姜牡丹，王立新，白云鳳，劉燕君，姜 濤

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，哈爾濱150001

結(jié)直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，且多發(fā)于中老年人，結(jié)直腸癌的發(fā)病原因與不健康的生活和飲食方式具有較大關(guān)系[1-2]。除手術(shù)治療外，化療也是臨床針對(duì)結(jié)直腸癌的有效治療方式。傳統(tǒng)化療方式是通過(guò)外周淺表靜脈注射化療藥物，然而由于外周血循環(huán)速度相對(duì)較慢、血管狹窄、充盈能力弱，容易發(fā)生藥物外滲、注射口感染等多種并發(fā)癥[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PIСС）為化療患者提供了一條無(wú)痛治療的途徑[5]。PIСС具有操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。此外，臨床護(hù)理方式對(duì)結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)后也具有較大影響[7-8]。同質(zhì)化管理模式指在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，在相同的健康問(wèn)題和需求的前提下，患者有權(quán)在任何部門獲得相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[9]，相較于常規(guī)管理模式，同質(zhì)化管理模式具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)[10]。本研究分析同質(zhì)化管理模式在留置PIСС行靜脈化療的結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的留置PIСС行靜脈化療的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌；②采用PIСС進(jìn)行輸液；③化療方案（給藥方式和給藥類型）均相同。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96例患者。依據(jù)臨床管理方式的不同將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組48例，對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，觀察組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采用同質(zhì)化管理模式。對(duì)照組中，男30例，女18例；平均年齡為（57.21±10.93）歲；直腸癌25例，結(jié)腸癌23例。觀察組中，男32例，女16例；平均年齡為（55.86±12.43）歲；直腸癌26例，結(jié)腸癌22例。兩組患者的年齡、性別、病理類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管患者取仰臥位，選擇穿刺靜脈（一般為貴要靜脈），測(cè)量定位，確定插管長(zhǎng)度；選擇穿刺點(diǎn)（直徑大于1 cm）并進(jìn)行消毒后，依據(jù)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》[11]中關(guān)于PIСС的操作規(guī)范進(jìn)行，置管后利用X線拍片確定導(dǎo)管位置。

1.2.2 臨床管理模式對(duì)照組采用常規(guī)管理模式，包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等。對(duì)于PIСС的維護(hù)，接頭、導(dǎo)管等更換操作需全程無(wú)菌，導(dǎo)管沖洗與固定按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，切口處采用透氣性好的貼膜，定時(shí)更換，防止導(dǎo)管脫落；根據(jù)病情給予患者易消化吸收且營(yíng)養(yǎng)豐富的食物；醫(yī)師和護(hù)士通過(guò)加強(qiáng)與患者的交流并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，減輕患者緊張和焦慮情緒，對(duì)于擔(dān)心導(dǎo)管脫落而不敢活動(dòng)肢體的患者，由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)解釋，并教導(dǎo)和督促患者進(jìn)行鍛煉，以減少導(dǎo)管堵塞等問(wèn)題的產(chǎn)生。觀察組患者在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采用同質(zhì)化管理模式：①建立PIСС同質(zhì)化管理小組，討論并設(shè)計(jì)具體的實(shí)施方案，小組成員一般選擇資深醫(yī)護(hù)人員，組長(zhǎng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員擔(dān)任。小組成員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，并通過(guò)相應(yīng)的技能和知識(shí)考核，具有相應(yīng)的PIСС技能資質(zhì)；②建立相應(yīng)的硬件保障，設(shè)置專用的PIСС工作室及相關(guān)器械，并由專人負(fù)責(zé)，各科室對(duì)患者行PIСС所使用的醫(yī)療器械均為同一品牌規(guī)格，避免不同規(guī)格的器械混用；③統(tǒng)一各科室標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)小組設(shè)計(jì)的實(shí)施方案，各科室建立統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)現(xiàn)各科室之間同一水平對(duì)接，保證患者得到相同的PIСС 服務(wù)[12-14]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在PIСС置管期間的舒適度，患者填寫調(diào)查問(wèn)卷：穿刺部位無(wú)疼痛，睡眠質(zhì)量較好，情緒良好，不影響日常生活為舒適；穿刺部位疼痛評(píng)分為1～3分，睡眠質(zhì)量一般，日常生活受到輕微影響為一般舒適；穿刺部位疼痛評(píng)分≥4分，睡眠質(zhì)量較差，情緒低落，日常生活受到明顯影響為不舒適[5]。比較兩組患者在PIСС置管期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、藥物外滲及感染[11]。比較兩組患者在PIСС置管期間的滿意度，滿意度評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者舒適度，護(hù)理技術(shù)操作是否規(guī)范、熟練，護(hù)理服務(wù)理念，相關(guān)知識(shí)介紹詳細(xì)情況及掌握程度等15項(xiàng)，每項(xiàng)分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)，依次記為2分、1分、0分；總分≥26分為滿意，＜26分為不滿意[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適度的比較

置管期間，觀察組中對(duì)置管感到舒適患者所占比例為95.83%（46/48），高于對(duì)照組的83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。（表1）

表 1 置管期間兩組患者的舒適度[ n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

置管期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（4/48），低于對(duì)照組的 25.00%（12/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.028）。（表2）

表 2 置管期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 滿意度的比較

置管期間，觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.361，P=0.001）。（表3）

表 3 置管期間兩組患者的滿意度[ n（%）]

3 討論

暴飲暴食、辛辣刺激等不良飲食習(xí)慣是引起消化系統(tǒng)疾病的重要原因，如何提高結(jié)直腸癌患者的治療效果成為醫(yī)護(hù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。臨床針對(duì)結(jié)直腸癌的治療方式主要是手術(shù)和化療，手術(shù)治療需切除病灶部位，有時(shí)需進(jìn)行造口，容易造成感染及其他并發(fā)癥，對(duì)患者的生理和心理產(chǎn)生不良影響，因此臨床常采用新輔助化療即術(shù)前給予化療使病灶縮小，然后擇機(jī)手術(shù)切除，以達(dá)到創(chuàng)傷小、徹底切除病灶的目的。然而，用于治療結(jié)直腸癌的化療藥物半衰期短，血藥濃度維持時(shí)間也較短，因此患者的給藥次數(shù)較多，采用傳統(tǒng)的靜脈給藥方式會(huì)導(dǎo)致反復(fù)穿刺，一方面容易造成靜脈炎等并發(fā)癥，另一方面也給患者帶來(lái)心理和生理上的痛苦。

PIСС是將輸液導(dǎo)管送至上腔靜脈并留置，能夠長(zhǎng)期用于化療患者靜脈輸液和給藥的技術(shù)手段。PIСС導(dǎo)管主要采用高級(jí)醫(yī)用硅膠和聚氨酯材料，質(zhì)地柔軟，能夠減少對(duì)血管的刺激；導(dǎo)管置入體內(nèi)后，留存時(shí)間長(zhǎng)，減少了給藥時(shí)的反復(fù)穿刺；導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處，血流速度快，化療藥物可迅速稀釋，減少了藥物對(duì)血管的刺激[16]?；诖?，相較于傳統(tǒng)靜脈穿刺技術(shù)，PIСС具有降低反復(fù)穿刺引起的并發(fā)癥及提高患者舒適度和滿意度的優(yōu)勢(shì)。

PIСС技術(shù)的出現(xiàn)給需要長(zhǎng)期給藥或輸液的患者帶來(lái)了福音，然而由于不同科室及不同醫(yī)護(hù)人員的要求和操作習(xí)慣不同，給患者提供的PIСС維護(hù)服務(wù)也不相同，這給患者帶來(lái)不便，同時(shí)也不利于醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

同質(zhì)化管理模式的目的是使患者享受相同標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，使患者在生理和心理上得到更好的幫助，促進(jìn)患者康復(fù)。在此模式下，在對(duì)PIСС進(jìn)行維護(hù)時(shí)，穿刺部位覆蓋無(wú)菌敷料，每星期更換一次，如遇浸濕情況需及時(shí)更換，敷料更換時(shí)，手法統(tǒng)一為從下往上揭除，注意消毒操作；輸液管路每天更換一次，輸液完成后沖管并進(jìn)行正壓封管；置管后，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，并定期對(duì)患者巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題[17]。

本研究中，觀察組中對(duì)置管感到舒適患者所占比例為95.83%，高于對(duì)照組的83.33%（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，低于對(duì)照組的25.00%（P＜0.05）；觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），與楊健[13]的研究結(jié)果一致。分析其原因，同質(zhì)化管理能夠統(tǒng)一醫(yī)院各科室對(duì)于PIСС的維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范全院護(hù)理人員的PIСС操作，降低PIСС的維護(hù)偏差，減少導(dǎo)管脫出、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

綜上所述，對(duì)于留置PIСС行靜脈化療的結(jié)直腸癌患者，在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上采用同質(zhì)化管理模式能夠提高患者舒適度，降低PIСС并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者滿意度，值得臨床推廣。