彭愛英，吳會英，汪 晶

(鷹潭市中醫(yī)院血透室，江西 鷹潭 335000)

透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是長期透析尿毒癥最常見的并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等癥狀，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛，也可伴急性關(guān)節(jié)功能障礙，四肢小關(guān)節(jié)出現(xiàn)1～3處彈響指(趾)，部分患者同時伴有骨折[1]。近年來低通量血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)進(jìn)行組合型人工腎治療尿毒癥患者取得顯著療效，但對患者的DRA癥狀改善效果并不理想[2]。為此，本研究對30例維持性血液透析(MHD)5年以上尿毒癥并發(fā)DRA患者先給予低通量HD+HP治療6個月，再給予高通量血液透析(HFD)+HP治療6個月，探討HFD+HP對尿毒癥患者DRA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年7月鷹潭市中醫(yī)院血液透析中心收治的尿毒癥患者30例，均MHD治療5年以上，24 h尿量<100 mL，無殘余腎功能，且伴發(fā)DRA。其中女10例，男20例；年齡(51.4±10.5)歲；透析治療時間(7.6±2.3)年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例、高血壓腎病7例、糖尿病腎病4例、多囊腎4例。30例患者均表現(xiàn)不同程度的大小關(guān)節(jié)骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等表現(xiàn)，交替或間歇出現(xiàn)踝、肩、肘、膝、腕關(guān)節(jié)疼痛。

1.2 治療方法

30例患者入組后前6個月采用低通量血液透析器(廣州貝恩醫(yī)療有限公司,型號：德朗18-P)串聯(lián)血液灌流器(河北廊坊愛爾Yts-60樹脂碳灌流器)透析治療：每周3次低通量HD治療，每2周1次低通量HD+HP治療；后6個月采用高通量血液透析濾過器(意大利BellcoHF15SD)串聯(lián)血液灌流器透析治療：每周3次HFD治療，每2周1次HFD+HP治療。透析時間均為4 h，血流量為230～270 mL·min-1，透析液流量為500 mL·min-1，血液灌流器串聯(lián)在透析器前，灌流時間為140 min，灌流時血流量為190 mL·min-1，均采用密閉式半空氣半鹽水回血法灌流。患者治療時使用低分子肝素鈉抗凝，根據(jù)透析器和灌流器的凝血程度調(diào)整抗凝劑量；透析用水內(nèi)毒素<0.002 EU·mL-1，細(xì)菌菌落數(shù)<0.02 CFU·mL-1?；颊呤褂玫乃幬飫┝亢头N類根據(jù)每月血清生化檢測結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前(T0)、低通量HD+HP治療6個月后(T1)及HFD+HP治療6個月后(T2)在患者透析前從內(nèi)瘺動脈端抽血檢測肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)水平，并進(jìn)行比較；觀察患者上述各時點降磷藥物(醋酸鈣片，規(guī)格：0.667 g·片-1)、降甲狀旁腺藥物(骨化三醇膠丸，規(guī)格：0.25 ug·片-1)、降壓藥物(拜新同，規(guī)格：30 mg·片-1)、護(hù)心藥物(麝香保心丸，規(guī)格：22.5 mg·粒-1)、促紅細(xì)胞生成素(規(guī)格：1萬U·支-1)及鐵劑(蔗糖鐵，規(guī)格：100 mg·支-1)使用劑量的變化及皮膚瘙癢、骨痛、不安腿綜合征、雙下肢麻木等透析并發(fā)癥的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較采用自身配對t檢驗；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生化指標(biāo)水平比較

30例患者T2時點Cr、BUN、UA、P、iPTH、β2-MG水平較T0、T1時點顯著降低(P<0.05)，T0與T1時點相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

時間Crc/(μmol·L-1)BUNc/(mmol·L-1)UAc/(μmol·L-1)Pc/(mmol·L-1)iPTHρ/(pg·mL-1)β2-MGρ/(mg·L-1)T01 351.38±242.7625.46±4.4506.40±83.841.86±0.55423.94±315.4512.29±3.76T11 290.38±221.5223.58±4.2472.33±71.901.85±0.38368.74±305.4512.14±3.88T21 214.59±243.03#20.48±3.1#402.55±70.68#1.51±0.27#301.30±237.59#10.73±1.73#

#P<0.05與T0、T1時點比較。

2.2 治療前后藥物使用劑量比較

30例患者T2時點醋酸鈣片、骨化三醇膠丸、拜新同、麝香保心丸、促紅細(xì)胞生成素及蔗糖鐵使用劑量較T0、T1時點顯著減少(P<0.05)，T0與T1時點相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

時間醋酸鈣片/片骨化三醇膠丸/片拜新同/片麝香保心丸/粒促紅細(xì)胞生成素/支蔗糖鐵/支T04.23±1.481.47±1.011.00±1.082.60±1.981.75±0.491.13±0.63T13.50±1.571.37±0.890.87±0.942.40±1.921.40±0.590.97±0.49T22.68±1.37#1.10±0.83#0.50±0.82#1.47±1.57#0.97±0.59#0.78±0.55#

#P<0.05與T0、T1時點比較。

2.3 治療前后透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

30例患者T2時點皮膚瘙癢、骨痛、不安腿綜合征、雙下肢麻木發(fā)生率較T0、T1時點顯著降低(P<0.05)，T0與T1時點相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 30例患者治療前后透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

#P<0.05與T0、T1時點比較。

3 討論

DRA是尿毒癥患者因長期透析而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，淀粉樣物質(zhì)的主要成分是β2微球蛋白(β2-MG)，β2-MG沉積于各骨關(guān)節(jié)周圍組織及消化系統(tǒng)和心臟等部位，引起關(guān)節(jié)和周圍組織的病變及器官的損害，臨床表現(xiàn)為腕管綜合征、骨關(guān)節(jié)淀粉樣變、囊性骨損害以及內(nèi)臟淀粉樣物質(zhì)沉積等嚴(yán)重致殘性并發(fā)癥[1]。β2-MG相對分子質(zhì)量為11800，肝臟是其合成的主要器官，維持性血液透析患者由于透析相關(guān)因素的參與，如使用低通量，生物相容性差的透析膜，血漿β2-MG水平顯著增高，可至正常的50倍[3]。β2-MG可經(jīng)非酶糖基化反應(yīng)，被晚期糖基化終產(chǎn)物修飾，形成AGE-β2-MG。AGE-β2-MG在DRA的關(guān)節(jié)病變中起著重要的作用，它不僅沉積在骨關(guān)節(jié)組織，還可沉積在全身內(nèi)臟組織，如心臟、胃腸道、肺以及內(nèi)臟器官的中等血管等[1]。尿毒癥神經(jīng)病變也是長期MHD患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，約有80%的患者出現(xiàn)神經(jīng)病變的表現(xiàn)[2],糖尿病患者患病率更高，病變程度與年齡及性別無關(guān)[2],突出表現(xiàn)為雙下肢麻木感、襪套感及不安腿綜合征，患者經(jīng)常在睡覺或坐位時雙下肢出現(xiàn)不自主的移動，刺痛及頑固性的瘙癢，夜間尤甚[4]223-224，嚴(yán)重影響患者的睡眠，部分患者需口服氯硝安定入睡。透析患者的皮膚問題有色素沉著和皮膚瘙癢，50%～75%血透患者有皮膚瘙癢，其中37%的患者可表現(xiàn)為難以忍受的瘙癢[3]，瘙癢的原因與發(fā)病機(jī)制不完全清楚,可能與以下因素有關(guān)：1)組胺等生物活性物質(zhì)釋放過多；2)皮膚鈣鎂或磷酸鹽等礦物質(zhì)沉著；3)皮膚微血管病變；4)其他的可能與缺鐵性貧血、維生素A過多、神經(jīng)病變有關(guān)[4]317-318。

低通量血液透析器的超濾系數(shù)低，孔徑小，主要是以彌散清除一些小分子物質(zhì)，但對磷的清除效果欠佳。高通量血液透析濾過器有效面積為1.5 m2，超濾系數(shù)(Kuf)為47 mL·h-1·mmHg-1·m-2)，Bellco半濕膜設(shè)計便于透析器預(yù)沖和排氣，同時也提高透析膜的血液相容性,減少了機(jī)體的免疫反應(yīng)和急性炎癥反應(yīng)，能更好地清除中、小分子毒素。該濾器的優(yōu)點有:1)生物相容性好；2)篩選孔徑5～7.5 nm，篩選系數(shù)大，分子質(zhì)量大的毒素易清除，膜壁薄30 μm，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)阻力小，易通過；3)表面活性處理技術(shù)可保證蛋白質(zhì)不易丟失，也不易堵塞膜孔，清除率高；4)熱蒸汽消毒，不含雙酚，無毒無害；5)對患者舒適度好。

本研究結(jié)果顯示，使用HFD+HP治療尿毒癥DRA患者，可顯著降低患者血清Cr、BUN、UA、P、iPTH、β2-MG水平，減少降磷藥物、降甲狀旁腺藥物、促紅細(xì)胞生成素及鐵劑等的使用劑量，降低皮膚瘙癢、骨痛、不安腿綜合征、雙下肢麻木等透析并發(fā)癥發(fā)生率。表明高通量血液透析聯(lián)合血液灌流可明顯降低MHD患者血漿中肌酐、尿酸、尿素氮、血磷等小分子物質(zhì)及iPTH、β2微球蛋白等中大分子毒素，控制或延緩DRA的發(fā)生。