入機會，也有報道經(jīng)遠端橈動脈路徑開通近端橈動脈閉塞段完成冠脈介入診療先例[13]?？梢娊?jīng)遠端橈動脈路徑對于介入治療常用的6F、7F導(dǎo)管使用起來并無阻礙，能夠滿足絕大部分冠脈介入診療操作的要求。有文獻報道稱遠端橈動脈與腕部橈動脈大小并無顯著差異[14]，腕部橈動脈可以實施的介入項目推廣到遠端橈動脈理論上可行。

2 遠端橈動脈路徑介入的優(yōu)勢

解剖上標準的橈動脈入口位于前臂前側(cè)的遠端三分之一，其位置介于皮膚和橈骨之間，容易穿刺和壓迫。橈動脈由三部分組成，一部分在前臂，另一部分在手腕，第三部分在手掌部，手掌部橈動脈血管掌淺支起自前臂的橈動脈，繞過腕關(guān)節(jié)與尺動脈的末端吻合，形成掌淺弓。橈動脈沿著前臂橈側(cè)通向腕關(guān)節(jié)，然后向后旋轉(zhuǎn)，繞過腕骨的外側(cè)，在解剖學(xué)上的“鼻煙窩”處，通過拇指和食指之間進入手掌，達到手的尺側(cè)與尺動脈的掌深支匯合，形成掌深弓[14，21]。掌深弓主要形成于橈動脈的末端，尺動脈通過掌深支與橈動脈吻合，掌淺弓主要由尺動脈末端與橈動脈吻合形成?？梢娛植康慕M織有掌深弓和掌淺弓雙重供血，選擇遠端橈動脈穿刺能減少手部缺血并發(fā)癥及血管閉塞、骨筋膜室綜合征的風(fēng)險[5，15]。說明經(jīng)遠端橈動脈冠脈介入診療技術(shù)較經(jīng)典橈動脈途徑似乎更安全。

遠端橈動脈路徑作為一種新的介入診療技術(shù)入路近年來在國內(nèi)外一些先進醫(yī)療機構(gòu)也得到了一定程度的開展，雖然國內(nèi)這方面的報道文獻仍不多，但研究者發(fā)現(xiàn)遠端橈動脈的穿刺技術(shù)除了患者體位、穿刺點定位等略有不同以外，其余均與腕部橈動脈穿刺技術(shù)相似[6]。與經(jīng)典橈動脈路徑相比，經(jīng)遠端橈動脈路徑介入診療技術(shù)在近期國內(nèi)外研究中表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。土耳其學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠端橈動脈路徑冠脈造影患者很少發(fā)生橈動脈閉塞，提示選用該入路可在一定程度上避免橈動脈閉塞的發(fā)生[1]。在經(jīng)典橈動脈路徑冠脈介入診療術(shù)后，穿刺部位血腫壓迫處理不恰當時，可導(dǎo)致血管性閉塞、血腫、動靜脈瘺、骨筋膜室綜合征等不良后果。而對于經(jīng)遠端橈動脈路徑而言，其穿刺部位在手背部解剖“鼻煙窩”處，此處橈動脈位置相對較表淺，按壓止血較為方便，有助于減少相關(guān)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。在經(jīng)典腕部橈動脈路徑介入診療操作過程中，患者需要長期伸直前臂且保持稍外翻狀態(tài)，手掌向上使腕部橈動脈介入鞘管可視，長時間操作時容易引起患者姿勢僵硬不適，甚至不配合，患者不經(jīng)意間的手部翻動容易干擾手術(shù)。與之相比，經(jīng)遠端橈動脈路徑介入時，患者手掌處于自然向下位置，姿勢相對舒適，更易于耐受長時間的手術(shù)。在處理復(fù)雜冠脈病變及慢性閉塞病變時其優(yōu)勢表現(xiàn)的更加明顯。此外，在經(jīng)典橈動脈介入術(shù)后，為了避免并發(fā)癥，患者腕部需制動6～12 h，影響術(shù)后活動，對經(jīng)遠端橈動脈路徑介入手術(shù)患者而言，術(shù)后腕部關(guān)節(jié)無需制動，并且遠端橈動脈相對表淺易壓迫，輕微壓迫便可止血，術(shù)后壓迫時間也可相應(yīng)縮短，可以改善患者術(shù)后的體驗。

3 左側(cè)遠端橈動脈入路選擇

在國內(nèi)的橈動脈介入診療操作中，右側(cè)徑向入路通常作為首選。因為左側(cè)徑向入路對操作者來說要前傾身體操作，容易姿勢疲勞且增加放射暴露，選擇左側(cè)經(jīng)典橈動脈路徑介入操作時，左前臂需外翻，長期保持外翻姿勢容易造成患者前臂肌肉酸痛等不適。在采用遠端橈動脈入路時是否仍然右側(cè)優(yōu)先？雖然目前沒有形成統(tǒng)一的學(xué)術(shù)意見。但左側(cè)遠端橈動脈途徑似乎更加可行，因為遠端橈動脈入路已經(jīng)改變了左側(cè)橈動脈入路時手臂外翻不適的劣勢，同時對于大部分“右利手”患者而言，介入術(shù)后右手腕關(guān)節(jié)能自由活動，保持了基本功能，進一步提高了術(shù)后的舒適性。在國外經(jīng)遠端橈動脈路徑冠脈介入診療技術(shù)的研究中，有許多采用經(jīng)左側(cè)遠端橈動脈路徑[12-13，17]，患者手掌大多自然向下放置在左側(cè)或者右側(cè)腹股溝附近，不容易姿勢疲勞，可以耐受較長時間手術(shù)[15]。選擇經(jīng)左側(cè)遠端橈動脈路徑冠脈介入對于中國患者人群來說理應(yīng)更加有利，對于習(xí)慣于右側(cè)入路的中國冠脈介入術(shù)者而言，左側(cè)遠端橈動脈入路還需積極推廣。

4 老年女性患者遠端橈動脈入路選擇

有資料顯示，人體橈動脈血管相對細小，中國漢族人群橈動脈的平均直徑為3.04 mm×0.43 mm，其中男性為(3.12 mm×0.41 mm，女性為(2.75 mm×0.38 mm，而遠端橈動脈屬橈動脈分支，血管直徑可能更小，鼻煙窩處遠端橈動脈直徑約為2.5 mm(范圍1.5～4.1 mm)[18-20]。或許考慮到女性患者身材較矮小，血管相對較小而穿刺難度更大等原因，在國內(nèi)外關(guān)于遠端橈動脈的研究報道中，受試對象多為男性[21]，部分試驗受試對象男性占比達80%以上，將身材偏小的女性患者剔除在受試人群之外。尤其是老年女性患者多伴有血管動脈粥樣硬化，血管彈性較差，血管搏動較弱或合并有房顫等心律失常，更加增加了穿刺難度，使經(jīng)遠端橈動脈路徑冠脈介入在老年女性患者中推廣更加困難。但檢索發(fā)現(xiàn)國外有研究表明身高體重因素并不是影響橈動脈直徑大小的要素，而相關(guān)遠端橈動脈介入研究中并未發(fā)現(xiàn)性別與手術(shù)成功率有確切關(guān)聯(lián)[22]。盡管遠端橈動脈介入技術(shù)較經(jīng)典橈動脈路徑開展較晚，穿刺難度較大，但參與研究術(shù)者熟練掌握了經(jīng)典橈動脈穿刺術(shù)后，隨著穿刺熟練度逐漸提高可以克服遠端橈動脈穿刺難點[23]，國外文獻報道遠端橈動脈穿刺成功率相對經(jīng)典橈動脈低，但對整個手術(shù)過程成功率無顯著差異[24]。對穿刺難度太大的患者可以選擇在超聲引導(dǎo)下行穿刺，將大大提高穿刺成功率且減少并發(fā)癥[8]。但常規(guī)使用超聲無疑會增加患者費用，需謹慎采取。

5 結(jié)語

國內(nèi)外已經(jīng)有小規(guī)模研究表明遠端橈動脈途徑冠脈介入診療技術(shù)安全可行，但在特殊人群當中的安全性并無進一步的研究證據(jù)。老年女性這一特殊群體的經(jīng)左側(cè)遠端橈動脈介入診療是否安全可靠？目前國內(nèi)外文獻無相關(guān)研究解釋。臨床工作中面對低體重的老年女性患者人們通常會想當然的認為遠端橈動脈入路不合適，但是事實并非就是如此。在經(jīng)典橈動脈途徑冠脈介入診療當中，經(jīng)右側(cè)橈動脈路徑是常規(guī)入路，但隨著遠端橈動脈穿刺技術(shù)的推廣，對于大多數(shù)的“右利手”患者而言，改用左側(cè)遠端橈動脈途徑理論上更加合適。目前國內(nèi)的冠脈介入術(shù)者偏好于右側(cè)經(jīng)典橈動脈入路，在將來的“遠端橈動脈介入診療時代”似乎可以考慮左側(cè)入路優(yōu)先。但老年女性患者經(jīng)左側(cè)遠端橈動脈冠脈介入診療技術(shù)的安全可行性還無定論，需試驗數(shù)據(jù)解答疑問，以便遠端橈動脈介入診療技術(shù)的全面推廣。