宋志斌，孫 丹，馬亞飛，魏利娟*，王永生

(1 河南科技大學臨床醫(yī)學院(河南科技大學第一附屬醫(yī)院) 心血管外科，洛陽 471003；2 洛陽職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學院，洛陽 471000)

二尖瓣置換術(shù)為臨床治療二尖瓣狹窄的重要措施，但麻醉過程中所用藥物可對心功能產(chǎn)生不同程度的抑制作用[1-3]。體外循環(huán)為二尖瓣置換術(shù)重要的非生理性血液循環(huán)過程，但體外循環(huán)會對紅細胞膜造成脂質(zhì)過氧化損傷，增加術(shù)后感染等的發(fā)生風險[4-6]。近些年，如何對此類患者進行有效治療、改善預后成為研究熱點[7-9]。參附注射液為臨床重要的中藥制劑，其成分主要包括人參皂苷、烏頭類生物堿等，有匡扶正氣、暢達陽氣等功效，可促使陰陽平衡、推動經(jīng)絡(luò)內(nèi)氣血流暢運行[10-11]，理論上可以改善患者術(shù)后心功能。心肌肌鈣蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶MB (creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB)及可溶性細胞間黏附分子-1(soluble intercellular molecule-1, sICAM-1)均為反映心功能的重要實驗室指標，在心肌損傷評估中具有較高的應(yīng)用價值。本研究旨在探討體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用參附注射液的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年4月～2017年6月行體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)患者78例，隨機數(shù)字表法分為對照組(n=39)與研究組(n=39)。研究組男26例，女13例；年齡53～82歲，平均(67.37±12.68)歲；病程1.3～6.9年，平均(4.02±1.66)年；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級19例。對照組男23例，女16例；年齡51～81歲，平均(66.91±13.04)歲；病程1.1～6.7年，平均(3.79±1.71)年；心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級21例。兩組年齡、性別、病程、心功能分級等臨床資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過(20160215)。

1.2 納入標準

① 心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級者。② 經(jīng)心臟超聲確診為二尖瓣中重度狹窄，即二尖瓣有效瓣口面積(effective orifice areas，EOA)<1.5 cm2者。③ 具備二尖瓣置換術(shù)指征：體檢無開瓣音及響亮的第一心影，二尖瓣中重度狹窄，存在二尖瓣鈣化或瓣葉結(jié)構(gòu)瘢痕、纖維化和增厚，高齡伴房顫或體循環(huán)栓塞，二尖瓣分離術(shù)后再次狹窄者。④ 知曉本研究，簽署同意書者。

1.3 排除標準

① 需采取主動脈球囊反搏術(shù)治療者。② 納入研究前1周內(nèi)采取抗血小板、抗凝等藥物治療者。③ 并發(fā)血液系統(tǒng)重度病變者。④ 并發(fā)凝血功能重度障礙、免疫缺陷性病變者。⑤ 并發(fā)肝、腎功能障礙者。⑥ 存在感染及惡性腫瘤者。

1.4 治療方法

兩組均采取體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)，術(shù)前8 h禁食，麻醉前30 min肌內(nèi)注射0.2 mg/kg鹽酸嗎啡注射液，進入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率等，橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；靜脈注射0.05 mg/kg咪噠唑侖、1 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼、0.1 mg/kg注射用維庫溴銨實施麻醉誘導，氣管插管，實施機械通氣(潮氣量調(diào)至8～10 ml/kg，通氣頻率為8～12次/分，氧濃度為100%，呼吸比為1∶2)，術(shù)中微量輸注泵持續(xù)輸注0.1 mg/(kg·h)維庫溴銨、6～10 μg/(kg·h)芬太尼、0.1 mg/(kg·h)咪噠唑侖進行麻醉維持；胸正中處作切口，待激活全血凝固時間≥480 s，常規(guī)實施主動脈根部、升主動脈、下腔靜脈、上腔靜脈插灌注針，阻斷下腔靜脈、上腔靜脈、升主動脈，主動脈根部注入心肌保護液，心臟停搏后切開左心房實施二尖瓣置換術(shù)，參照患者病情選取生物瓣或人工機械瓣，間隔30 min進行1次血氣指標及電解質(zhì)檢測，結(jié)束瓣膜置換后待平均動脈壓≥60 mmHg、鼻咽溫度增高至37 ℃，逐漸減少灌注流量，并停止體外循環(huán)。研究組于麻醉誘導前30 min靜脈滴注1.5 ml/kg參附注射液+250 ml 5%葡萄糖注射液，同時于術(shù)后1～4天繼續(xù)靜脈滴注等量參附注射液。對照組分別于麻醉誘導前 30 min 及術(shù)后1～4天給予等量生理鹽水。

1.5 檢測方法

抽取空腹靜脈血4 ml，離心(3000 r/min，10 min)處理，取上清液，采用Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒(美國Bio-RAD公司)，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定cTnI、CK-MB、sICAM-1水平。

1.6 觀察指標

① 兩組術(shù)后情況，包括術(shù)后24 h尿量、ICU停留時間、術(shù)后輔助呼吸時間。② 兩組術(shù)前、術(shù)后d 4時血清cTnI、CK-MB、sICAM-1水平。③ 治療前及術(shù)后d 4分別實施彩色多普勒超聲(Philps iU Eilite)檢查，測定左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions, LVEF)。④ 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

兩組術(shù)后24 h尿量比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。研究組ICU停留時間、術(shù)后輔助呼吸時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

組別術(shù)后24h尿量(ml/h)ICU停留時間(h)術(shù)后輔助呼吸時間(h)研究組108.42±14.6240.43±7.159.12±2.20對照組110.38±15.0149.68±8.2214.37±3.56t值0.5845.3027.834P值0.5610.0000.000

2.2 血清sICAM-1、cTnI、CK-MB

麻醉誘導前，兩組血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后d 4，研究組血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別sICAM-1(pg/ml)cTnI(μg/L)CK-MB(μg/L)術(shù)前術(shù)后d4術(shù)前術(shù)后d4術(shù)前術(shù)后d4研究組253.41±24.02268.15±20.420.11±0.020.24±0.136.81±1.8714.58±3.12對照組254.43±23.40293.31±22.620.12±0.030.59±0.187.02±1.9622.54±4.43t值0.1905.1771.7329.8440.4849.174P值0.8500.0000.0870.0000.6300.000

2.3 治療前后LVEF

治療前，兩組LVEF間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)后d 4，兩組LVEF較治療前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

組別治療前術(shù)后d4t值P值研究組44.83±5.6647.50±3.792.4480.017對照組45.01±5.8751.54±3.875.8000.000t值0.1384.658——P值0.8910.000——

2.4 不良反應(yīng)

研究組出現(xiàn)惡心2例、頭暈頭痛1例、心動過速 1例。對照組出現(xiàn)頭痛1例、 無力1例、心動過速1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討論

二尖瓣狹窄等患者接受體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)治療時，心動過緩可減少心排血量，而主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全術(shù)中發(fā)生心動過緩則會增加舒張期反流量[12-13]。體外循環(huán)過程中，缺血再灌注可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征。sICAM-1屬細胞黏附分子，為臨床評估機體炎性反應(yīng)及免疫損傷程度的常用生化標記物，其血清含量異常增高則可促進內(nèi)皮細胞及中性粒細胞間黏附，引發(fā)炎性反應(yīng)，對血管內(nèi)皮細胞造成損傷。同時，機體內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)造成心肌損傷，是導致體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)后疾病難以良好轉(zhuǎn)歸的重要因素。CK-MB及cTnI在心肌損傷評估中具有較高的應(yīng)用價值，二者敏感性及特異性較高，血清含量可于心肌損傷后顯著增高。季紅星等[14]研究顯示，體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)后d 2血清sICAM-1含量高達(325.5±26.3) pg/ml，隨后開始降低?？姳麡s[15]的研究結(jié)果表明，術(shù)畢后CK-MB及cTnI血清表達水平分別可達(37.2±9.4) μg/L及(0.8±0.3) μg/L，并于術(shù)后d 1開始降低。

中醫(yī)認為，絡(luò)虛不榮則心神失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻日久化瘀，虛弱內(nèi)擾心神，兩者可損害心功能。本研究中，麻醉誘導前，兩組血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術(shù)后d 4，研究組血清sICAM-1、cTnI、CK-MB水平低于對照組(P<0.05)。同時，研究組術(shù)后ICU停留時間及輔助呼吸時間較短(P<0.05)，表明圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用參附注射液，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致炎性反應(yīng)及心肌損傷程度，并促使其及早恢復。分析原因，這是因為參附注射液為臨床重要中藥制劑，其于生脈散及定心湯基礎(chǔ)上加減所制，包括五味子、黃連、甘松、桑寄生、炒酸棗仁、丹參、山茱萸、門冬、人參等成分，具有清心安神、益氣養(yǎng)陰等功效，可有效減輕炎癥、缺氧、缺血等造成的組織損傷，其有效成分主要包括人參皂苷及烏頭生物堿。其中，人參皂苷可促進冠狀動脈擴張，具有強心及提高心泵功能，且可減少心肌耗氧量、清除氧自由基。烏頭生物堿則可有效提高心肌細胞搏動幅度及頻率，強化心肌收縮力，增大心排血量。

參附注射液可益氣固脫、回陽救逆，在陽氣暴脫的厥脫癥及陽虛所致痹癥、胃疼、喘咳、怔忡、驚悸等方面均可取得良好效果。治療后研究組LVEF高于對照組(P<0.05)，可見體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用參附注射液可有效改善患者心功能。這是因為參附注射液可增加心輸出量，降低外周循環(huán)阻力、肺動脈阻力、肺動脈嵌壓和心率，改善組織灌注與氧代謝，還可抑制一氧化氮的產(chǎn)生，減輕鈣超載現(xiàn)象，清除氧自由基，極大程度改善肺血管上皮細胞屏障功能，抑制肺部毛細血管滲漏性，從而緩解肺部水腫，能更快緩解臨床癥狀，明顯改善呼吸功能。兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組治療方案均安全。

綜上所述，體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)治療前后聯(lián)合采取參附注射液，可有效縮短ICU停留時間及術(shù)后輔助呼吸時間，抑制血清sICAM-1、CK-MB、cTnI 水平增高，并促使其及早恢復，利于改善患者術(shù)后心功能。