陳希文，尹文喜，曾 起，帥 浪

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科; 2.江西省兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006；3.德安縣人民醫(yī)院骨科，江西 德安 330400)

肘關(guān)節(jié)骨折因為手術(shù)固定或者長期制動從而導(dǎo)致各種程度的關(guān)節(jié)活動度受限，從而影響了患者的生活自理能力及工作能力，術(shù)后的肘關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)越來越受患者所重視，骨科術(shù)后正確的康復(fù)治療的介入也越發(fā)重要。關(guān)節(jié)松動術(shù)是康復(fù)治療中常用來改善關(guān)節(jié)活動度的技術(shù)，目前分為Maitland手法、Kaltenborn手法、動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)(Mulligan手法)三大分類，近幾年來，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在國內(nèi)被大量運(yùn)用在臨床康復(fù)中。很多研究[1-5]表明，它不但可改善骨關(guān)節(jié)疾病損傷患者的關(guān)節(jié)活動度，緩解關(guān)節(jié)疼痛，且安全有效。動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)中大部分手法需要患者主動運(yùn)動，而骨折術(shù)后患者主動運(yùn)動強(qiáng)度過大可能會導(dǎo)致二次損傷，如何把握適當(dāng)強(qiáng)度成為治療的關(guān)鍵。表面肌電圖(sEMG)作為一種評估方法，既安全無輻射、評估耗時短、簡單易于操作、能夠定量定性的評估肘關(guān)節(jié)周圍肌群功能，其在康復(fù)醫(yī)學(xué)中用于四肢及軀干肌肉功能及吞咽肌群功能的評估已經(jīng)取得肯定的效果[6-8]。

本文收集2016年8月至2019年2月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的8例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的肘關(guān)節(jié)活動受限患者，予常規(guī)康復(fù)治療的同時，在sEMG監(jiān)測下行動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后的患者，男5例，女3例，年齡20～45歲，平均32.3歲，均為單側(cè)骨折，左側(cè)3例，右側(cè)5例。尺骨鷹嘴骨折3例，橈骨頭骨折1例，肱骨遠(yuǎn)端骨折4例。肘關(guān)節(jié)總活動度90°～150°，肘關(guān)節(jié)MaYo功能評分20～50分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者均簽署知情同意書；2)病程均為術(shù)后12周；3)X線片復(fù)查，均已達(dá)到骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)且均不存在異位骨化癥狀；4)本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

先行磁場療法、中頻電、超聲波治療及蠟療,然后在sEMG監(jiān)測下的行動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，最后冰敷冷療。每天1次，每周5 d,共治療8周。

動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療的步驟如下所述。

1.2.1 術(shù)前處理

術(shù)前先放松肘關(guān)節(jié)附近的肌肉及軟組織，主要運(yùn)用軟組織放松技術(shù)，推拿揉法和按法等方式。

1.2.2 靜態(tài)關(guān)節(jié)松動

1)肱尺關(guān)節(jié)分離牽引；2)肱尺關(guān)節(jié)長軸牽引；3)肱橈關(guān)節(jié)長軸牽引；4)肱橈關(guān)節(jié)分離牽引。每動作進(jìn)行5次，每次持續(xù)6～8 s牽張，每次間隔休息8～10 s。

1.2.3 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)

1)患者取仰臥位，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)充分暴露，前臂均處于旋后位。2)治療技術(shù)。①向外側(cè)滑動：治療師上方手置于肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)穩(wěn)定肱骨，治療帶置于尺骨近端，下方手置于前臂遠(yuǎn)端橈側(cè)，由治療師通過治療帶施加松動力量，向橈側(cè)滑動尺骨，治療師施加松動時，患者主動連續(xù)屈肘、伸肘動作；②橈骨滑動：治療師外側(cè)手置于橈骨外側(cè)，內(nèi)側(cè)手置于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)穩(wěn)定肱骨，外側(cè)手施力向前推動橈骨，同時讓患者做屈肘和伸肘動作。3)治療強(qiáng)度：①所有治療不得產(chǎn)生疼痛；②運(yùn)用sEMG監(jiān)測患側(cè)肱二頭肌及肱三頭肌的肌電信號(電極片的貼置同“1.3.2”中的方法)，在進(jìn)行兩種手法治療時，讓患者主動連續(xù)屈肘、伸肘，重復(fù)數(shù)次，當(dāng)肱二頭肌及肱三頭肌的肌電信號，即肌電圖的振幅出現(xiàn)上升趨勢，就暫停休息作為一組，休息2 min，重復(fù)5組。

1.3 評估指標(biāo)及方法

1.3.1 肘關(guān)節(jié)的總活動度和MaYo功能評分

對治療前后肘關(guān)節(jié)的總活動度及肘關(guān)節(jié)MaYo功能評分進(jìn)行評估。

肘關(guān)節(jié)的總活動度=肘關(guān)節(jié)伸直角度+肘關(guān)節(jié)屈曲角度+前臂旋前角度+前臂旋后角度[9]。肘關(guān)節(jié)MaYo評分標(biāo)準(zhǔn)(總分100分)，優(yōu)：評分≥90分；良：75～<90分；可：60～<75分；差：<60分[10]。

1.3.2 肱二頭肌及肱三頭肌表面肌電數(shù)據(jù)采集

治療前后采集雙側(cè)肘關(guān)節(jié)最大屈曲和伸展角度時的肱二頭肌及肱三頭肌的平均振幅值(AEMG)，具體方法如下：所有受試者均在評定室內(nèi)由同一位有經(jīng)驗的治療師完成，室溫控制在25 ℃。治療師向患者說明測試的目的、方法，告知測試中的注意事項，患者取端坐位，雙側(cè)肩前屈65°放在訓(xùn)練桌上，雙側(cè)前臂及肘關(guān)節(jié)放松，用75%的酒精清潔皮膚從而清除皮膚油脂減小電阻。采用芬蘭Megawin6000肌電信號采集系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測采集肌電信號，將記錄電極分別貼于雙側(cè)的肱二頭肌及肱三頭肌的肌腹上，與肌肉纖維方向平行；參考電極貼于記錄電極的橈側(cè)，與記錄電極的中心距離間隔2 cm。肌電信號采集頻率為1000 Hz，通道帶20～500 Hz，共模抑制比>85 dB，噪聲<5 μV，測試時囑患者依次用最大力量做最大角度的屈曲和伸展患側(cè)肘關(guān)節(jié)(健側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈曲和伸展的活動度與患側(cè)肘關(guān)節(jié)在活動受限的最大角度相同)，維持5 s作為一次測試，每次測試后休息2 min，重復(fù)3次。記錄雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌的肌電信號，通過電腦軟件的信號處理獲取雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌的AEMG，計算出患側(cè)和健側(cè)治療前后肱二頭肌、肱三頭肌的平均振幅，計算患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌與健側(cè)同名肌AEMG的比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對治療前后肱二、肱三頭肌AEMG患/健側(cè)比值進(jìn)行比較。如果治療前后差值滿足正態(tài)性，采用配對樣本t檢驗進(jìn)行組間比較；否則考慮使用McNemar’s檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)總活動度

經(jīng)過8周的治療，8例患者7例肘關(guān)節(jié)總活動度221°～272°，1例190°，見表1。

表1治療前后肘關(guān)節(jié)總活動度比較n=8，θ/(°)

時間例1例2例3例4例5例6例7例8治療前10012211011590130150145治療后231241221235190221225272

2.2 肘關(guān)節(jié)MaYo功能評分

治療8周后，肘關(guān)節(jié)MaYo評分優(yōu)1例，良6例，可1例，優(yōu)良率為87.5%，見表2。

表2治療前后肘關(guān)節(jié)MaYo功能評分n=8,分

時間例1例2例3例4例5例6例7例8治療前3540354020405040治療后8580858070808595

2.3 肱二頭肌和肱三頭肌患側(cè)與健側(cè)AEMG比值

治療8周后，肱二頭肌及肱三頭肌患側(cè)與健側(cè)AEMG的比值均較治療前明顯下降(P<0.001)，見表3。

表3 治療前后肱二頭肌和肱三頭肌患側(cè)與健側(cè)AEMG比值 n=8

*P<0.001。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是由肱骨、尺骨、橈骨組成，它作為上臂與前臂兩者的連接，起著承上啟下的作用，所以肘關(guān)節(jié)的屈曲及伸展在許多重要活動例如進(jìn)食、抬舉、推擲、清潔和個人衛(wèi)生等方面起著重要作用[10]。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，患者肘關(guān)節(jié)會由于長期的制動導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮，從而限制肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，最終影響患者的日常生活活動(ADL)能力以及部分工作能力，所以骨折術(shù)后患者的治療和康復(fù)是不可分割的整體，功能的恢復(fù)是治療的最終目標(biāo)，功能訓(xùn)練是其他治療都無法代替的[11]。本課題組前期研究[12]已經(jīng)證明，綜合康復(fù)治療對肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的功能恢復(fù)具有明顯的恢復(fù)作用。

MORREY等[13]研究表明，肘關(guān)節(jié)在ADL中的功能活動角度是肘關(guān)節(jié)屈伸100°(30°～100°)，前臂旋轉(zhuǎn)100°(旋前50°、旋后50°)。只要肘關(guān)節(jié)存留達(dá)200°的活動角度，就基本能夠完成ADL的自理和工作中的大多數(shù)的需求。本研究中8例患者經(jīng)過8周治療，7例肘關(guān)節(jié)總活動度超過221°，基本的功能達(dá)到恢復(fù)。提示術(shù)后正確的康復(fù)治療,并同時在sEMG監(jiān)測下運(yùn)用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，患者肘關(guān)節(jié)活動受限明顯得到改善。

與Maitland松動術(shù)相比，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)所有治療手法以不產(chǎn)生疼痛為最佳,且有主動和被動運(yùn)動兩種方式可供選擇?；颊咧鲃优浜喜⑴c訓(xùn)練，可使相應(yīng)的主動肌受到刺激，強(qiáng)化神經(jīng)肌肉的控制能力，同時可抑制因疼痛導(dǎo)致的不良代償動作，使得主動訓(xùn)練動作更容易完成[14]，且患者主動運(yùn)動強(qiáng)度的大小是治療的關(guān)鍵。以往運(yùn)動強(qiáng)度的設(shè)定是依據(jù)患者的主訴及治療師的經(jīng)驗，沒有客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)作為參照，本研究通過sEMG監(jiān)測主動運(yùn)動時肱二頭肌及肱三頭肌AEMG的振幅出現(xiàn)上升趨勢，可以客觀判斷關(guān)節(jié)主動運(yùn)動時肌肉出現(xiàn)疲勞的時間，從而更加精準(zhǔn)地確定治療的強(qiáng)度，以降低二次損傷的概率，從而達(dá)到更好的治療效果。

AEMG一般用來代表在一定的時間內(nèi)肌肉收縮時肌電活動的平均水平，被認(rèn)為和運(yùn)動單位的募集數(shù)量、肌纖維放電的同步化有關(guān)，因此，可以用來檢測肌肉活動的時間，判斷肌肉收縮活動的開始和停止時間，反映肌肉電信號的強(qiáng)度，也能反映出某一肌肉收縮而完成動作的難易程度。平均振幅低，說明完成某一動作募集的肌纖維數(shù)量少，從而認(rèn)定該動作的完成更加輕松、簡單，反之亦然。本研究中，每位患者的肘關(guān)節(jié)活動度受限不同，但患者雙側(cè)肘關(guān)節(jié)在用最大力量屈曲或伸展在同一個角度時所采集的AEMG具有參照意義，筆者分別將肱二頭肌、肱三頭肌患側(cè)與健側(cè)AEMG的比值進(jìn)行比較，并采集治療前和8周治療后的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，治療后，肱二頭肌及肱三頭肌患側(cè)與健側(cè)AEMG的比值均較治療前明顯下降(P<0.001)，提示患者完成肘關(guān)節(jié)屈曲及伸展動作較前輕松，表明患者肘關(guān)節(jié)的活動功能得到明顯改善。

本研究的不足之處：病例有限，無法進(jìn)行對照研究。在未來研究中，需要更多的臨床隨機(jī)對照試驗來證實sEMG結(jié)合動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在治療肘關(guān)節(jié)運(yùn)動功能障礙的有效性。