王棟梅，丁美幸，吳曉珂

(焦作市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，焦作 454001)

非瓣膜性心房纖顫為老年人群常見持續(xù)性心律失常疾病，人群發(fā)病率在1%～2%，其治療主要為華法林、阿司匹林等抗凝藥物干預(yù)，以預(yù)防血栓和卒中的發(fā)生[1-2]。較之傳統(tǒng)抗凝藥物，利伐沙班起效更快，治療期間無須常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能和調(diào)節(jié)抗凝藥物用量，其在非瓣膜性心房纖顫預(yù)防栓塞和卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防中的效果已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[3-4]。且岳玉國(guó)等[5]的研究表明，小劑量利伐沙班與阿司匹林在非瓣膜性心房纖顫抗栓治療中的應(yīng)用經(jīng)濟(jì)有效。本研究亦采用小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行老年非瓣膜性心房纖顫患者抗栓治療，并觀察其對(duì)血小板及微粒(microparticles, MPs)促凝活性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年9月我院收治的120例老年非瓣膜性心房纖顫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《2016年歐洲房顫管理指南》中非瓣膜性心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；性別不限；用藥依從性好；臨床資料完整；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患瓣膜性心臟病、腦血管疾病、血栓疾病、肝腎功能障礙、腫瘤疾病、免疫功能異常者，以及經(jīng)其他抗凝抗血小板干預(yù)者。

120例老年非瓣膜性心房纖顫患者采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為研究組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且兩組患者均簽署了知情同意書。研究組和對(duì)照組基線資料情況見表1，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

表1 兩組基線資料比較 n=60

1.2 治療方法

研究組接受小劑量利伐沙班片(5 mg/d，廠家：Bayer Pharma AG；規(guī)格：10 mg*5片*1板；批號(hào)：H20181081)聯(lián)合阿司匹林腸溶片(75 mg/d，廠家：江蘇平光制藥有限責(zé)任公司；規(guī)格：25 mg*100 s；批號(hào)：H32026317)進(jìn)行抗凝治療；對(duì)照組采用華法林片(廠家：Orion Corporation Orion Pharma；規(guī)格：3 mg*100片；批號(hào)：H20171095)進(jìn)行抗凝治療，起始劑量2.5 mg/d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio， INR) 變化調(diào)整華法林用量，維持INR在2.0～3.0，2周/療程，患者均連續(xù)治療、觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

檢測(cè)兩組治療前和治療6個(gè)月后的活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)和凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)等凝血功能指標(biāo)、血小板計(jì)數(shù)、磷脂酰絲氨酸(phosphatidylserine, PS)陽性(PS+)血小板、總MPs、血小板釋放的微粒(platelet releasing microparticles,PMPs)以及血小板和 MPs促凝血時(shí)間等血小板及MPs促凝活性指標(biāo)水平，統(tǒng)計(jì)兩組出院后再次入院、栓塞、出血及死亡等不良臨床事件的發(fā)生情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)、血小板及微粒促凝活性指標(biāo)變化比較

與對(duì)照組比較，研究組治療6個(gè)月后的血小板計(jì)數(shù)、PS+血小板、總MPs及PMPs水平降低，同期PT、APTT、血小板及MPs促凝血時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。與治療前比較，兩組治療6個(gè)月后的血小板計(jì)數(shù)、PS+血小板、總MPs及PMPs水平降低，同期PT、APTT、血小板及 MPs促凝血時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)、血小板及MPs促凝活性指標(biāo)變化比較 n=60

與同組治療前比較，a:P<0.05；與對(duì)照組比較，b:P<0.05

2.2 兩組不良臨床事件發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，研究組不良臨床事件發(fā)生率降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良臨床事件發(fā)生率比較n=60, 例

與對(duì)照組比較，a:P<0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較n=60, 例

3 討論

非瓣膜性心房纖顫常發(fā)生在老年人群中，其引發(fā)的栓塞是該病致殘和致死的重要原因[6]。選取有效藥物進(jìn)行抗栓治療、預(yù)防栓塞形成是非瓣膜性心房纖顫干預(yù)的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)心房纖顫抗栓藥物主要為阿司匹林和華法林，兩者抗栓效果有異，且治療過程中需監(jiān)測(cè)凝血功能變化情況，并根據(jù)凝血功能變化調(diào)節(jié)抗栓藥物用量，治療過程復(fù)雜，依從性較差，且部分患者抗栓效果不佳[7-8]。利伐沙班為新型口服抗凝藥 (novel oral anticoagulants, NOACs)，可阻斷凝血酶生成的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，從而起到抗凝作用。對(duì)新血栓的形成可良好控制的同時(shí)，利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)較之華法林等抗凝藥物更低，且治療過程中無須定期監(jiān)測(cè)凝血功能，治療便利，有助于改善患者用藥依從性，在心房纖顫抗凝治療中應(yīng)用廣泛[9-10]。不同劑量利伐沙班的抗凝作用相差較大[11]。通過小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林等抗凝藥物干預(yù)，可有效改善抗凝效果[12]。

本研究亦采用小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行老年非瓣膜性心房纖顫的抗栓干預(yù)，觀察了其抗栓效果，并與單純使用華法林抗栓治療進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，相對(duì)于單純使用華法林進(jìn)行抗栓干預(yù)，小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用于老年非瓣膜性心房纖顫患者可有效延長(zhǎng)PT、APTT，降低血小板計(jì)數(shù)值，減少出院后再次入院、栓塞、出血及死亡等不良臨床事件的發(fā)生，其抗凝、抗血栓形成效果良好，有助于改善預(yù)后及減少出院后再次入院、栓塞、出血和死亡等不良臨床事件的發(fā)生。其機(jī)制可能是在阿司匹林影響血小板激活從而降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，小劑量利伐沙班阻斷凝血酶生成的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，將凝血功能維持在出血和血栓形成平衡點(diǎn)上，既達(dá)到抗栓治療的目的又降低了機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn)，患者皮下/黏膜輕微出血、鏡下血尿、肉眼血尿、大便潛血陽性等不良反應(yīng)少，治療效果和安全性良好。本研究亦采用小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林對(duì)老年非瓣膜性心房纖顫患者血小板及MPs促凝活性的影響，結(jié)果顯示，相對(duì)于單純使用華法林進(jìn)行抗栓干預(yù)，小劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療老年非瓣膜性心房纖顫可更有效地降低PS+血小板、總MPs及PMPs水平，延長(zhǎng)血小板及 MPs促凝血時(shí)間，降低血小板及微粒促凝活性，這可能是利伐沙班或其與阿司匹林聯(lián)合抗凝干預(yù)起效的重要途徑之一，尚需進(jìn)一步相關(guān)研究證實(shí)。

綜上所述，小劑量利伐沙班和阿司匹林可有效進(jìn)行老年非瓣膜性心房纖顫患者的抗血栓干預(yù)并改善預(yù)后，而降低血小板及微粒促凝活性可能為其作用途徑。