王 燕，林秀瑤，朱達(dá)斌，許云輝，蔡耿輝，宮淑杰

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 泉州 362000

腦卒中是一種起病急，易導(dǎo)致暫時(shí)或永久性功能障礙的腦血管疾病。每年全球有超過(guò)1 500萬(wàn)人罹患腦卒中，是導(dǎo)致成年人殘疾的最常見原因[1-2]。研究顯示，約30%的腦卒中患者會(huì)死亡，70%的幸存者遺留不同程度的殘疾（如失語(yǔ)和偏癱等），后者回到社區(qū)和家庭后需要繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療[3]。

康復(fù)治療的目標(biāo)是改善患者的各項(xiàng)功能，提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，幫助患者重返家庭和社會(huì)。然而，腦卒中患者出院后常因缺少康復(fù)治療師的指導(dǎo)和監(jiān)督，加之自我管理能力較差，同時(shí)也未能充分認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，導(dǎo)致大多數(shù)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)煉的依從性較差，嚴(yán)重影響康復(fù)治療的效果[4-5]。因此，如何進(jìn)一步提高腦卒中患者出院后的自我康復(fù)效果，幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，顯得尤為重要。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展迅速，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。有研究基于微信平臺(tái)普及腦卒中患者功能訓(xùn)練的知識(shí)，促進(jìn)患者的自我管理，結(jié)果顯示有助于改善患者的生活質(zhì)量［6-8］。本研究利用微信平臺(tái)，對(duì)出院后的腦卒中患者開展居家康復(fù)指導(dǎo)，旨在提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，并且改善其日常生活活動(dòng)能力，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；（2）第一診斷符合國(guó)際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）第10版I61.9腦出血疾病或ICD第10版I63.9缺血性腦卒中/腦梗死疾病；（3）病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒；（4）出院前功能評(píng)定：Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)6級(jí)分期≥3期（有一定的主動(dòng)活動(dòng)），Barthel指數(shù)（日常生活活動(dòng)能力）≥40分（中度功能障礙，日常生活需要部分幫助），坐位平衡≥2級(jí)（能夠獨(dú)立保持坐位，并向各方向自主運(yùn)動(dòng)），立位平衡≥1級(jí)（能夠獨(dú)立保持站立位6 s）；（5）擁有智能手機(jī)，經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)能夠使用微信的基本功能；（6）自愿參與研究，并且簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）急性期發(fā)生重度昏迷或嚴(yán)重腦疝或并發(fā)心肌梗死；（2）嚴(yán)重的肝腎功能障礙或糖尿?。唬?）腫瘤晚期；（4）血液疾?。唬?）接受手術(shù)治療；（6）有創(chuàng)傷或發(fā)生休克。

1.2 研究對(duì)象與隨機(jī)分組

2018年8月—2019年3月入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、老年科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科的89例腦卒中患者符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將89例患者隨機(jī)分為微信干預(yù)組（45例）和對(duì)照組（44例）。2組患者的年齡、性別、腦卒中類型和文化程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.3 治療方案

1.3.1 住院期間的治療

根據(jù)腦卒中類型、病程和并發(fā)癥情況，參考《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》[10]給予相應(yīng)的治療。對(duì)于缺血性患者，給予改善腦循環(huán)、溶栓、調(diào)整血脂、抗血小板、腦保護(hù)和抗自由基等治療，必要時(shí)進(jìn)行抗凝治療；對(duì)于出血性患者，給予改善腦供血、調(diào)整顱內(nèi)壓和血壓以及加強(qiáng)腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。同時(shí)，所有患者均接受支持治療。

2組患者均接受健康宣教，宣教內(nèi)容包括腦卒中、血壓、血糖監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識(shí)。

同時(shí)，2組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、被動(dòng)或主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床站立訓(xùn)練、翻身、坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、行走訓(xùn)練以及上下臺(tái)階訓(xùn)練等，另配合作業(yè)治療和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。訓(xùn)練頻率為35 min/次，5 d/周。

1.3.2 出院后的康復(fù)訓(xùn)練

出院前對(duì)2組患者進(jìn)行功能評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予出院后康復(fù)訓(xùn)練處方和飲食營(yíng)養(yǎng)建議，并且指導(dǎo)患者進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)督促其反復(fù)練習(xí)。

出院后，對(duì)照組患者進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練，不給予任何干預(yù)；微信干預(yù)組患者通過(guò)微信平臺(tái)接受居家自我慢性疾病管理及自我康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)和監(jiān)督。

通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)微信干預(yù)組患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督的具體內(nèi)容如下。（1）由理論扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)師、治療師和護(hù)士作為微信平臺(tái)康復(fù)教育的主導(dǎo)者，開通微信公眾號(hào)“泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科”，建立“泉州市第一醫(yī)院康復(fù)照護(hù)者經(jīng)驗(yàn)分享和交流微信群”，指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)習(xí)使用手機(jī)微信功能，關(guān)注微信公眾號(hào)，并加入微信群。（2）通過(guò)微信公眾號(hào)共享康復(fù)教育資訊，包括居家布置、正確的臥位、良肢位擺放、獨(dú)立進(jìn)食、自主穿衣、大小便管理、個(gè)人清潔衛(wèi)生與工具的使用、步行、上下樓梯、日常語(yǔ)言交流以及家庭支持系統(tǒng)如環(huán)境改造、協(xié)助訓(xùn)練和情感與心理支持等，方便患者及其家屬反復(fù)閱讀。（3）每周定時(shí)發(fā)送康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)視頻和健康教育視頻，并且督促患者及其家屬學(xué)習(xí)。（4）根據(jù)患者的實(shí)際功能狀態(tài)，給予個(gè)體化的功能訓(xùn)練處方并發(fā)送給患者及其家屬，同時(shí)設(shè)定微信提醒，督促患者及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)煉，并將訓(xùn)練情況通過(guò)微信進(jìn)行文字記錄，及時(shí)反饋給康復(fù)治療師。（5）由微信平臺(tái)康復(fù)教育小組成員每周1～2次對(duì)實(shí)際的干預(yù)情況進(jìn)行交流，分享經(jīng)驗(yàn)，并且及時(shí)處理存在的問(wèn)題。（6）要求患者及其家屬定期拍攝患者的訓(xùn)練視頻，并發(fā)送給微信平臺(tái)康復(fù)教育小組成員，由小組成員對(duì)患者提供針對(duì)性的指導(dǎo)，糾正其錯(cuò)誤，同時(shí)布置下一步的訓(xùn)練任務(wù)。（7）患者及其家屬也可以通過(guò)微信群進(jìn)行交流和討論。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：（1）改良Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（包括上肢部33項(xiàng)評(píng)分和下肢部17項(xiàng)評(píng)分），總評(píng)分為100分，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好[11]；（2）日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)，總評(píng)分為100分，評(píng)分越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。分別于出院前、出院后3個(gè)月以及出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，2獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

1.6 倫理學(xué)審查

本研究獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2組患者出院前的改良Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和改良Barthel指數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。出院后3個(gè)月和6個(gè)月，微信干預(yù)組的改良Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和改良Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組，出院后6個(gè)月2組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 微信干預(yù)組與對(duì)照組腦卒中患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的比較

3 討論

微信社交軟件是一種現(xiàn)代化通訊工具，可以利用網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)快速交流，并且形式多樣，能夠利用文字、圖片、視頻和語(yǔ)音等實(shí)現(xiàn)多人溝通及交流。醫(yī)療人員可以利用微信功能，為患者及其照護(hù)者提供全新而便捷的健康教育平臺(tái)[12]。隨著微信社交軟件和數(shù)字資訊的迅速發(fā)展，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用微信在患者住院期間及出院后隨訪中開展輔助醫(yī)療工作，取得了一定的效果。通過(guò)建立微信健康教育平臺(tái)進(jìn)行宣教，能夠有效地指導(dǎo)和督促患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練[13]。此外，基于微信健康教育平臺(tái)的居家康復(fù)指導(dǎo)能夠突破線下康復(fù)的時(shí)間和空間限制，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，部分解決當(dāng)前中國(guó)的康復(fù)治療師人數(shù)嚴(yán)重不足的問(wèn)題。

腦卒中已成為全球主要的高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率疾病[14]。雖然隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，腦卒中患者的死亡率有所下降，但是腦卒中致殘率仍明顯高于其他疾病[15]。因此,腦卒中患者出院后的社區(qū)和居家康復(fù)顯得尤為重要。當(dāng)前的中國(guó)已日益重視社區(qū)康復(fù)，但是限于康復(fù)從業(yè)人員及康復(fù)設(shè)備的不足，腦卒中患者出院后往往無(wú)法獲得專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，導(dǎo)致大多數(shù)患者無(wú)法達(dá)到預(yù)期的康復(fù)訓(xùn)練效果，部分患者還可能在康復(fù)訓(xùn)練期間出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的情況[16]。因此，對(duì)出院后腦卒中患者采取全面而有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)于提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力均具有積極的意義[17]。

本研究通過(guò)開通微信公眾號(hào)“泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科”以及建立“泉州市第一醫(yī)院康復(fù)照護(hù)者經(jīng)驗(yàn)分享和交流微信群”，將針對(duì)腦卒中患者功能訓(xùn)練的方法以視頻形式進(jìn)行共享，科學(xué)地指導(dǎo)腦卒中患者的居家康復(fù)。此外，醫(yī)護(hù)人員還能基于微信群與患者及其家屬實(shí)現(xiàn)及時(shí)的溝通，第一時(shí)間了解患者的功能訓(xùn)練情況并且進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)督促患者按計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練，努力達(dá)到每一個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，微信干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此提示，出院后基于微信平臺(tái)給予腦卒中患者居家康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，可以提高患者的康復(fù)效果。

本研究尚存在不足，首先是研究樣本量較少，其次是觀察時(shí)間較短。今后有待開展更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，并且進(jìn)一步評(píng)估康復(fù)干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，基于微信平臺(tái)開展康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是一種值得嘗試和推廣的腦卒中患者居家康復(fù)指導(dǎo)新模式。