錢海蘭 吳娟 李靜逸 胡雁

1南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通，226001；2復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海，200032

身體約束是指用物理或機(jī)械裝置施加于患者的身體或貼近患者的身體附近，以限制患者自由活動(dòng)或正常接觸自己的身體[1]。危重癥患者由于疾病本身和治療相關(guān)因素，常常出現(xiàn)譫妄、煩躁?duì)顟B(tài)或自行中斷侵入性治療措施甚至自傷行為[2]。為避免患者自傷、傷人或治療中斷，我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)患者身體約束率達(dá)45.7%[3]。身體約束可能對(duì)患者的生理、心理狀態(tài)及其家屬的心理產(chǎn)生負(fù)性影響[4]。國(guó)外相關(guān)約束指南建議在約束前由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師等多學(xué)科人員共同對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和決策，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生開(kāi)具的約束臨時(shí)醫(yī)囑[5-7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者提倡在實(shí)施約束時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的合作，以減少不必要的身體約束[8]。研究顯示，護(hù)士的約束行為與約束知識(shí)呈正相關(guān)[9-10]。近年來(lái)，研究者多關(guān)注護(hù)士對(duì)約束的認(rèn)知水平和態(tài)度，而對(duì)于ICU這一特殊環(huán)境下的醫(yī)生群體對(duì)合理身體約束的調(diào)查研究鮮見(jiàn)。本研究通過(guò)調(diào)查某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU醫(yī)生、護(hù)士對(duì)合理身體約束的認(rèn)知情況，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生管理者開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)提供依據(jù)，促進(jìn)本土化約束規(guī)范的盡早制定。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

2018年7月，便利抽取某三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU、呼吸內(nèi)科ICU、心臟病ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU、心胸外科ICU共6個(gè)ICU的41名醫(yī)生和141名護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)：具有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；在ICU工作3個(gè)月以上；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療執(zhí)業(yè)地點(diǎn)非本院。護(hù)士的納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；在ICU工作3個(gè)月以上；護(hù)士層級(jí)為N1-N4；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士執(zhí)業(yè)地點(diǎn)非本院；未定級(jí)護(hù)士。

1.2 研究方法

一般調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的年齡、最高學(xué)歷、護(hù)士層級(jí)、參加工作年限、在ICU工作年限。

醫(yī)務(wù)人員合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷。由本研究小組在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，參考國(guó)外約束指南[11]、循證中心推薦實(shí)踐[12]、護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)[13]，結(jié)合國(guó)內(nèi)約束研究現(xiàn)狀[14-16]自行設(shè)計(jì)。醫(yī)生版共10條單選題，包括約束的適應(yīng)癥、并發(fā)癥、約束評(píng)估工具的使用、約束醫(yī)囑的開(kāi)具、約束與譫妄的關(guān)系等，答對(duì)1題計(jì)10分。分?jǐn)?shù)越高，表示調(diào)查對(duì)象對(duì)合理身體約束知識(shí)的了解越多。護(hù)士版含20條單選題和15條多選題，單選題每題2分，多選題每題4分，包括約束的適應(yīng)癥、并發(fā)癥、約束期間的評(píng)估頻次、約束評(píng)估工具的使用、約束替代措施、相關(guān)護(hù)理記錄等。得分越高，代表知識(shí)水平越高。

對(duì)上述醫(yī)生版和護(hù)士版的“醫(yī)務(wù)人員合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷”進(jìn)行內(nèi)容效度驗(yàn)證。選取5位具備以下背景的ICU臨床專家或護(hù)理教育專家對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行內(nèi)容效度驗(yàn)證：①副高級(jí)及以上職稱；②臨床專家應(yīng)具有10年以上ICU專科工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生和護(hù)士各兩位；③護(hù)理教育專家應(yīng)具有問(wèn)卷設(shè)計(jì)和心理測(cè)量學(xué)背景。經(jīng)過(guò)評(píng)定，醫(yī)生版問(wèn)卷的總內(nèi)容效度為0.90，各條目?jī)?nèi)容效度為0.71-1；護(hù)士版問(wèn)卷總內(nèi)容效度為0.96，各條目?jī)?nèi)容效度為0.71-1。

采用問(wèn)卷調(diào)查法，進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，以收集本研究所需資料。調(diào)查開(kāi)始前由調(diào)查者向調(diào)查對(duì)象講解本次調(diào)查的目的、調(diào)查表的填寫要求、注意事項(xiàng)及保密原則等，并簽署知情同意書。利用科室集體業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間，通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)送調(diào)查表到科室微信群，要求調(diào)查對(duì)象以匿名的方式填寫。共向43名醫(yī)生發(fā)送問(wèn)卷，回收問(wèn)卷41份，均為有效問(wèn)卷，有效回收率為95.35%。共向141名護(hù)士發(fā)送問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷141份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本組研究對(duì)象中，41名醫(yī)生中，男32例(78.0%)，女9例(22.0%)；年齡26-50歲(35.49±5.61歲)；工作年限1-25年(10.83±5.83)年；ICU?？乒ぷ髂晗?-25年(9.51±4.93)年；博士7例(17.1%)，碩士20例(48.8%)，本科14例(34.1%)；主任醫(yī)師4名(9.8%)，副主任醫(yī)師6名(14.6%)，主治醫(yī)師23名(56.1%)，住院醫(yī)師8名(19.5%)；來(lái)自綜合ICU 15例(36.6%)，神經(jīng)外科ICU 7例(17.1%)，心胸外科ICU 14例(34.1%)，心臟病ICU 2例(4.9%)，呼吸內(nèi)科ICU 2例(4.9%)，神經(jīng)內(nèi)科ICU 1例(2.4%)。141名護(hù)士中，男5例(3.5%)，女136例(96.5%)；年齡22-58歲(32.78±6.36歲)；工作年限2-37年(10.49±7.01)年；ICU?？乒ぷ髂晗?-26年(7.38±4.96)年；碩士1例(0.7%)，本科130例(92.2%)，大專10例(7.1%)；主任護(hù)師1名(0.7%)，副主任護(hù)師8名(5.7%)，主管護(hù)師60名(42.6%)，護(hù)師及護(hù)士72名(51.0%)；來(lái)自綜合ICU 53例(37.6%)；神經(jīng)外科ICU 21例(14.9%)；心胸外科ICU 15例(10.6%)；心臟病ICU 22例(15.6%)；呼吸內(nèi)科ICU 13例(9.1%)；神經(jīng)內(nèi)科ICU 17例(12.1%)。

2.2 醫(yī)生合理身體約束知識(shí)得分

41名醫(yī)生的合理身體約束知識(shí)得分為10-70(46.34±16.85)分，答對(duì)率最低的5個(gè)條目見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)生對(duì)合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷答對(duì)率最低的條目

2.3 護(hù)士合理身體約束知識(shí)得分

141名護(hù)士的合理身體約束知識(shí)得分為10-66(35.57±7.68)分，答對(duì)率最低的5個(gè)條目見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士對(duì)合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷答對(duì)率最低的條目

2.4 醫(yī)生答對(duì)率最低的5個(gè)條目與護(hù)士答對(duì)率比較

表3為 醫(yī)生對(duì)合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷答對(duì)率最低的條目與護(hù)士知曉情況比較。

表3 醫(yī)生對(duì)合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷答對(duì)率最低的條目與護(hù)士知曉情況比較

3 討論

3.1 ICU醫(yī)生和護(hù)士的合理身體約束認(rèn)知處于低水平且存在相似性

“住院患者身體約束率”作為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理敏感指標(biāo)之一，已成為近年的研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，ICU醫(yī)生的合理身體約束知識(shí)問(wèn)卷得分10-70(46.34±16.85)分，處于較低水平，尤其對(duì)約束評(píng)估工具的具體內(nèi)容、約束醫(yī)囑的開(kāi)具類型、以及更新的約束理念掌握薄弱。這與盧神雷等人的研究結(jié)果相似[17]。本研究中，護(hù)士的合理身體約束知識(shí)得分為10-66(35.57±7.68)分，遠(yuǎn)低于李杰紅所調(diào)查的43名ICU護(hù)士對(duì)身體約束知識(shí)的知曉率[18]，可能與本研究側(cè)重于研究調(diào)查對(duì)象的合理約束相關(guān)知識(shí)，而非約束的普遍概念和適應(yīng)癥等有關(guān)。表2顯示，本院各科ICU護(hù)士在約束替代措施知識(shí)、約束評(píng)估工具正確使用以及約束前患者譫妄、煩躁、疼痛等特殊情況預(yù)防和處理方面的知識(shí)嚴(yán)重缺乏。表3中，醫(yī)生答對(duì)率最低的5個(gè)條目中，僅條目“約束醫(yī)囑的開(kāi)具類型”醫(yī)生的答對(duì)率高于護(hù)士的答對(duì)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員對(duì)合理身體約束知識(shí)的認(rèn)知情況存在一定的相似性，ICU醫(yī)生和護(hù)士對(duì)合理身體約束的關(guān)注度和學(xué)習(xí)頻次、強(qiáng)度不夠，未能及時(shí)更新約束理念。目前，我國(guó)尚缺乏適合本土ICU患者的約束指南或操作規(guī)范。但已有研究者編制了身體約束評(píng)估量表和約束決策輪用于ICU患者約束前和約束過(guò)程中的評(píng)估，有效降低了患者身體約束率且不增加非計(jì)劃性拔管率[19-20]。已有研究表明，身體約束可能會(huì)導(dǎo)致患者煩躁[21]、譫妄和產(chǎn)生心理創(chuàng)傷[2，22-23]。作為身體約束操作的主要決策者、實(shí)施者和管理者，醫(yī)生和護(hù)士在身體約束操作的決策和過(guò)程管理中均發(fā)揮著重要作用[24]。ICU醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)約束相關(guān)最新知識(shí)，采用約束專用評(píng)估工具量化患者身體約束的必要性及風(fēng)險(xiǎn)程度，由醫(yī)生開(kāi)具約束使用的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)督促和執(zhí)行，明確職責(zé)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同關(guān)注并重視患者的疼痛、煩躁、譫妄等異常情況，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)作促進(jìn)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛達(dá)標(biāo)，并盡可能采用多種約束替代措施，以避免經(jīng)驗(yàn)判斷所致身體約束措施的不必要和不恰當(dāng)?shù)氖褂?，降低ICU的不合理身體約束率。

3.2 身體約束相關(guān)指南的培訓(xùn)和本土化規(guī)范的制定迫在眉睫

研究結(jié)果表明，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)合理身體約束知識(shí)均掌握不足，可能與其所處醫(yī)院的醫(yī)療文化氛圍及醫(yī)院對(duì)縮減身體約束的理念關(guān)注度不夠、且在對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)中，未能及時(shí)更新并考核、檢查合理身體約束知識(shí)的落實(shí)情況有關(guān)。國(guó)外相關(guān)指南指出，醫(yī)療管理者應(yīng)提倡并支持營(yíng)造縮減身體約束的醫(yī)療文化氛圍[12]。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生管理和培訓(xùn)部門應(yīng)及時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦，完善培訓(xùn)內(nèi)容，通過(guò)理論授課、專題討論會(huì)、相關(guān)缺陷案例分享等形式幫助ICU醫(yī)護(hù)人員更新約束理念，掌握科學(xué)的約束評(píng)估工具和管理策略，促進(jìn)ICU患者合理身體約束醫(yī)療文化氛圍的構(gòu)建。國(guó)內(nèi)已有研究者構(gòu)建并實(shí)施約束必要性評(píng)估方案，降低了ICU患者的身體約束率[25]。同時(shí)，有證據(jù)顯示，管理層向護(hù)士提供足夠多的約束替代措施可幫助護(hù)士擺脫面臨的約束決策倫理困境[26]。各級(jí)主管部門應(yīng)在循證的基礎(chǔ)上構(gòu)建和完善ICU患者身體約束相關(guān)規(guī)范和流程，幫助醫(yī)護(hù)人員合理科學(xué)管理ICU出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)和潛在非計(jì)劃性拔管、自傷或傷人等的患者，保證ICU患者的安全，降低醫(yī)療措施對(duì)患者生理和心理的不良影響。

3.3 本研究的局限性

本研究?jī)H抽取一家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，研究結(jié)果有一定的局限性，在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，收集多個(gè)中心的資料；同時(shí)，本研究的知識(shí)問(wèn)卷由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，且未能劃分不同的維度，問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)和信、效度檢測(cè)需在以后的研究中作進(jìn)一步的完善。