馬亮亮

【摘要】 目的：探討糖尿病合并肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀況對肺功能的影響，以為臨床工作提供參考。方法：隨機(jī)選取2018年1月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院住院的137例糖尿病合并肺結(jié)核患者，入選患者分別測量體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、上臂圍（MAC）和白蛋白（ALB）等營養(yǎng)指標(biāo)及肺功能。根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值分為A1組（≥18.5 kg/m2）和A2組（<18.5 kg/m2）;按上臂圍（MAC）值分為B1組（≥24 cm）和B2組（<24 cm）;按白蛋白（ALB）值分為C1組（≥35 g/L）和C2組（<35 g/L），分別比較各組肺功能指標(biāo)，并對BMI、MAC、ALB與肺功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性研究。結(jié)果：A2組FEV1%低于A1組，RV高于A1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組FVC%、FEV1/FVC%、MVV%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B2組FEV1%低于B1組，RV高于B1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組FVC%、FEV1/FVC%、MVV%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;C2組FEV1%低于C1組，RV高于C1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組FVC%、FEV1/FVC%、MVV%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BMI與FVC%、FEV1%呈正相關(guān)（r=0.291、0.477，P=0.001，0.000），與RV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.299，P=0.012）;MAC與FVC%、FEV1%、MVV%呈正相關(guān)（r=0.302、0.456、0.245，P=0.000、0.000、0.004），與RV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.280，P=0.001）;ALB與FVC%、FEV1%、MVV%呈正相關(guān)（r=0.266、0.432、0.261，P=0.002、0.000、0.002），與RV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.314，P=0.000）。結(jié)論：糖尿病合并肺結(jié)核患者的營養(yǎng)狀態(tài)與肺功能密切相關(guān)，營養(yǎng)不良會影響肺功能，改善患者的營養(yǎng)狀況有助于提高患者呼吸功能指數(shù)及預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 肺結(jié)核 體質(zhì)量指數(shù) 上臂圍 白蛋白 肺功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.076 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-0-03

Study on the Correlation between Nutritional Status and Pulmonary Function in Diabetic Patients with Pulmonary Tuberculosis/MA Liangliang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -182

[Abstract] Objective： To explore the influence of nutritional status on pulmonary function in patients with diabetes mellitus complicated with tuberculosis， so as to provide reference for clinical work. Method： A total of 137 patients with diabetes mellitus and tuberculosis who were hospitalized in my hospital from January 2018 to May 2019 were randomly selected. They were investigated by body mass index （BMI）， upper arm circumference （MAC） and albumin （ALB） and assessed by lung function. They were divided into A1 group （≥18.5 kg/m2） and A2 group （<18.5 kg/m2） according to BMI value， B1 group （≥24 cm） and B2 group （<24 cm） according to MAC， C1 group （≥35 g/L） and C2 group （<35 g/L） according to ALB value. The differences of pulmonary function indices were compared among each group， and the correlation between BMI， MAC， ALB and pulmonary function indices was analyzed. Result： The FEV1% of A2 group was lower than that of A1 group， the RV was higher than that of A1 group （P<0.05）， there was no significant difference in FVC%， FEV1/FVC%， MVV% between the two groups （P>0.05）. The FEV1% of B2 group was lower than that of B1 group， the RV was higher than that of B1 group （P<0.05）， there was no significant difference in FVC%， FEV1/FVC%， MVV% between the two groups （P>0.05）. The FEV1% of C2 group was lower than that of C1 group， the RV was higher than that of C1 group （P<0.05）， there was no significant difference in FVC%， FEV1/FVC%， MVV% between the two groups （P>0.05）. BMI were positively correlated with FVC%， FEV1% （r=0.291， 0.477， P=0.001， 0.000）， and was negatively correlated with RV （r=-0.299， P=0.012）. MAC was positively correlated with FVC%， FEV1% and MVV% （r=0.302， 0.456， 0.245， P= 0.000， 0.000， 0.004）， and was negatively correlated with RV （r=- 0.280， P=0.001）. ALB was positively correlated with FVC%， FEV1% and MVV （r=0.266， 0.432， 0.261， P=0.002， 0.000， 0.002）， and was negatively correlated with RV （r=-0.314， P=0.000）. Conclusion： The nutritional status of diabetic patients with pulmonary tuberculosis is closely related to pulmonary function. Malnutrition will affect pulmonary function. Improving the nutritional status of patients will help to improve the respiratory function index and prognosis.

[Key words] Diabetes mellitus Pulmonary tuberculosis Body mass index Upper arm circumference Albumin Lung function

First-authors address： Beijing Geriatric Hospital， Beijing 100095， China

糖尿病和結(jié)核病是我國常見的慢性病，糖尿病患者肺結(jié)核患病率是普通人群的3～4倍[1]。糖尿病合并肺結(jié)核，兩病相互影響，相互促進(jìn)，在臨床上較為常見，且有逐年增長的趨勢[2-3]。糖尿病是結(jié)核病的易感因素，肺結(jié)核是一種與營養(yǎng)不良有關(guān)的疾病，這兩種病都是慢性消耗性疾病，營養(yǎng)不良發(fā)生率相對較高。肺功能作為判斷病情嚴(yán)重性和預(yù)后的重要參考指標(biāo)，常用于評估呼吸系統(tǒng)疾病患者的病情。本文主要探討糖尿病合并肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況對肺功能的影響，為臨床營養(yǎng)治療提供理論參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院住院并確診的糖尿病合并肺結(jié)核患者137例。入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷符合WHO于1999年發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017年中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會頒布的《肺結(jié)核診斷》（WS288-2017）。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢阻性肺疾病、肺間質(zhì)性病變、肺氣腫、氣胸、硅肺、嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張，胸部手術(shù)及創(chuàng)傷史，心功能不全，繼發(fā)性肺部感染和心、肺功能衰竭。其中男94例（68.61%），女43例（31.39%）;年齡43～85歲，平均（63.83±11.11）歲。所有患者均需簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 所有患者入院1周內(nèi)需測量相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)。如下：測量身高（cm）、體重（kg）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2），上臂圍（MAC）：在右上臂肩峰至鷹嘴連線的中點(diǎn)處緊貼皮膚繞上臂一周測量（cm）。入院時(shí)查生化全項(xiàng)等指標(biāo)，記錄其中血清白蛋白值（ALB，g/L）。

1.2.2 肺功能指標(biāo) FVC%（用力肺活量體積占預(yù)測值的百分比，%），F(xiàn)EV1%（第1秒用力呼氣量占預(yù)測值的百分比，%），F(xiàn)EV1/FVC%（第1秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比，%）;RV（殘氣量，L）;MVV%（最大通氣量占預(yù)測值的百分比，%）。

1.2.3 分組情況 根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值分為A1組（≥18.5 kg/m2）和A2組（<18.5 kg/m2）;按上臂圍（MAC）值分為B1組（≥24 cm）和B2組（<24 cm）;按白蛋白（ALB）值分為C1組（≥35 g/L）和C2組（<35 g/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，BMI、MAC、ALB與肺功能各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)分析采用單因素相關(guān)回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者營養(yǎng)水平分布情況

A1組67例（48.91%），A2組70例（51.09%）;B1組61例（44.53%）;B2組76例（55.47%）;C1組56例（40.88%），C2組81例（59.12%）。其中任一項(xiàng)異常者98例（71.53%）;任二項(xiàng)異常者79例（57.66%）;三項(xiàng)全部異常者38例（27.74%）。其中，A1組男46例（68.66%），女21例（31.34%），平均年齡（63.54±11.32）歲;A2組男48例（68.57%），女22例（31.43%），平均年齡（64.26±10.98）歲;B1組男41例（67.21%），女20例（32.79%），平均年齡（63.30±11.36）歲，B2組男53例（69.74%），女23例（30.26%），平均年齡（64.11±10.97）;C1組男38例（67.86%），女18例（32.14%），平均年齡（63.23±11.85）歲;C2組男56例（69.14%），女25例（30.86%），平均年齡（64.25±10.62）歲。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 不同BMI、MAC及ALB水平患者肺功能指標(biāo)比較

2.2.1 不同BMI水平患者肺功能比較 A2組FEV1%低于A1組，RV高于A1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組FVC%、FEV1/FVC%、MVV%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2.2 不同MAC水平患者肺功能比較 B2組FEV1%低于B1組，RV高于B1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組FVC%、FEV1/FVC%、MVV%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2.3 不同ALB水平患者肺功能比較 C2組FEV1%低于C1組，RV高于C1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組FVC%、FEV1/FVC%、MVV%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 BMI、MAC及ALB水平與患者肺功能指標(biāo)的單因素相關(guān)性回歸分析

BMI與FVC%、FEV1%呈正相關(guān)（r=0.291、0.477，P=0.001，0.000），與RV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.299，P=0.012）;MAC與FVC%、FEV1%、MVV%呈正相關(guān)（r=0.302、0.456、0.245，P=0.000、0.000、0.004），與RV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.280，P=0.001）;ALB與FVC%、FEV1%、MVV%呈正相關(guān)（r=0.266、0.432、0.261，P=0.002、0.000、0.002），與RV呈負(fù)相關(guān)（r=-0.314，P=0.000）。

3 討論

肺功能屬于臨床無創(chuàng)檢查方法，操作方便，重復(fù)性好，依從性好，檢查也是評估患者病情的嚴(yán)重性，并確定臨床療效的敏感指標(biāo)，是呼吸系統(tǒng)疾病重要的檢查手段。肺功能受眾多因素影響，其中營養(yǎng)狀況是一個(gè)極其重要的因素，營養(yǎng)不良與肺功能密切相關(guān)，兩者相互作用，相互制約[4]。一方面，糖尿病和肺結(jié)核是危害人類健康的兩種常見疾病，他們相互影響，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，抗結(jié)核效果差[5]。糖尿病患者不僅血糖高，而且組織內(nèi)的葡萄糖濃度較高，導(dǎo)致體內(nèi)酸性環(huán)境更利于結(jié)核分枝桿菌的生長。由于缺乏胰島素的同時(shí)，機(jī)體不能充分利用葡萄糖提供能量，它必須分解肌肉和脂肪以提供熱能，造成身體蛋白質(zhì)合成減少。此外，糖尿病患者的脂代謝、蛋白代謝及糖代謝紊亂，更容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，結(jié)核菌活躍性增強(qiáng)，從而增加機(jī)體的消耗。另一方面，肺結(jié)核也是一種慢性消耗性疾病，發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在發(fā)展中國家更為明顯[6]。肺結(jié)核病可使機(jī)體的合成減少，分解增加，是一種營養(yǎng)不良的疾病。一旦上訴兩種疾病同時(shí)存在，無疑雪上加霜，更加重消耗狀態(tài)，處于負(fù)氮平衡，容易導(dǎo)致白蛋白合成減少，抗體合成減少，免疫功能降低，增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌重量和質(zhì)量的下降，呼吸強(qiáng)度和耐力減低，呼吸機(jī)疲勞，肺功能下降。當(dāng)上訴兩種慢性消耗性疾病同時(shí)存在時(shí)，出現(xiàn)疊加效應(yīng)，往往使患者營養(yǎng)狀態(tài)惡化，病變更加嚴(yán)重，治療困難，預(yù)后不良[7]。

呼吸功能障礙在臨床上是肺結(jié)核患者肺功能受損常見的表現(xiàn)[8]。肺結(jié)核的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括干酪樣肉芽腫、液化和空洞形成。這些病理改變可能導(dǎo)致支氣管和實(shí)質(zhì)的改變，包括支氣管血管扭曲、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫改變和纖維化，這可能導(dǎo)致通氣功能和彌散功能的降低[9-10]。氣流受限是肺結(jié)核患者肺功能受損表現(xiàn)之一[11]。Menezes等[12]研究報(bào)道曾患肺結(jié)核病者氣流受限（FEV1/FVC<0.7）發(fā)生率為13.9%，且與肺功能嚴(yán)重程度有關(guān)。秦小奉等[13]研究提示結(jié)核病患者氣流受限不可逆的概率高達(dá)7.3%，與肺結(jié)核患者（1.3%）比明顯高出;肺功能所有指標(biāo)均較差。

BMI、MAC及ALB作為評價(jià)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，本文研究糖尿病合并肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀態(tài)及其與肺功能的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)指標(biāo)一項(xiàng)異常者71.53%，二項(xiàng)異常者57.66%，三項(xiàng)異常者27.74%。提示兩病同時(shí)存在時(shí)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率往往較高，這對臨床醫(yī)生是一個(gè)預(yù)警信號。同時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況較差者，肺功能也較差，肺功能指標(biāo)中尤其FVC%、FEV1%及MVV%明顯降低，同時(shí)RV明顯升高，通氣功能受限。對入組糖尿病合并肺結(jié)核患者行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)BMI與FVC%、FEV1%呈正相關(guān)，與RV呈負(fù)相關(guān);ALB及MAC與FVC%、FEV1%及MVV%分別呈正相關(guān)，與RV呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)糖尿病合并肺結(jié)核患者的通氣功能和彌散功能受損時(shí)，氣體量會增加，臨床上常會出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀。肺功能障礙可能與營養(yǎng)不良導(dǎo)致呼吸肌功能受損，導(dǎo)致儲備能力下降有關(guān)。當(dāng)營養(yǎng)狀況欠佳時(shí)，會降低呼吸肌的能量和物質(zhì)的產(chǎn)生，增加蛋白質(zhì)分解和消耗，減輕呼吸肌的重量和厚度，降低呼吸肌的力量和耐力，很容易引起通氣功能障礙，從而形成惡性循環(huán)[14]。

綜上所述，營養(yǎng)參數(shù)BMI、MAC及ALB是可以影響到肺功能的，積極改善患者的營養(yǎng)狀況有利于提升肺功能，改善預(yù)后。臨床實(shí)踐中，應(yīng)重視這類患者的營養(yǎng)狀況。對于肺功能較差的患者，可采用以抗結(jié)核藥降糖治療與營養(yǎng)支持治療相結(jié)合的方法，促進(jìn)肺功能改善，加強(qiáng)營養(yǎng)治療，調(diào)高免疫力，減少負(fù)氮平衡，有利于機(jī)體修復(fù)，改善預(yù)后。因此，營養(yǎng)支持治療對改善糖尿病合并肺結(jié)核患者的肺功能具有積極的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Banerjee S，Bnerjee M.Diabetes and tuberculosis interface[J].J indian Med Assoc，2005，103（6）：318-322.

[2] Goldhaber-Fiebert J D，Jeon C Y，Cohen T，et al.Diabetes mellitus and tuberculosis in countries with high tuberculosis burdens：individual risks and social determinants[J].Int J Epidemiol，2011，40（2）：417-428.

[3] Lee H Y，Lee J，Lee Y S，et al.Drug-resistance pattern of Mycobacterium tuberculosis strains from patients with pulmonary and extrapulmonary tuberculosis during 2006 to 2013 in a Korean tertiary medical center[J].Korean J Intern Med，2015，30（3）：325-334

[4]甘信榮，田黎，張志堅(jiān).肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)狀況與肺功能的相關(guān)性分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（9）：1265-1267.

[5] Baker M A，Harries A D，Jeon C Y，et al.The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes： A systematic review [J].BMC Med，2011，9（1）：81.

[6] Jackson-Morris A，Latif E.Strengthening government tobacco control in low-and middle-income countries： a ‘must do for lung health progress [J].Int J Tuberc Lung Dis，2013，17（8）：997-1000.

[7]鄧嵐蘭，楊新婷，賈俊楠，等.2012-2016年北京市胸科醫(yī)院肺結(jié)核合并癥患者的回顧性分析[J].疾病監(jiān)測，2018，33（4）：320-323.

[8] Name M，Moghaddam S，Manoochehri R，et al.The role of Interleukin-10 and 13 in tuberculosis-associated pulmonary dysfunction[J].Caspian J Intern Med，2019，10（2）：223-227.

[9] Singh S K，Naaraayan A，Acharya P，et al.Pulmonary Rehabilitation in Patients with Chronic Lung Impairment from Pulmonary Tuberculosis： the findings in 15 patients[J].Cureus，2018，10（11）：3664-3677.

[10] Kurt J，Irusen E，Pharaoh H，et al.Post-tuberculosis health-related quality of life， lung function and exercise capacity in a cured pulmonary tuberculosis population in the Breede Valley District， South Africa[J].South African Journal of Physiotherapy，2019，75（1）：a1319.

[11] Majumdar S，Sen S，Mandal S K.A hospital-based study on pulmonary function tests and exercise tolerance in patients of chronic obstructive pulmonary disease and other diseases [J].J Indian Med Assoc，2007，105（10）：565-566，568，570.

[12] Menezes A M，Hallal P C，Perez-Padilla R，et al.Tuberculosis and airflow bstruction：evidence from the PLATINO study in Latin America[J].Eur Respir J，2007，30（6）：1180-1185.

[13]秦小奉，楊國儒，張勇，等.肺結(jié)核病史者第一秒用力呼氣容積的結(jié)果分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（1）： 61-63.

[14] Han F F，Yang T Y，Song L，et al.Clinical and pathological features and imaging manifestations of bronchial nthracofibrosis： the findings in 15 patients [J].Chin Med J （Engl），2013，126（14）：2641-2646.

（收稿日期：2020-01-06） （本文編輯：馬竹君）