趙芳敏，趙振敏，郝利霞，任喜捷*，王 瑜

(1 新鄉(xiāng)市婦幼保健院，新鄉(xiāng) 453000；2 河南省人民醫(yī)院，鄭州 450000)

人體易受多種因素影響，使甲狀腺激素合成受阻、分泌不足而含量減少，最終引發(fā)甲狀腺功能減退[1]。當(dāng)機(jī)體血清中游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(FT3)合成、分泌正常，僅有促甲狀腺激素(TSH)水平提升時，患者會出現(xiàn)輕微甲狀腺功能減退，即亞臨床甲狀腺功能減退[2]。妊娠期女性是亞臨床甲狀腺功能減退的好發(fā)群體之一，其對甲狀腺激素的需求逐漸提升，這使之甲狀腺處于興奮狀態(tài)。若孕婦機(jī)體無法適應(yīng)這種興奮，就會發(fā)生妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退[3]。亞臨床甲狀腺功能減退的妊娠期女性容易發(fā)生血壓異常、血糖代謝紊亂，進(jìn)而影響其分娩，導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[4]。故早期診斷妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退并采取治療，有利于改善分娩結(jié)局。臨床常通過檢測FT4、FT3、TSH水平診斷亞臨床甲狀腺功能減退。目前，左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)是臨床治療妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退的常見藥物，其主要成分為左甲狀腺素，經(jīng)外周器官轉(zhuǎn)化后作用效果與甲狀腺素相同[5]。優(yōu)甲樂可以調(diào)節(jié)孕婦甲狀腺素水平，且對胎兒無毒副作用[6]。因此，本研究探究優(yōu)甲樂治療妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退對其妊娠結(jié)局的影響，并與甲狀腺功能正常孕婦進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月～2019年1月130例確診為亞臨床甲狀腺功能減退的妊娠期女性作為研究對象，根據(jù)是否使用優(yōu)甲樂治療分為A組(n=70)和B組(n=60)，A組使用優(yōu)甲樂治療，B組未使用優(yōu)甲樂治療，并選取130例同期甲狀腺功能正常的妊娠期女性作為C組。A組：年齡22～38歲，平均(30.12±3.56)歲；孕周36～40周，平均(38.02±1.51)周；孕次1～3次，平均(1.33±0.56)次；初產(chǎn)52例，經(jīng)產(chǎn)18例。B組：年齡23～39歲，平均(30.53±3.41)歲；孕周35～40周，平均(38.16±1.47)周；孕次1～3次，平均(1.29±0.62)次；初產(chǎn)45例，經(jīng)產(chǎn)15例。C組：年齡24～38歲，平均(30.48±3.67)歲；孕周34～40周，平均(38.28±1.55)周；孕次1～3次，平均(1.45±0.31)次；初產(chǎn)106例，經(jīng)產(chǎn)24例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 符合《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》中妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。② TSH 水平大于2.5 mU/L，F(xiàn)T4水平正常。③ 孕前無甲狀腺疾病。④ 有基本溝通、交流、表達(dá)能力。⑤ 無其他嚴(yán)重多器官功能障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

① TSH水平正常者。② 合并肝、腎、心臟嚴(yán)重障礙者。③ 孕前有甲狀腺疾病史者。④ 對優(yōu)甲樂過敏或過敏體質(zhì)者。⑤ 妊娠期曾服用其他治療亞臨床甲狀腺功能減退藥物者。

1.4 治療方法

A組使用優(yōu)甲樂(德國默克雪蘭諾有限公司， 規(guī)格：50 μg/片，國藥準(zhǔn)字H20140052)治療，初始劑量25 μg/次，1次/天，每4周檢測1次FT4、FT3、TSH水平。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量，保證孕婦在妊娠早期0.1 mU/L≤TSH≤2.5 mU/L，妊娠中期0.2 mU/L≤TSH≤3.0 mU/L，妊娠晚期0.3 mU/L≤TSH≤3.0 mU/L；妊娠結(jié)束后緩慢減少劑量，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。B、C組均未給予優(yōu)甲樂治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1甲狀腺激素水平比較

在妊娠中期和妊娠后期，三組孕婦于清晨分別空腹采集靜脈血3 ml， 4 ℃環(huán)境下離心10 min，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3500 r/min；取上清液，使用UniCel DXI800全自動免疫分析儀(美國曼克曼庫爾特公司生產(chǎn))，采用放射免疫法對FT4、FT3水平進(jìn)行檢測，使用免疫熒光分析法對TSH水平進(jìn)行檢測。

1.5.2產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

記錄三組孕婦產(chǎn)后出血、胎位異常、妊娠期高血壓、糖尿病、胎膜早破等并發(fā)癥發(fā)生的情況，并進(jìn)行比較。

1.5.3妊娠結(jié)局比較

記錄三組孕婦胎兒死亡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、順產(chǎn)、破宮產(chǎn)的例數(shù)，并進(jìn)行比較。

1.5.4新生兒情況比較

測量并比較三組新生兒身高、體重、Apgar評分。Apgar評分[8]是新生兒出生后立即對其從呼吸、外貌、脈搏、肌張力、對刺激的應(yīng)答等5個維度進(jìn)行評估，每維度0～2分，滿分10分，得分越高新生兒越正常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。三組甲狀腺激素水平、新生兒情況的比較采取F檢驗；三組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率、妊娠結(jié)局的比較采取χ2檢驗。當(dāng)P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺激素水平比較

B組妊娠中期、妊娠后期FT4、FT3水平均低于A組和C組，TSH水平高于A組和C組(P<0.05)，見表1。

組別妊娠中期妊娠后期FT4(pmol/L)FT3(pmol/L)TSH(mU/L)FT4(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mU/L)A組(n=70)13.46±3.853.31±1.184.11±0.9814.66±4.573.65±1.011.81±0.68B組(n=60)10.54±2.962.52±0.945.89±1.1210.02±3.122.27±0.716.95±2.31C組(n=130)14.68±2.463.23±0.842.22±0.6413.89±2.153.37±0.921.74±0.52F值38.98813.659386.11640.23942.855417.96P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組孕婦產(chǎn)后出血、胎位異常等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組產(chǎn)后妊娠期高血壓、胎膜早破、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥發(fā)生率分別為16.67%、26.67%、21.67%，高于A組的4.29%、10.00%、7.14%和C組的1.54%、6.15%、1.54%(P<0.05)，見表2。

表2 三組孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.3 分娩結(jié)局比較

三組孕婦剖宮產(chǎn)和胎兒死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫發(fā)生率分別為6.67%、11.67%、20.00%，高于A組的1.43%、5.71%、11.43%和C組的0.77%、1.54%、4.62%(P<0.05)；B組順產(chǎn)率21.67%,低于A組(57.14%)和C組(60.00%)(P<0.05)，見表3。

表3 三組分娩結(jié)局比較 n(%)

2.4 新生兒情況比較

三組新生兒身高、Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組新生兒體重低于A組和C組(P<0.05)，見表4。

組別n身高(cm)體重(kg)Apgar評分(分)A組7051.13±4.563.34±0.359.26±0.71B組6050.67±4.832.98±0.389.32±0.66C組13050.97±5.013.32±0.419.41±0.58F值0.14918.5341.347P值0.862<0.010.262

3 討論

甲狀腺疾病是一種妊娠期常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對孕婦及胎兒均有不良影響[9]。妊娠期孕婦因多因素作用使體內(nèi)碘元素匱乏，導(dǎo)致甲狀腺功能減退[10]。甲狀腺功能減退臨床常表現(xiàn)出懼寒、體質(zhì)量增加、皮膚干癟，一般伴持續(xù)性疲勞[11]。但妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退女性臨床癥狀不明顯，通常因癥狀不具特殊性而發(fā)生漏診，延誤救治，影響胎兒及孕婦健康。故臨床需定期對妊娠期女性TSH、FT4、FT3水平進(jìn)行檢測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時使用藥物治療。目前，臨床常采用優(yōu)甲樂治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退。優(yōu)甲樂是一種含左甲狀腺素的人工合成藥物，作用效果與甲狀腺激素類似，可通過改善孕婦體內(nèi)代謝，緩解患者臨床不適癥狀[12]。

機(jī)體下丘腦-垂體-甲狀腺調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，TSH水平可以促進(jìn)甲狀腺激素分泌，又受甲狀腺激素負(fù)反饋調(diào)節(jié)。本研究中，B組TSH水平高于A組和C組，F(xiàn)T4、FT3水平均低于A組和C組。邊德志等[13]研究表明，接受治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦TSH低于未接受治療組，F(xiàn)T4、FT3水平高于未接受治療組。相比于正常人，亞臨床甲狀腺功能減退孕婦機(jī)體需要更多的甲狀腺激素，幫助胎兒腦組織正常發(fā)育。孕婦在妊娠期出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退,甲狀腺激素水平降低，需要通過提升TSH水平促進(jìn)甲狀腺激素分泌，最終導(dǎo)致THS水平異常升高。

蔡秀麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)藥物治療的妊娠期女性亞臨床甲狀腺功能減退，使甲狀腺激素水平降低，導(dǎo)致孕婦血壓、糖代謝異常，最終發(fā)生妊娠期高血壓、胎膜早破、妊娠期糖尿病。本研究中，B組孕婦妊娠期高血壓、胎膜早破、妊娠期糖尿病等產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于A組和C組。原因是妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦因機(jī)體對胰島素不敏感，導(dǎo)致葡萄糖分解速度過慢，使分解速率小于合成速率，最終引發(fā)血糖異常。經(jīng)治療，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦的甲狀腺激素水平得到恢復(fù)，甲狀腺激素通過提升胃腸道磷酸激酶和己糖激酶活性加快對葡萄糖的吸收，使分解速率大于合成速率。與此同時，甲狀腺激素還可以通過激活腎上腺素受體增加兒茶酚胺的敏感性，加快分解速率，保持體內(nèi)糖代謝正常進(jìn)行。

本研究中，B組新生兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫的發(fā)生率均高于A組和C組。劉妍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對照組流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率低于未治療組。說明TSH水平與分娩結(jié)局密切相關(guān)，妊娠早期胎兒發(fā)育離不開甲狀腺激素的分泌，妊娠中期及后期，孕婦因亞臨床甲狀腺功能減退導(dǎo)致自然流產(chǎn)。同時，孕婦因血紅蛋白含氧量降低，使其對氧的攝入量和造血紅細(xì)胞的生成急劇下降，導(dǎo)致胎兒長期處于缺氧狀態(tài)，最終引起胎兒窘迫或者胎兒死亡。本研究中，B組新生兒體重低于A組和C組，說明經(jīng)優(yōu)甲樂治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺功能得到恢復(fù)，有利于胎兒健康發(fā)育。

綜上所述，經(jīng)優(yōu)甲樂治療后，妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺素水平得到調(diào)節(jié)，產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，妊娠結(jié)局明顯改善。故在妊娠早期，孕婦確診為亞臨床甲狀腺功能減退后，可及時給予優(yōu)甲樂進(jìn)行治療，配合定期檢查調(diào)節(jié)劑量，有利于改善分娩結(jié)局。