曾海輝，陳妙婷，肖運(yùn)華，楊小琴，林麗萍，黃曉娜，王為春，陳 爽，梁莉斯

廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510115

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一組以社會交流障礙、局限興趣和刻板重復(fù)行為為主要特征的發(fā)育行為障礙[1]。全球不同地區(qū)報(bào)道的發(fā)病率并不一致，但總體上呈明顯的升高趨勢。美國加利福尼亞州報(bào)道的ASD患病率為1.2%[2]。

由于ASD的病因至今未明，因此缺乏有效的藥物療法。目前，康復(fù)治療是ASD的主要干預(yù)手段，開始康復(fù)治療時(shí)的年齡對療效和預(yù)后的影響，已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究采用以社會功能為主線的綜合干預(yù)模式結(jié)合針灸療法治療兒童ASD患者，觀察早期開始康復(fù)治療對康復(fù)療效的影響[3-4]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）第10版ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入組時(shí)年齡為2～5歲；（3）康復(fù)治療前，兒童孤獨(dú)癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評定為中度ASD；（4）患兒持續(xù)接受康復(fù)治療6個(gè)月（樣本1），或持續(xù)接受康復(fù)治療≥2年直至入讀小學(xué)（普通學(xué)校或特殊學(xué)校）（樣本2）；（5）獲得患兒父母的知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

ASD兒童患有可能影響療效的疾病如癲癇和腦癱等。

1.2 研究對象與分組

1.2.1 樣本1

2017年5月—2018年1月在廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科持續(xù)接受康復(fù)治療6個(gè)月的76例ASD患兒，根據(jù)開始康復(fù)治療時(shí)的年齡分成早期康復(fù)組（≤3歲）和非早期康復(fù)組（＞3歲～≤5歲）。

1.2.2 樣本2

2013年1月—2017年7月在廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科持續(xù)接受康復(fù)治療≥2年的108例ASD患兒，根據(jù)開始康復(fù)治療時(shí)的年齡分成早期康復(fù)組（≤3歲）和非早期康復(fù)組（＞3歲～≤5歲）。

1.3 康復(fù)治療

所有患兒均接受以社會功能為主線的綜合干預(yù)模式[3,5-6]結(jié)合針灸療法的康復(fù)治療，治療時(shí)長為5 h/d，每周治療5 d。

綜合干預(yù)模式系根據(jù)ASD的社會功能發(fā)育所處階段及層次，從多感官治療、游戲認(rèn)知治療、感覺統(tǒng)合治療、音樂認(rèn)知治療、語言認(rèn)知治療、口腔肌肉訓(xùn)練、應(yīng)用行為分析（applied behavioral analysis，ABA）療 法、結(jié) 構(gòu) 化 教育——自閉癥及相關(guān)溝通障礙兒童的治療與教育（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，TEACCH）、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練和社交技巧訓(xùn)練中選擇相應(yīng)的干預(yù)模式。此外，所有患兒均接受針灸治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理教育評估量表第3版（Psychoeducational Profile-Third Edition，PEP-3）能夠提供ASD患兒發(fā)育技能階段的相關(guān)資料，以及協(xié)助診斷及決定癥狀嚴(yán)重程度的資料。PEP-3最初是參照美國兒童發(fā)育設(shè)計(jì)的評估工具。本研究采用香港協(xié)康會的修訂版PEP-3，觀察PEP-3評分在認(rèn)知、語言表達(dá)、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表達(dá)、社交互動、非語言行為特征和語言行為特征的發(fā)育年齡或百分比級數(shù)?？祻?fù)治療后的發(fā)育年齡較治療前提高＞6個(gè)月為顯效，≥1～6個(gè)月為有效，＜1個(gè)月為無效；康復(fù)治療后的百分比級數(shù)較治療前提高＞15為顯效，≥1～15為有效，＜1為無效。（2）CARS總評分：總評分減少＞5分為顯效，減少≥1～5分為有效，減少＜1分為無效。（3）6歲（正常入學(xué)）或7歲（延遲1年入學(xué)）時(shí)入讀普通學(xué)校或特殊學(xué)校的比例。

樣本1于康復(fù)治療前和康復(fù)治療6個(gè)月后進(jìn)行PEP-3和CARS評估。樣本2于6歲（正常入學(xué)）或7歲（延遲1年入學(xué)）時(shí)評估入讀普通學(xué)?；蛱厥鈱W(xué)校的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

樣本1和樣本2中，早期康復(fù)組與非早期康復(fù)組的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)以及康復(fù)治療前的CARS總評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 早期康復(fù)組與非早期康復(fù)組基線臨床特征的比較

2.2 早期康復(fù)對康復(fù)療效的影響

樣本1中，早期康復(fù)組PEP-3模仿項(xiàng)目較非早期康復(fù)組明顯進(jìn)步，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.022，表2），其余項(xiàng)目包括認(rèn)知、語言表達(dá)、語言理解、小肌肉、大肌肉、情感表達(dá)、社交互動、非語言行為特征和語言行為特征的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）；早期康復(fù)組的CARS總評分也較非早期康復(fù)組顯著進(jìn)步（P＜0.05，表2）。

表2 樣本1中早期康復(fù)組與非早期康復(fù)組康復(fù)療效的比較

樣本2中，早期康復(fù)組入讀普通學(xué)校的比例顯著高于非早期康復(fù)組（41.67%vs20.83%，P＜0.05，表3）。

表3 樣本2中早期康復(fù)組與非早期康復(fù)組入學(xué)情況的比較

3 討論

ASD的核心癥狀是社交障礙和行為問題[7]，其伴隨癥狀包括語言障礙、智能發(fā)育不平衡和感知覺障礙等。盡管ASD的病因未明，但是歸根結(jié)底是腦功能的異常。目前認(rèn)為導(dǎo)致腦功能異常的原因及機(jī)制包括包括遺傳因素[8]、神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能障礙[9-10]、生物化學(xué)因素[11]、免疫因素[12]、代謝異常[13-14]、心理行為因素[15]、執(zhí)行功能障礙[16-17]、中樞統(tǒng)合功能不足[18]、鏡像神經(jīng)元功能障礙假說[19-21]和圖像思維理論[22]等。

大腦如同一個(gè)“黑箱”[23]，要徹底認(rèn)識大腦的運(yùn)作機(jī)制，尚需時(shí)日。隨著系統(tǒng)科學(xué)的發(fā)展，“黑箱”作為科學(xué)方法論的一個(gè)概念，指的是由于內(nèi)部構(gòu)造和機(jī)制尚不清楚，只能通過對外部功能和行為進(jìn)行觀測及試驗(yàn)來認(rèn)識其性質(zhì)的物質(zhì)系統(tǒng)?！昂谙洹崩碚摼褪峭ㄟ^考察“黑箱”輸入和輸出信息的動態(tài)過程，研究系統(tǒng)的功能和行為，從而推測和探求系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運(yùn)動規(guī)律的一種現(xiàn)代科學(xué)方法。作為功能醫(yī)學(xué)的康復(fù)治療和中醫(yī)療法是ASD的干預(yù)手段，也暗合“黑箱”理論的要義[24]。康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)為，人體功能包括軀體功能、語言功能、心理認(rèn)知功能和社會功能。雖然引發(fā)ASD的機(jī)制未明，但其最本質(zhì)的核心表現(xiàn)就是社會功能障礙[5]。為此，本研究提出采用以社會功能為主線的綜合干預(yù)模式對ASD進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，根據(jù)社會功能發(fā)育所處階段及層次選擇合適的康復(fù)治療項(xiàng)目，樣本1中的ASD患兒在接受6個(gè)月的康復(fù)治療后，PEP-3模仿項(xiàng)目和CARS總評分均較非早期康復(fù)組顯著進(jìn)步（P＜0.05）。由此表明在相同的持續(xù)治療時(shí)間和頻次的情況下，早期康復(fù)組患兒的模仿功能和康復(fù)療效均有顯著改善。研究認(rèn)為，幼兒期缺乏社會關(guān)注能力被認(rèn)為是ASD早期最突出的表現(xiàn)[25-26]，包括不看人、不模仿動作、不聽指令以及叫名反應(yīng)欠佳等。模仿能力與目光交流、動作學(xué)習(xí)、語言學(xué)習(xí)和身體語言等密切相關(guān)，對社會交流能力的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義[3,26]。通過給予早期的康復(fù)治療，使ASD患兒在幼兒期即能具備一定的社會關(guān)注能力，會對其日后各方面能力的提高發(fā)揮基礎(chǔ)性的關(guān)鍵作用。

大腦可塑性理論[27-28]認(rèn)為，在人類的早期階段尤其是3歲之前，對受損大腦給予訓(xùn)練干預(yù)等刺激，能夠促進(jìn)大腦皮質(zhì)出現(xiàn)更多的結(jié)構(gòu)改變和功能重組。從宏觀層面而言，因可塑性引發(fā)的大腦結(jié)構(gòu)的改變包括腦質(zhì)量的變化、皮質(zhì)厚度的變化和不同腦區(qū)溝回面積的變化等[29-30]；從微觀層面而言，可塑性可引發(fā)大腦結(jié)構(gòu)的改變，包括樹突長度的增加、樹突棘密度的改變、神經(jīng)元數(shù)量的改變以及大腦皮質(zhì)新陳代謝的變化等[29]。功能重組則可能發(fā)生于分子層面、細(xì)胞層面、皮質(zhì)地圖層面以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)層面等[30]。在分子層面和細(xì)胞層面，功能重組包括突觸效能的改變和突觸連接的改變等，在皮質(zhì)地圖層面，功能重組包括表征面積、表征區(qū)域、表征方位以及表征區(qū)域之間的聯(lián)合或分離變化等；在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)層面，大腦的可塑性主要表現(xiàn)為系統(tǒng)水平的可塑性，即不同感覺通道之間跨通道的可塑性。

一般認(rèn)為，ASD患兒的社會功能發(fā)展至社會參照期，表明其社會關(guān)注能力有了長足的進(jìn)步，具備著伴隨性、交互性的學(xué)習(xí)能力，即自主觀察和學(xué)習(xí)能力。此時(shí)，患兒的各項(xiàng)能力不再可能出現(xiàn)倒退，行為問題也明顯減少，已具備遵守基本規(guī)則的能力，安坐能力較好[31]，為入讀普通學(xué)校提供了基本條件，也為其融入正常群體提供了條件。樣本2的研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)組患兒入讀普通學(xué)?；虬瓷鐣δ馨l(fā)育進(jìn)入社會參照期的比例為41.67%，而非早期康復(fù)組為20.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示早期康復(fù)治療對ASD患兒的預(yù)后有遠(yuǎn)期影響，降低致殘率。

綜上所述，基于本研究的結(jié)果，建議婦幼保健機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)院或綜合醫(yī)院的兒童保健科、發(fā)育行為科和康復(fù)科等科室應(yīng)積極開展ASD的早期康復(fù)治療，而不只是局限于篩查、評估和診斷；醫(yī)保部門也應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此類服務(wù)提供必要的政策支持。本研究中，早期康復(fù)組從開始康復(fù)治療至入讀學(xué)校，一般均持續(xù)了3～5年，因此如果缺少足夠的社會政策支持，是難以堅(jiān)持治療并取得應(yīng)有療效的。即使ASD患兒入讀普通學(xué)校后，也仍會發(fā)生一些諸如行為、合群性、就業(yè)和婚姻等問題，值得引起關(guān)注。