陳玉生 陳海湛 高海軍 趙國江 劉衛(wèi)明

【摘要】 目的：探討高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的影響因素。方法：選擇2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院治療的高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者74例作為研究對象，進行回顧性分析。根據(jù)患者入院后48 h凝血功能檢查結(jié)果，將31例凝血功能障礙的患者作為觀察組，將非凝血功能障礙的43例患者作為對照組。比較兩組患者的體溫、酸中毒、堿缺失、是否合并顱腦損傷、休克、GCS評分、血紅蛋白計數(shù)、血小板計數(shù)、ISS評分及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分等指標(biāo)和兩組患者凝血指標(biāo)。結(jié)果：觀察組低體溫、酸中毒、堿缺失、合并顱腦損傷、休克、GCS評分≤6分發(fā)生率高于對照組（P<0.05）;觀察組的血紅蛋白、血小板計數(shù)低于對照組，觀察組的ISS評分和APACHEⅡ評分高于對照組（P<0.05）;多因素Logistic分析表明，創(chuàng)傷性凝血病與低體溫、酸中毒、GCS評分≤6分及合并顱腦損傷有關(guān)，均為獨立危險因素;觀察組的PT、TT、APTT時間明顯長于對照組，觀察組的血小板計數(shù)和纖維蛋白原指標(biāo)低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：低體溫、酸中毒、GCS評分≤6分及合并顱腦損傷是引發(fā)高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的獨立危險因素，凝血指標(biāo)的可判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估，臨床對危險因素及凝血指標(biāo)加以重視，并進行針對性救治，可提高患者的存活率。

【關(guān)鍵詞】 高處墜落 多發(fā)傷 創(chuàng)傷性凝血病 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.075 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-0-03

Factors Affecting Traumatic Coagulopathy of Severe Multiple Injuries from High Places/CHEN Yusheng， CHEN Haizhan， GAO Haijun， ZHAO Guojiang， LIU Weiming. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -179

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of traumatic coagulopathy of severe multiple injuries in high places. Method： A total of 74 case patients with severe multiple trauma and traumatic coagulopathy who were treated in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected for retrospective analysis. According to the results of blood coagulation function examination 48 hours after admission， 31 patients with coagulopathy were used as observation group， and 43 patients with non-coagulopathy were used as control group. The body temperature， acidosis， alkali deficiency， merger， brain injury， shock， GCS score， hemoglobin count， platelet count， ISS score， and acute physiology and chronic health （APACHEⅡ） scores and differences in coagulation parameters were compared between the two groups. Result： The incidence of hypothermia， acidosis， alkali deficiency， combined brain injury， shock， and GCS scores ≤6 points in the observation group was higher than those in the control group （P<0.05）. The hemoglobin and platelet counts of the observation group were lower than those of the control group， and the ISS score and APACHEⅡscore of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. The multivariate Logistic analysis showed that traumatic coagulopathy was associated with hypothermia， acidosis， GCS score ≤6 points and combined brain injury. The time of PT， TT and APTT in the observation group were significantly longer than those in the control group， the platelet count and fibrinogen index in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Hypothermia， acidosis， GCS score ≤6 points and combined brain injury are independent risk factors for severe multiple trauma and traumatic coagulopathy. The coagulation index can judge the severity and prognosis of the disease. Risk factors and coagulation indicators are taken seriously， and targeted treatment can improve the survival rate of patients.

[Key words] Falling from high places Multiple injuries Traumatic coagulopathy Influencing factors

First-authors address： Dalang Hospital of Dongguan， Dongguan 523770， China

高處墜落是常見的危險事件之一，是在高空作業(yè)或意外情況下發(fā)生的，且發(fā)生率高，發(fā)生的原因是由人的因素和物的因素導(dǎo)致的。發(fā)生高處墜落會使機體受到嚴(yán)重的多發(fā)傷，搶救的重點是進行抗休克，止血的處理。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中創(chuàng)傷性凝血病的并發(fā)率高，且與預(yù)后有密切的關(guān)系。創(chuàng)傷性凝血病是由于機體受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷下發(fā)生的以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，病死率高達50%以上[1]。創(chuàng)傷性凝血病的病理原因復(fù)雜，其發(fā)生因素于抗凝、凝血、纖溶機制的相互作用有關(guān)，另外與機體嚴(yán)重損傷、體溫低、休克、酸中毒和炎癥反應(yīng)等因素也有關(guān)，并且各個因素之間相互關(guān)聯(lián)，發(fā)病的確切因素尚不明確[2]。普遍認為，機體嚴(yán)重損傷是創(chuàng)傷性凝血病的啟動因素，休克會促進創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)展;低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng)加重凝血功能障礙，眾多因素引起凝血因子、血小板和纖維蛋白原大量丟失，血小板功能受損，血液嚴(yán)重稀釋，纖溶亢進，從而導(dǎo)致血凝塊不易形成或已形成的血凝塊不牢固，即使初步止血，也容易發(fā)生再出血，甚至引發(fā)大出血[3]。不及時的診斷和治療會使患者的生命受到嚴(yán)重的威脅，所以早期確診，對危險因素進行評估并采取對應(yīng)的治療措施是搶救成功的關(guān)鍵。本文探討高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院治療的高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者74例作為研究對象，進行回顧性分析。根據(jù)患者入院后48 h凝血功能檢查結(jié)果，將31例凝血功能障礙的患者作為觀察組，將非凝血功能障礙的43例患者作為對照組。兩組患者均在受傷后6 h內(nèi)到醫(yī)院救治。觀察組，男27例，女4例，年齡20～55歲，平均（35.25±5.53）歲。其中合并2處創(chuàng)傷的有12例，3處損傷的10例，3處以上的9例。對照組，男38例，女5例，年齡19～60歲，平均（38.55±5.25）歲，其中合并2處創(chuàng)傷18例，3處損傷15例，3處以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后先進行緊急治療，入院后建立3條靜脈通道，選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，進行連續(xù)性監(jiān)測中心靜脈壓。其中1條靜脈通道用于中心靜脈管，其余2條用于輸入血漿（必要時）和止血。給予患者注射用矛頭蝮蛇雪凝酶1單位（山東蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051840，規(guī)格2單位）用于止血。均給予患者低壓復(fù)蘇，將收縮壓控制在90～100 mm Hg。若患者的中心體溫<35 ℃，采用40 ℃的生理鹽水進行灌腸;若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，采用機械通氣輔助呼吸，呼吸機管道溫度設(shè)置在40 ℃左右[4];若患者出現(xiàn)臟器破裂、持續(xù)性活動出血，采取相關(guān)手術(shù)救治;若患者顱內(nèi)出血且有手術(shù)指征者進行微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)或開顱手術(shù)治療;無手術(shù)指征者進行重癥監(jiān)護，實時監(jiān)測心率、血壓、體溫等生命體征，監(jiān)測生化、血氣分析、凝血功能等。給予補液、止血、止痛、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電平衡等治療等。醫(yī)護人員在患者入院后1 d內(nèi)完成對患者的機體損傷嚴(yán)重程度（ISS）進行評分和對急性生理及慢性健康評（APACHEⅡ）進行評分，完成對患者的格拉斯哥昏迷（GCS）評分[5]。凝血功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原延長時間（PT）>10 s;或活化部分凝血活酶延長時間（APTT）>60 s;或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.4;或凝血酶時間（TT）>15 s;或纖維蛋白原<1 g/L;血小板計數(shù)<100×109/L，有其中一項或者多項異常即可確定為凝血功能障礙[6]。低體溫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：最低體溫≤35 ℃，酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：pH值<7.0[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的單因素分析，包括：低體溫、酸中毒、堿缺失、合并顱腦損傷、休克、GCS評分、血紅蛋白計數(shù)、血小板計數(shù)、ISS評分及APACHEⅡ評分等指標(biāo)。（2）創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的多因素Logistic分析，包括：低體溫、酸中毒、GCS評分≤6分及合并顱腦損傷因素。（3）對比兩組凝血指標(biāo)，用無菌注射器抽取5 ml外周靜脈血檢測PT、TT、APTT、血小板、纖維蛋白原指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的單因素分析

觀察組低體溫、酸中毒、堿缺失、合并顱腦損傷、休克、GCS評分≤6分發(fā)生率高于對照組，觀察組的血紅蛋白、血小板計數(shù)低于對照組，觀察組的ISS評分和APACHEⅡ評分均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析表明，創(chuàng)傷性凝血病與低體溫、酸中毒、GCS 評分≤6 分及合并顱腦損傷有關(guān)，均為獨立危險因素，見表2。

2.3 兩組凝血指標(biāo)對比

觀察組的PT、TT、APTT時間明顯長于對照組，觀察組的血小板計數(shù)和纖維蛋白原指標(biāo)低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)傷是指同一致病因素（常為機械性致傷因子）所造成的2處或2處以上簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)解剖部位的同時或相繼損傷，且至少有1處損傷危機患者的生命安全，以損傷程度高、部位多、機制復(fù)雜且有互相協(xié)同的特點。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，建筑行業(yè)中高處墜落及意外等危險事件的發(fā)生也在日益增長，危及生命的主要原因是嚴(yán)重的多發(fā)傷，其次是受傷后大出血。導(dǎo)致大出血的因素包括凝血功能異常、抗凝系統(tǒng)和纖溶體系的破壞、缺氧、創(chuàng)傷性凝血功能異常等[8]。大出血也是導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷后死亡的主要原因之一。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者中創(chuàng)傷性凝血病的并發(fā)率和死亡率高，創(chuàng)傷性凝血病以凝血功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的綜合病征，導(dǎo)致其發(fā)生的因素有很多，主要包括大量的出血、炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷進而導(dǎo)致凝血因素丟失，消耗及纖溶活化，復(fù)蘇液體對凝血物質(zhì)的稀釋，低體溫及酸中毒使凝血因子喪失了活性等因素[9]，另外研究表明，機體的損傷嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生及死亡率呈正相關(guān)。中心體溫低會導(dǎo)致凝血因子及血小板功能障礙及纖維蛋白溶解，低體溫跟大量出血和低灌注、輸入的血漿和液體的溫度和數(shù)量、機械通氣溫度有關(guān)，因此治療時應(yīng)使用液體加溫裝置，預(yù)防低體溫發(fā)生[10]。本研究中，觀察組低體溫、酸中毒、堿缺失、合并顱腦損傷、休克、GCS評分發(fā)生率高于對照組，觀察組的血紅蛋白、血小板計數(shù)少于對照組，觀察組的ISS評分和APACHEⅡ評分均高于對照組（P<0.05），由此說明，低體溫、酸中毒、堿缺失、合并顱腦損傷、休克、GCS評分、ISS評分和APACHEⅡ評分高與多嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生呈正相關(guān)，血紅蛋白、血小板計數(shù)少也會導(dǎo)致創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生，臨床治療使應(yīng)對以上因素進行重視，并采取對應(yīng)的治療措施，提高搶救成功的概率[11]。

酸中毒也是導(dǎo)致多發(fā)傷患者死亡的重要因素之一，引起酸中毒的因素是由于失血性休克導(dǎo)致的組織灌注不足，另外，與臨床治療失血性休克時使用的氯離子劑量超標(biāo)也有關(guān)系。酸中毒會降低凝血因子和凝血因子復(fù)合物的活性，還會降解纖維蛋白原。而創(chuàng)傷性凝血病會增加患者的失血量，進而增加患者失血性休克的發(fā)生率，延長組織低灌注缺氧時間，增加患者的死亡率。本研究中，多因素Logistic分析表明，創(chuàng)傷性凝血病與低體溫、酸中毒、GCS評分≤6分及合并顱腦損傷有關(guān)，均為獨立危險因素，說明臨床治療過程中應(yīng)及時檢測患者是否出現(xiàn)酸中毒，并及時采取糾正措施，將pH值控制在7.0以上，密切監(jiān)測患者的體溫情況，如出現(xiàn)低體溫，可采取物理升溫方法，提高輸入體溫度，可減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率。本研究中采用允許行低血壓液體復(fù)蘇，保障了患者組織器官的基本灌注，并降低了液體補充量，減少了對凝血物質(zhì)的稀釋，提高了凝血功能的恢復(fù)。凝血功能障礙的發(fā)生與患者的意識水平有關(guān)系，有關(guān)醫(yī)學(xué)報道顯示，GCS評分≤6分的患者凝血病的發(fā)生率高于非昏迷患者5倍以上，與本研究結(jié)果相符;合并顱腦外傷也是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的獨立危險因素，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致。

由于高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷患者失血量大，會降低血小板水平，同時血管內(nèi)皮受損后形成血管內(nèi)微血栓，從而增加纖溶。低體溫也會影響血小板的活性，減少纖維蛋白原生成，提高凝血病的發(fā)生率。凝血障礙的發(fā)生與凝血途徑異常和凝血時間延長有直接關(guān)系，由于機體受到創(chuàng)傷后引起細胞啟動外源性凝血系統(tǒng)，進而使PT延長時間[12]。低體溫、酸中毒、機體灌注不足、凝血功能障礙等因素會使TT、APTT延長時間。本研究中，觀察組的PT、TT、APTT時間明顯長于對照組，觀察組的血小板計數(shù)和纖維蛋白原指標(biāo)低于對照組（P<0.05），說明凝血功能水平可反映患者的受傷嚴(yán)重程度，為臨床治療和預(yù)后評估提供了重要的指導(dǎo)，及時采取措施能降低創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生，提高患者的生存率。

綜上所述，低體溫、酸中毒、GCS評分≤6分及合并顱腦損傷是引發(fā)高處墜落嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的獨立危險因素，凝血指標(biāo)可判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估，臨床應(yīng)加以重視，并進行針對性救治，可提高患者的存活率。

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（收稿日期：2020-01-04） （本文編輯：張亮亮）