宋 梅 汪明星 李 樂 何進(jìn)偉 何麗麗

廣東省連州市人民醫(yī)院感染科，廣東連州 513400

終 末 期 肝 病 模 型（model of end-stage liver disease，MELD）評(píng)分已被證實(shí)為不同終末期肝病患者存活率的預(yù)測(cè)因子[1]。然而，MELD 評(píng)分有幾個(gè)局限性，血清肌酐、膽紅素等指標(biāo)在MELD 分型中易受非肝病因素的影響，直接影響對(duì)真性肝病的判斷。降鈣素原（PCT）水平與感染的臨床過程相似，也被作為識(shí)別全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的 重 要指標(biāo)[2-3]。SIRS 已被證明可預(yù)測(cè)終末期肝病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。本次為研究終末期肝病住院患者的預(yù)后情況，將MELD 評(píng)分結(jié)合降鈣素原進(jìn)行臨床分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月～2018 年12 月于我院住院的90 例終末期肝病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《終末期肝病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，ALT 和或AST 快速下降，TBil 持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），20%≤PTA ≤30%（或19 ≤NR ＜26）；有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），并出現(xiàn)2 個(gè)以上并發(fā)癥和或2 個(gè)以上肝外器官功能衰竭；（2）所有患者為18 ～80 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）帶有人類免疫缺陷病毒（HIV）的感染者；（2）合并有原發(fā)性、繼發(fā)性肝癌、消化道惡性腫瘤等患者。其中，男72 例，女18 例，年齡27 ～80 歲，平均（48.3±14.5）歲。本研究分為生存組和死亡組。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 患者住院三個(gè)不同時(shí)期PCT和MELD分值比較

表2 患者住院三個(gè)不同時(shí)期PCT和MELD分值比較

組別 入院時(shí)（n=52∶38） 入院4周（n=32∶38） 入院8周（n=6∶38）PCT（ng/mL） MELD分值（分） PCT（ng/mL） MELD分值（分） PCT（ng/mL） MELD分值（分）死亡組 0.532±0.365 36±3 1.132±0.377 38±4 1.481±0.335 41±5生存組 0.404±0.154 24±2 0.363±0.234 16±2 0.282±0.172 12±2 t 3.667 6.474 9.641 14.253 11.320 9.374 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

生存組：觀察周期是患者整個(gè)住院期間和出院3 個(gè)月后，病情好轉(zhuǎn)出院或者出院后病情穩(wěn)定至3 個(gè)月者；死亡組：自動(dòng)出院或死亡的患者，以及出院3 個(gè)月內(nèi)病情惡化甚至瀕臨死亡者。本研究是經(jīng)機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)后，進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究。研究開始前每位患者均簽署了書面知情同意書，該研究方案符合1975 年赫爾辛基宣言的道德準(zhǔn)則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 所有患者在治療期間，臥床休息，靜脈滴注護(hù)肝藥及輸注血漿、白蛋白等，尤其注意維持水電解質(zhì)平衡和防治并發(fā)癥，同時(shí)乙肝患者給予抗乙肝病毒治療。

1.2.2 生化檢驗(yàn) 患者住院后常規(guī)檢測(cè)肝臟生化、PCT、凝血酶原時(shí)間（PT）等指標(biāo)，并注意記錄患者是否有肝性腹水、腦病等臨床病癥。采用全自動(dòng)免疫熒光分析儀檢測(cè)PCT，陽性閾值為0.5ng/mL。

1.2.3 計(jì)算MELD 分值 通過MELD 評(píng)分計(jì)算公式計(jì)算MELD 分值，MELD 分值=3.8×ln（膽紅素mg/dL）+11.2×ln（INR）+9.6×In（肌酐mg/dL）+6.4×病因?qū)W（膽汁淤積或酒精為0，其他為1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

90 例患者中，死亡組52 例，生存組38 例。兩組患者性別、年齡、體重、身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者住院三個(gè)不同時(shí)期PCT和MELD分值比較

生存組隨著入院時(shí)間的增加，PCT 水平、MELD評(píng)分呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，而死亡組的PCT 水平、MELD 評(píng)分則呈上升趨勢(shì)。死亡組入院時(shí)及入院后不同時(shí)期PCT 水平、MELD 評(píng)分明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

在本次前瞻性隊(duì)列研究中，觀察到PCT 水平和MELD 評(píng)分預(yù)測(cè)終末期肝病患者的預(yù)后。終末期肝病患者可能出現(xiàn)與肝功能不全或門靜脈高壓相關(guān)的癥狀，如腹水、肝性腦病、靜脈曲張出血和黃疸等。也可能存在影響患者存活的其他并發(fā)癥，例如感染，肝細(xì)胞癌或腎衰竭。這些并發(fā)癥與患者存活率顯著相關(guān)。終末期肝病模型（MELD）評(píng)分最初用于預(yù)測(cè)經(jīng)頸靜脈選擇性放置后的生存率肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）[4]。MELD 評(píng)分已被證實(shí)為不同肝硬化患者存活率的預(yù)測(cè)因子。然而MELD 評(píng)分的局限性之一是肌肉質(zhì)量對(duì)年齡、性別和體型繼發(fā)的血清肌酐的影響。MELD 評(píng)分中未包含全身性炎癥，感染或敗血癥的存在，這增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，MELD 評(píng)分的預(yù)后表現(xiàn)可能因應(yīng)用評(píng)分的人群而異（如：住院治療與門診治療）。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）被認(rèn)為是感染的標(biāo)志物，但可能并不總能預(yù)測(cè)嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。降鈣素原（PCT）是急性期蛋白，隨著炎癥的存在而增加，主要由肝臟響應(yīng)內(nèi)毒素或自身響應(yīng)細(xì)菌感染而釋放的介質(zhì)合成。PCT 水平與感染的臨床過程平行，可作為識(shí)別SIRS 的重要指標(biāo)，已被證明可以預(yù)測(cè)終末期肝病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。MELD 評(píng)分結(jié)合PCT 分析，可提高預(yù)測(cè)終末期肝病患者預(yù)后的準(zhǔn)確性[6]。

根據(jù)研究，MELD 評(píng)分的預(yù)測(cè)性能可能根據(jù)研究的人群而有所不同。住院患者可能有更高的死亡率高于具有相同MELD 評(píng)分的門診治療患者?；颊叩乃劳隹赡苁桥cSIRS，醫(yī)院感染，多器官衰竭的影響、急性慢性肝衰竭（ACLF）相關(guān)。有許多住院患者肝硬化患者可能在住院前或住院期間發(fā)生SIRS[7]。SIRS 可以由明顯或隱匿性感染引起的以及非感染性原因引起的。肝性腦病、SIRS 與靜脈曲張出血等并發(fā)癥與終末期肝病患者有關(guān)SIRS 經(jīng)常發(fā)生在住院患者身上，與院內(nèi)死亡率和門靜脈高壓癥相關(guān)的并發(fā)癥顯著相關(guān)[8]。PCT 已被評(píng)估為SIRS的檢驗(yàn)標(biāo)志，能夠預(yù)測(cè)終末期肝病患者入院患者的預(yù)后，高PCT 水平會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

由于MELD 評(píng)分系統(tǒng)沒有包括能反映并發(fā)癥的指標(biāo) ，因此存在較大的限制。近年來尋找更加準(zhǔn)確 、實(shí)用性好的預(yù)測(cè)指標(biāo)一直是治療終末期肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[9-10]。本研究90 例終末期肝病患者體內(nèi)血清PCT 水平升高，其中死亡組的血清PCT 水平顯著高于生存組，且 PCT 濃度與病死率呈正比。PCT 與傳統(tǒng)常用MELD 評(píng)分系統(tǒng)一樣，對(duì)終末期肝病的預(yù)后均有較好的分辨能力，當(dāng)PCT ＞0.65ng/mL 時(shí)提示病情惡化，臨床治療預(yù)后不良，應(yīng)及早作出最佳治療方案[11-12]。PCT 是感染密切相關(guān)的指標(biāo)，將它與MELD 評(píng)分系統(tǒng)相結(jié)合預(yù)測(cè)終末期肝病患者的預(yù)后，通過Logistic 回歸分析，終末期肝病患者的AUC 為0.869。靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%，顯著提高了預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

本研究PCT 的水平與以前的研究不同，差異的原因目前尚不清楚，可能疾病嚴(yán)重程度和促發(fā)因素的差異有關(guān)。兩個(gè)組別在年齡、肝細(xì)胞功能障礙程度和炎癥嚴(yán)重程度方面并不相同。因此，MELD 評(píng)分預(yù)測(cè)死亡率的能力還與上述變量中的不同而有差異[13]。另一個(gè)潛在的限制包括隊(duì)列中的回顧性數(shù)據(jù)收集，可能存在丟失或錯(cuò)誤整理數(shù)據(jù)的情況。此外，研究隊(duì)列中包括相對(duì)較小的樣本量（n=90），從而限制了結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，MELD 評(píng)分、PCT 水平均可用于預(yù)測(cè)終末期肝病患者的預(yù)后。MELD 評(píng)分與PCT 水平聯(lián)合分析，在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面優(yōu)于單獨(dú)使用MELD 評(píng)分[14]。