宋惠玲 劉彥紅 呂麗嬋

【摘要】 目的：探討雙胎動脈反向灌注序列征超聲診斷并復習相關文獻。方法：選取筆者所在醫(yī)院2018年3月26日、2019年3月4日診斷的2例患者，采用GE公司的Voluson E10超聲診斷儀診斷雙胎動脈反向灌注序列征（TRAP），然后分析超聲聲像圖。結果：病例1超聲提示：（1）單絨單羊 宮內中期妊娠，雙胎，胎兒A存活，胎兒B結構異常。（2）胎兒B無心反向血流灌注。（3）胎兒B單臍動脈。病例2超聲提示：（1）宮內中期妊娠，雙胎，胎兒A存活，胎兒B結構異常。（2）胎兒B無心反向血流灌注。結論：典型二維、三維、多普勒超聲表現(xiàn)能夠將有效依據提供給臨床早期診斷與宮內干預，從而指導臨床選取準確的治療方式、評估泵血胎預后，值得在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 雙胎動脈反向灌注序列征 超聲診斷 文獻復習

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.028 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-00-03

Ultrasound Diagnosis and Literature Review of Reverse Perfusion Sequence Sign of Twin Fetal Artery/SONG Huiling， LIU Yanhong， LYU Lichan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -66

[Abstract] Objective： To investigate the ultrasound diagnosis of reverse perfusion sequence sign of twin fetal artery. Method： Two patients diagnosed by the authors hospital on March 26， 2018 and March 4， 2019 were selected for the diagnosis of duplex artery reverse perfusion sequence （TRAP） with GEs Voluson E10 ultrasonic diagnostic instrument， and then the ultrasound images were analyzed. Result： Case 1 showed that： （1） Single cashmere Intrauterine pregnancy， twins， fetal A survived， fetal B structure was abnormal. （2） Fetal B had no reverse perfusion. （3） Fetal B single umbilical artery. Case 2 showed that： （1） Intrauterine pregnancy， twins， fetal A survived， fetal B structure was abnormal. （2） Fetal B had no reverse perfusion of the heart. Conclusion： Typical two-dimensional， three-dimensional and Doppler ultrasound can provide effective basis for clinical early diagnosis and intrauterine intervention， so as to know the clinical choice of accurate treatment and evaluate the prognosis of the pump fetus， so is worthy of promotion and application in the clinical.

[Key words] Twin artery reverse perfusion sequence sign Ultrasound diagnosis Literature review

First-authors address： Zhuhai Women and Childrens Health Institute， Zhuhai 519000， China

雙胎動脈反向灌注序列征（TRAP）是單絨毛膜囊雙胎特有的并發(fā)癥，又稱無心畸胎序列征，具有極低的發(fā)病率[1]。雙胎動脈反向灌注序列征（TRAP）是單絨毛膜囊雙胎特有的并發(fā)癥，又稱無心畸胎序列征，具有極低的發(fā)病率，如果沒有得到及時有效干預，那么胎兒就會具有較差的預后?，F(xiàn)階段，臨床還沒有完全弄清楚TRAP的具體病因，普遍認為無心胎的畸形是心臟活動停止與灌注不足后的繼發(fā)效應，與時間相關。本文對筆者所在醫(yī)院2018年3月26日、2019年3月4日診斷的2例雙胎動脈灌注序列征患者的超聲特征加以報道，并進行相關文獻復習，具體如下。

1 病例介紹

病例1：付某，孕23+周，外院B超異常，提示：“宮內單活胎，孕23+5周，宮內異常光團，多考慮異常胎兒結構”，轉來筆者科室行胎兒四維系統(tǒng)超聲檢查。筆者采用GE公司的Voluson E10超聲診斷儀，超聲描述：胎兒A結構未見異常，羊膜腔左側另可見一胎兒B胎體回聲，大小14.22 cm×9.53 cm，未見頭顱、心臟及雙側上肢，脊柱可顯示，排列紊亂，雙下肢可顯示，雙足呈“搖椅狀”;胎體水腫明顯，僅見一根臍動脈及臍靜脈，呈反向灌注血流信號，橫切時呈“呂”字形，PI：0.59，S/D：1.85，F(xiàn)HR：159 bpm。超聲提示：（1）單絨單羊 宮內中期妊娠，雙胎，胎兒A存活，胎兒B結構異常[胎兒A超聲孕周約24+2周大小、體重（701±102）g]。（2）胎兒B無心反向血流灌注。（3）胎兒B單臍動脈。

病例2：鄧某，在筆者醫(yī)院做試管嬰兒，且在醫(yī)院建卡產檢。孕8周時，超聲描述：宮腔內可見4.9 cm×3.7 cm孕囊回聲，內見2個長分別為2.3、1.6 cm胚胎反射，前者可見原始心管搏動，后者未見心管搏動。超聲提示：宮內早孕（雙胎），其一胚胎存活，另一胚胎停止發(fā)育。NT檢查所見：宮腔內可見4.9 cm×3.7 cm孕囊回聲，內見2個長分別為2.3、1.6 cm胚胎反射，前者可見原始心管搏動，后者未見心管搏動。超聲提示：（1）宮內雙胎妊娠，其一胎兒存活，另一胚胎停止發(fā)育。（2）胎兒A頸項部透明層厚度（NT）在正常值范圍內（正常值為<2.5 mm），根據胎兒生物學測量，估計孕齡約為11+5周。孕16周時，超聲所見：胎兒A正常。胎兒B羊膜腔左側可見另一胎體回聲，大小8.46 cm×5.36 cm，未見頭顱、心臟及雙側上肢，脊柱可顯示，雙下肢可顯示，雙足呈內收狀，雙側脛腓骨與足底同一平面顯示;胎體水腫明顯，可見兩根臍動脈及一根臍靜脈，呈反向灌注血流信號。超聲提示：（1）宮內中期妊娠，雙胎，胎兒A存活，胎兒B結構異常[胎兒A：超聲孕周約16+3周大小，體重（158±23）g]。（2）胎兒B無心反向血流灌注，見圖1a、圖1b。

2 討論

雙胎妊娠的早期妊娠反應比普通的妊娠反應要重。在妊娠10周后，子宮增大率明顯高于單胎妊娠，尤其是妊娠24周后。妊娠晚期雙胎子宮比單胎子宮大。雙胎妊娠子宮會引起背痛、呼吸困難、胃飽、食宿不足、行走不便、下肢靜脈曲張、水腫、痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。雙胎妊娠主要分為2類，雙卵雙胎和單卵雙胎。（1）雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠，稱雙卵雙胎。約占雙胎妊娠的2/3，兩個卵子可來源于同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡，或兩側卵巢的成熟卵泡。因雙卵雙胎的兩個胎兒基因不同，故胎兒性別、血型可以相同，也可以不同，容貌同一般的兄弟姐妹相似，兩個受精卵可形成自己獨立的胎盤、胎囊。它們發(fā)育時可以緊靠與融合在一起，但兩者間血液循環(huán)并不相通，胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成，有時兩層絨毛膜可融成一層。（2）單卵雙胎：由1個受精卵分裂而成的雙胎妊娠，稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。單卵雙胎的發(fā)生原因不明，其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡、胎次、醫(yī)源的影響。由于胎兒的基因相同，因此其性別、血型、容貌等相同。單卵雙胎的胎盤和胎膜按受精卵復制時間的不同而異。

TRAP是單絨毛膜雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，既往相關醫(yī)學研究表明，其具有極低的發(fā)生率，僅占單絨毛膜雙胎妊娠的1%，占全部妊娠的1/35 000[2]。但是，近年來，相關醫(yī)學研究表明，其具有較高的發(fā)病率，占單絨毛膜雙胎妊娠的2.6%，占全部妊娠的1/11 000～1/9 500[3]。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為：（1）多胎妊娠發(fā)生率在開放的二胎政策、不斷增加的高齡孕婦數(shù)量、人類飛速發(fā)展的輔助生殖技術的作用下日益提升，其中一半以上為醫(yī)源性多胎;（2）妊娠早中期胎兒發(fā)育異常檢出率在不斷提升的超聲診斷儀器分娩率、日益成熟的超聲診斷技術的作用下日益提升，因此凸顯出TRAP具有較高的發(fā)病率[4]。

現(xiàn)階段，臨床還沒有完全弄清楚TRAP的具體病因，普遍認為無心胎的畸形是心臟活動停止與灌注不足后的繼發(fā)效應，與時間相關[5]。心臟無功能或無心胎無心臟是該病的特點，通常情況下，由泵血胎反向灌注供血，途徑為通過相鄰/共同的臍帶入口的靜脈-靜脈吻合支與動脈-動脈吻合支。泵血胎可能會發(fā)生早產、心力衰竭等相關問題，無心胎仍然會繼續(xù)生長，保守治療到孕18周時泵血胎有高達30%的死亡風險，射頻消融術等宮內治療方法能夠將泵血胎腦損傷或死亡的發(fā)生有效阻止[6]。

筆者所在醫(yī)院診斷的2例雙胎聲像圖上TRAP胎盤和羊膜分隔的關系呈T征，提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。二維、三維超聲發(fā)現(xiàn)無心胎只有顯著水腫的雙下肢、下半軀干，缺如上肢、心臟、頭部。多普勒超聲進一步提示具有反向的血流方向，同時無心胎單臍動脈，雙胎兒臍帶共享1個臍帶入口，這些征象提示其為較為常見的無心無頭畸形TRAP[7]。

相關醫(yī)學研究表明，有先天性心臟病發(fā)生的泵血胎占總數(shù)的10%，因此應該將先天性心臟病篩查出來，途徑為解剖篩查該類胎兒及其心臟結構，并對其心功能進行監(jiān)測[8-10]。射頻消融術等宮內干預方法能夠將無心胎的血供中斷，現(xiàn)階段大部分在孕16周或16周后進行，能夠在極大程度上提升泵血胎存活率達到80%以上[11]。但是，存活胎兒可能會在沒有對其進行計劃性干預的情況下發(fā)生腦損傷，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為無心胎血供可能自行中斷。針對這一情況，臨床應該盡可能早地對患者進行選擇性干預，從而進一步改善其預后。本文TRAP的鑒別診斷為雙胎妊娠中一胎兒異?；蛄硪惶簩m內死亡，對單絨毛膜雙胎妊娠進行評估[12-15]。

總之，TRAP序列征為單絨毛膜雙胎妊娠的一個并發(fā)癥，在臨床極為少見，如果沒有對其進行及時有效的干預，那么其預后就較差。典型二維、三維、多普勒超聲表現(xiàn)能夠將有效依據提供給臨床的早期診斷與宮內干預，從而有效指導臨床選取準確的治療方式、評估泵血胎預后。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：馬竹君）