鄭雅彬，萬(wàn)瓊紅，趙惠芬

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000

全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global Burden of Disease Study）顯示，腦卒中是嚴(yán)重危害全球健康的重大慢性非傳染性疾病[1]。中國(guó)人群總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位，是成人致死、致殘的首位病因[2]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，50%～67%的腦卒中患者有吞咽困難，嚴(yán)重影響進(jìn)食安全、功能康復(fù)和生活質(zhì)量[3-5]。近年來(lái)，攝食管理已成為腦卒中后吞咽困難的常用康復(fù)護(hù)理方式之一[6]。本研究將口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的攝食管理，在傳統(tǒng)攝食管理的基礎(chǔ)上，注重?cái)z食前吞咽器官的功能性準(zhǔn)備，為患者提供了更為全面的攝食管理策略，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]

（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）確診；（2）神志清晰，生命體征平穩(wěn)，CT檢查顯示無(wú)肺部感染征象；（3）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽障礙分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；（4）認(rèn)知功能正常，能夠理解指令；（5）患者自愿參與研究，獲得患者的知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]

（1）意識(shí)障礙，不能配合和理解指令；（2）合并其他器官的嚴(yán)重疾病；（3）患有口咽疾病。

1.2 研究對(duì)象與隨機(jī)分組

2019年2月—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽困難患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分入研究組與對(duì)照組（每組各35例）。2組患者的性別、年齡、文化程度和腦卒中類(lèi)型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 研究組與對(duì)照組一般臨床特征的比較

1.3 治療方法

1.3.1 吞咽困難常規(guī)護(hù)理

2組患者均接受吞咽困難常規(guī)護(hù)理。（1）根據(jù)患者的病情給予相應(yīng)的藥物治療。（2）洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，可以經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)或軟食；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)，可以經(jīng)鼻飼管進(jìn)食流質(zhì)飲食。（3）按神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)給予相應(yīng)的飲食健康教育和鼻飼管護(hù)理，包括口腔護(hù)理2次/d，定期檢查鼻飼管長(zhǎng)度并且妥善固定，同時(shí)注意置管日期，此外每日觀察胃內(nèi)容物的顏色和性質(zhì)以及是否發(fā)生胃潴留。

1.3.2 口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練

研究組在接受吞咽困難常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時(shí)接受口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練?？谇徊儆?xùn)練步驟及方法[8-10]見(jiàn)表2，一口量訓(xùn)練內(nèi)容及方法[11-13]見(jiàn)表3。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)[14]

2組患者均于治療前以及治療2周后接受洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)級(jí)，同時(shí)記錄治療前以及治療2周后的流涎和誤吸情況。

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn)[14]吞咽功能評(píng)級(jí)

患者取端坐位，將30 mL溫開(kāi)水盡量一次性咽下，觀察全部飲完時(shí)有無(wú)嗆咳以及飲水次數(shù)和時(shí)間，分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，可一次喝完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)，需要超過(guò)2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳；Ⅲ級(jí)，只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅳ級(jí)，需要超過(guò)2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳；Ⅴ級(jí)，吞咽過(guò)程中不斷咳嗽，很難將30 mL水完全飲完。洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)判定為陰性，可以認(rèn)為不存在吞咽障礙；洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅴ級(jí)判定為陽(yáng)性，存在吞咽障礙。

1.4.2 吞咽障礙療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]

（1）痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)；（2）顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)提高2級(jí)；（3）好轉(zhuǎn)：吞咽障礙改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)提高1級(jí)；（4）無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)無(wú)變化。吞咽障礙改善總有效率=（痊愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.3 流涎

根據(jù)教師流涎分級(jí)法（teacher drooling sizing，TSD）[15]：1級(jí)：不流涎；2級(jí)：少量或偶爾流涎；3級(jí)：不時(shí)地流涎；4級(jí)：經(jīng)常流涎；5級(jí)：成線(xiàn)地流涎，胸前常常弄濕。TSD≥2級(jí)判定為流涎。

1.4.4 誤吸

結(jié)合隨意飲水計(jì)劃[16]和吞糊試驗(yàn)[17]為患者制定安全的進(jìn)食行為，隨意進(jìn)食同一規(guī)格的厚流質(zhì)飲食，具體方法如下：在保證患者充分休息、情緒平穩(wěn)、口腔清潔的前提下，囑患者取坐位，自行隨意進(jìn)食，每口進(jìn)食量由患者自行把控，總量為30 mL，在未發(fā)生誤吸的前提下可分次進(jìn)食完。采用容積-黏度吞咽功能測(cè)試（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）[18]的安全性指標(biāo)，觀察吞咽后音質(zhì)有無(wú)改變、是否咳嗽、血氧飽和度是否下降3%，如果在進(jìn)食過(guò)程中出現(xiàn)以上任意一種表現(xiàn)即判定為誤吸陽(yáng)性，終止進(jìn)食。

表2 口腔操訓(xùn)練步驟及方法[8-10]

表3 一口量訓(xùn)練內(nèi)容及方法[11-13]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。2獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于等級(jí)資料，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能的改善

2組患者治療前的洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.687，表4），2組治療2周后的洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)均較治療前顯著改善（研究組P＜0.001，對(duì)照組P＝0.042，表4）。研究組治療后洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組（P＝0.002，表4）

表4 2組治療前后洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)的變化

2.2 吞咽障礙改善有效率

研究組治療后痊愈4例、顯效3例、好轉(zhuǎn)15例、無(wú)效13例，吞咽障礙改善總有效率為62.86%；對(duì)照組治療后痊愈0例、顯效0例、好轉(zhuǎn)11例、無(wú)效24例，吞咽障礙改善總有效率為31.43%；2組吞咽障礙改善總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012），見(jiàn)表5。

表5 2組治療后吞咽障礙改善有效率

2.3 流涎和誤吸

2組治療前的流涎和誤吸發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.334，P＝0.203）；研究組治療后流涎和誤吸發(fā)生率均較治療前顯著降低（P＝0.027，P＝0.034），而對(duì)照組治療后流涎和誤吸發(fā)生率均較治療前顯著升高（P＝0.029，P＝0.016）；治療后，研究組的流涎和誤吸發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.001，P＝0.002），見(jiàn)表6。

表6 2組治療前后流涎和誤吸發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 口腔操可以改善腦卒中后吞咽困難

腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，因此對(duì)口腔和咽喉肌肉的控制力下降而無(wú)法安全地將食物或液體從口腔輸送至胃內(nèi)[19]?？谇徊籴槍?duì)咀嚼肌、舌肌、唇、呼吸功能以及吞咽刺激等對(duì)吞咽肌群和神經(jīng)進(jìn)行全方面的刺激，一方面能夠強(qiáng)化正常肌群的力量，另一方面，正常肌群在做功過(guò)程中，在一定程度上會(huì)帶動(dòng)受損肌群一起運(yùn)動(dòng)，從而對(duì)受損神經(jīng)元進(jìn)行反復(fù)刺激，進(jìn)而促進(jìn)受損神經(jīng)元的恢復(fù)。KIM等[20]對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽器官訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練組的肌群力量明顯高于對(duì)照組。李冰潔等[21]對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行口腔操訓(xùn)練，結(jié)果顯示口腔操訓(xùn)練組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，在吞咽障礙常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能評(píng)級(jí)（P＜0.05），提示口腔操可以強(qiáng)化吞咽相關(guān)肌群力量，提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，為經(jīng)口進(jìn)食提供必要的功能性準(zhǔn)備。

3.2 口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練進(jìn)一步改善吞咽功能

在口腔操的基礎(chǔ)上，建立一口量訓(xùn)練體系，能夠進(jìn)一步完善攝食管理，改善吞咽功能。孫詠虹等[22]研究發(fā)現(xiàn)，僅增加力量訓(xùn)練不能完全誘導(dǎo)腦組織重塑，要取得更好的康復(fù)效果，必須配合技巧訓(xùn)練，通過(guò)向大腦不斷地輸入刺激信號(hào)，促使相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和病變神經(jīng)末梢形成新的傳導(dǎo)通路，重新建立起運(yùn)動(dòng)反射弧。由于在進(jìn)食過(guò)程中，食物團(tuán)的直接刺激可以形成條件反射，強(qiáng)化吞咽記憶，有效喚醒正常腦組織細(xì)胞參與代償性神經(jīng)反饋通路，同時(shí)也在一定程度上誘導(dǎo)受損腦組織重塑。唐起嵐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，攝食管理可以提高吞咽效果，促進(jìn)吞咽功能改善。本研究將口腔操作為前期訓(xùn)練，在保證進(jìn)食過(guò)程安全的前提下，通過(guò)一口量訓(xùn)練對(duì)食物性狀、攝食量、攝食體位、攝食方式和攝食過(guò)程等進(jìn)行多方面的有效干預(yù)，制定個(gè)體化的攝食管理，能夠幫助腦卒中后吞咽困難患者掌握好每一口的進(jìn)食量以及有效的吞咽方法，最大程度地發(fā)揮經(jīng)口進(jìn)食能力。本研究結(jié)果顯示，研究組吞咽障礙改善總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（62.86%vs31.43%，P＝0.012），提示口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練可以完善攝食管理，并且加強(qiáng)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的刺激，促進(jìn)中樞神經(jīng)重組和修復(fù)，進(jìn)一步改善吞咽功能。

3.3 口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練減少吸入性肺炎的發(fā)生

超過(guò)40%的腦卒中后吞咽困難患者會(huì)發(fā)生誤吸，80%～90%的患者有不同程度的流涎癥狀，過(guò)多的流涎會(huì)引發(fā)口周炎，增加口腔內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，增加誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。曾麗玉等[24]研究發(fā)現(xiàn)，口肌訓(xùn)練可以有效地減少流涎，促進(jìn)吞咽康復(fù)。國(guó)外研究顯示，早期進(jìn)行口腔功能訓(xùn)練和攝食管理能夠改善口腔條件，減少誤吸，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[25-26]。本研究采用口腔操促使患者的口唇肌肉運(yùn)動(dòng)得到控制，強(qiáng)化口腔感覺(jué)刺激，使吞咽肌發(fā)生興奮性收縮，繼而促進(jìn)唾液的吞咽，有效緩解流涎癥狀。誤吸減少的機(jī)制一方面與口腔操包含呼吸肌訓(xùn)練有關(guān)，因?yàn)楹粑?xùn)練可以改善屏氣時(shí)的聲帶閉鎖功能，清除咽部殘留食物，并且有利于排除痰液，防止發(fā)生吸入性肺炎[14]；另一方面，經(jīng)一口量攝食管理后，患者能夠把控進(jìn)食量，在充分吞咽每一口食物后再吃下一口，不僅減少了食物滲漏，還盡可能排除了食物在會(huì)厭谷的滯留，降低誤吸的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組的流涎發(fā)生率從51.43%降至25.71%，誤吸發(fā)生率從40.00%降至14.29%，而對(duì)照組治療前后的流涎和誤吸發(fā)生率均未下降，由此證實(shí)口腔操聯(lián)合一口量能夠有效降低流涎發(fā)生率，并且在進(jìn)食過(guò)程中降低誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少吸入性肺炎的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 局限性

本研究的局限在于：（1）本研究的樣本量較??；（2）因?yàn)槭艿交颊咦≡簳r(shí)長(zhǎng)的限制，本研究?jī)H進(jìn)行了為期2周的干預(yù)，所以無(wú)法觀察長(zhǎng)期干預(yù)對(duì)療效的影響。建議今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，同時(shí)開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

4 結(jié)論

口腔操聯(lián)合一口量訓(xùn)練能夠有效地促進(jìn)攝食管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化干預(yù)，從而改善患者的吞咽功能，盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，提高生活質(zhì)量。該康復(fù)干預(yù)方法簡(jiǎn)單易行且安全經(jīng)濟(jì)，可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且患者的參與度高，方便臨床應(yīng)用，既可以應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難患者的攝食管理，幫助患者改善吞咽癥狀，也可以作為患者出院后延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容之一。