周曉瑩 黎莉 姚衛(wèi)光

1南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510515；2南方醫(yī)科大學(xué)教學(xué)發(fā)展中心，廣州，510515

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，我國醫(yī)療行業(yè)不斷改革創(chuàng)新，醫(yī)療整體水平不斷提高，但醫(yī)患關(guān)系緊張仍是醫(yī)療行業(yè)中普遍存在的客觀現(xiàn)象。醫(yī)患矛盾已成為我國突出的社會矛盾之一。目前國內(nèi)對醫(yī)患關(guān)系的研究較多，主要研究醫(yī)患關(guān)系的成因和影響因素。方磊等強調(diào)醫(yī)患心理調(diào)適的重要性，認(rèn)為導(dǎo)致醫(yī)患沖突的重要原因是心理因素[1]。郝潔靚、韓宇等認(rèn)為，政府投入、醫(yī)療政策、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患溝通、醫(yī)生收入水平、工作量、醫(yī)院管理、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制、媒體報道等都是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素[2-3]。本研究基于維納的后繼歸因理論，即“行為→歸因→情感反應(yīng)與行為預(yù)期→后繼行為”[4]，構(gòu)建醫(yī)生概念模型并提出研究假設(shè)，探究醫(yī)生對醫(yī)患關(guān)系的評價以及采取防御性醫(yī)療的行為受自身行為、負(fù)面輿論報道的影響程度。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，對廣州市某三級甲等醫(yī)院在職醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷242份，回收有效問卷207份，有效問卷回收率為92.00%。

1.2 研究方法

通過對文獻(xiàn)進(jìn)行分析，參考《醫(yī)患關(guān)系深度量表》和《中國版醫(yī)患關(guān)系PDRQ-15量表》[5-6]，根據(jù)馬斯洛需求理論和溝通過程模型[7]，結(jié)合相關(guān)專家建議，設(shè)計出《醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系及行為評價調(diào)查問卷》。問卷由4部分組成：第一部分是基本情況，包括醫(yī)生的年齡、性別、職稱、最高教育程度、科室5個方面；第二、三、四部分設(shè)置6個潛變量，探究醫(yī)生對自身行為、受負(fù)面輿論報道影響、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、防御性醫(yī)療行為的評價等。醫(yī)患關(guān)系及行為評價調(diào)查量表的結(jié)構(gòu)設(shè)計如表1所示。采用Likert 5級量表評分法對數(shù)據(jù)計分，從“非常不滿意”到“非常滿意”，分別賦1-5分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel 2013進(jìn)行問卷錄入，使用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行信度檢驗，使用AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程，并驗證概念模型中的研究假設(shè)。

1.3.1 信度檢驗?！夺t(yī)患關(guān)系及醫(yī)生行為調(diào)查問卷》具有良好的信度。通過SPSS 20.0進(jìn)行信度分析，顯示各維度評價及總體評價的內(nèi)部一致性系數(shù)在0.70-0.92之間，見表2。

1.3.2 研究假設(shè)?；跉w因理論分析和文獻(xiàn)梳理，結(jié)合對醫(yī)生進(jìn)行實地調(diào)查整理的資料，提出存在相互作用關(guān)系，具體假設(shè)如下。HD1：自認(rèn)為善于溝通的醫(yī)生，會更積極地看待當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。HD2：自認(rèn)為真誠關(guān)心患者的醫(yī)生，會更積極地看待當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。HD3：自認(rèn)為較尊重患者的醫(yī)生，會更積極地看待當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。HD4：自認(rèn)為易受負(fù)面輿論報道影響的醫(yī)生，會更消極地看待當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。HD5：醫(yī)生不會因自己善于溝通，而改變采取防御性醫(yī)療的行為。HD6：醫(yī)生不會因自己真誠關(guān)心患者，而改變采取防御性醫(yī)療的行為。HD7：醫(yī)生不會因較尊重患者，而改變采取防御性醫(yī)療的行為。HD8：易受負(fù)面輿論報道影響的醫(yī)生，更傾向于采取防御性醫(yī)療行為。HD9：越積極地看待當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生，越不會采取防御性醫(yī)療行為。

表1 醫(yī)患關(guān)系及行為評價調(diào)查量表結(jié)構(gòu)

表2 調(diào)查問卷信度檢驗

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共調(diào)查醫(yī)生207位 ，30歲以下的醫(yī)生居多，占調(diào)查人數(shù)的56.04%(116人)，31-40歲占27.05%(56人)，41-50歲占13.53%(28人)，51-60歲占3.38%(7人)；男女比例相差不大，男性占52.66%(109人)，女性占47.34%(98人)；具有高級職稱的醫(yī)生較少，僅占16.91%(35人)，中級占20.77%(43人)，初級占43.48%(90人)，無職稱占18.84%(39人)；學(xué)歷為本科和碩士的醫(yī)生居多，本科占47.83%(99人)，碩士占47.34%(98人)；門診醫(yī)生占6.28%(13人)，急診占9.66%(20人)， 內(nèi)科占19.32%(40人)，外科占32.85%(68人)，婦產(chǎn)科占13.53%(28人)，兒科占5.80%(12人)，其他占12.56%(26人)。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型分析

本研究運用結(jié)構(gòu)方程模型的潛變量路徑分析方法，探究醫(yī)生的溝通、關(guān)心、尊重行為對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)生防御性醫(yī)療行為的影響，負(fù)面輿論報道對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)生防御性醫(yī)療行為的影響，利用最大似然估計法對原模型進(jìn)行參數(shù)估計，并通過修正模型，使各項擬合指標(biāo)達(dá)標(biāo)，得到最終的路徑模型系數(shù)圖(圖1)。模型各個擬合指標(biāo)χ2/df、RMSEA、GFI、AGFI、NFI、IFI、CFI 均達(dá)到了擬合標(biāo)準(zhǔn)，如表3所示。

圖1 路徑分析結(jié)果

注：虛線表示關(guān)系不顯著；**P<0.01。

表3 模型的擬合指數(shù)摘要

2.3 模型假設(shè)檢驗結(jié)果

以修正過的模型為基準(zhǔn)，對全模型數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合檢驗和路徑分析，假設(shè)檢驗結(jié)果見表4。

表4 顯著性的假設(shè)驗證結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)生行為及負(fù)面輿論報道對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在溝通、關(guān)心患者、尊重患者方面的行為差異對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀評價均無顯著性影響；易受負(fù)面輿論報道影響的醫(yī)生，會更消極地看待當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系。

根據(jù)維納的三維歸因理論，從認(rèn)知心理學(xué)角度把歸因分成原因源、穩(wěn)定性、可控性3個維度[4]。醫(yī)生診療行為對于自身而言是內(nèi)因-穩(wěn)定-可控的，負(fù)面輿論報道對于自身而言是外因-不穩(wěn)定-不可控的?？梢耘袛?，醫(yī)生習(xí)慣將產(chǎn)生醫(yī)患矛盾、醫(yī)患沖突的原因歸于外部環(huán)境，例如負(fù)面的輿論報道，卻很少尋找自身原因。這種情況可能由以下4點造成。①醫(yī)生的服務(wù)意識薄弱?！耙曰颊邽橹行?、以質(zhì)量為根本”是醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)宗旨和原則。但仍有部分醫(yī)生以“家長”角色自居，包辦患者的治療，往往只關(guān)注治病，忽視了服務(wù)細(xì)節(jié)，漠視患者情感需求[8]。②醫(yī)生的生活壓力、精神壓力、工作壓力大。醫(yī)生大比例出現(xiàn)亞健康及心理問題，無法全身心投入工作，也無法全面考慮患者的感受[9]。③醫(yī)生的從眾心理。個人行為容易受環(huán)境影響，醫(yī)生也不例外，受到群體決策、氛圍的制約[10]。④外部環(huán)境因素影響明顯。影響醫(yī)患關(guān)系的因素是客觀存在且不可忽視的，輿論報道負(fù)面性、醫(yī)療體制缺失、醫(yī)療流程繁瑣、醫(yī)療管理欠缺、醫(yī)療技術(shù)局限等都是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素[11]。外部因素的影響被部分醫(yī)生無限放大，主觀認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系僅受外部環(huán)境影響，而與醫(yī)生自己的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度無關(guān)。

可見，在既定的環(huán)境和醫(yī)療制度背景下，提升醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是改變當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系最直接有效的方式。醫(yī)生持之以恒的良好行為是在意志作用下內(nèi)在認(rèn)知與情感的外顯[1]。所以，醫(yī)院管理者應(yīng)通過相關(guān)講座引導(dǎo)醫(yī)生群體增強服務(wù)意識，改變服務(wù)態(tài)度。醫(yī)生群體應(yīng)定期總結(jié)、反思自己在診療過程中的行為，尊重、關(guān)心患者，進(jìn)行針對性的疏導(dǎo)和安慰。

3.2 醫(yī)生行為及負(fù)面輿論報道對醫(yī)生采取防御性醫(yī)療行為的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在溝通、關(guān)心患者、尊重患者方面的行為對防御性醫(yī)療行為均無顯著性影響；受負(fù)面輿論報道影響越大的醫(yī)生，越傾向于采取防御性醫(yī)療行為。同王進(jìn)的研究結(jié)果一致，醫(yī)生都認(rèn)為自己在診療中的言行會受到傷醫(yī)事件報道的影響[12]。

本研究提出的研究假設(shè)得到驗證，即學(xué)者對防御性醫(yī)療行為的定義：“醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為是為了構(gòu)建出一個全面的防御體系，應(yīng)對可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，而不是純粹為了滿足患者需求，也不是為了治療疾病的需求”[13]。作為理性的人，其行為要么旨在獲取報酬，要么旨在規(guī)避懲罰[8]。醫(yī)生采取防御性醫(yī)療行為不僅造成了額外醫(yī)療費用，還為了免責(zé)，回避收治高?；颊摺⒒乇芨唢L(fēng)險的診療方案，增加會診、增加非必要檢查項目[14]。保險公司、醫(yī)院管理部門施加的外部壓力也會影響醫(yī)生采取防御性醫(yī)療行為的程度[15]。

結(jié)合維納的后繼行為歸因可知，在診療過程中，醫(yī)生對自身行為有不同的歸因傾向，不同的歸因會產(chǎn)生不同的行為和結(jié)果。錯誤歸因會導(dǎo)致醫(yī)生的負(fù)面情緒，積極性受挫，進(jìn)而采取防御性醫(yī)療行為[16]。當(dāng)醫(yī)生把影響醫(yī)患關(guān)系和諧的原因歸咎于外因(醫(yī)療體制、輿論報道)時，則會怨天尤人，缺乏動力，從而忽略自身的服務(wù)態(tài)度和表達(dá)方式。醫(yī)生為了保護(hù)自己而采取防御性醫(yī)療行為，可能會導(dǎo)致過度醫(yī)療[17]。此外，醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險認(rèn)知在醫(yī)療決策中起重要作用，醫(yī)生為了免責(zé)，扭曲醫(yī)療決策而采取防御性醫(yī)療行為[18]。

可見，醫(yī)生對自身診療行為、醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)風(fēng)險的認(rèn)知對采取防御性醫(yī)療行為至關(guān)重要。醫(yī)生長期處于高壓力、高強度的工作環(huán)境中，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠[19]，工作激情逐漸減少，消極地認(rèn)為憑借自己的努力無法改變醫(yī)患關(guān)系。因此，醫(yī)院應(yīng)成立心理咨詢室，定期對醫(yī)生進(jìn)行積極的心理干預(yù)，使其學(xué)會疏導(dǎo)和宣泄情緒[20]。另外，相關(guān)衛(wèi)生管理部門應(yīng)盡快完善醫(yī)療保險制度，可以避免醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，采取防御性醫(yī)療行為的情況，使醫(yī)生更專注于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和疾病治療的需要[21]。也有很多國家希望通過改革侵權(quán)法改善防御性醫(yī)療，但收獲甚微[22-23]。