顧聞 李明 鄧躍毅 羅健華

200032 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

隨著腹膜透析(PD)的廣泛應(yīng)用，PD相關(guān)胸腹瘺的發(fā)生率逐年增多。目前常用的診斷方法包括腹腔亞甲藍(lán)注入法、CT、核磁共振腹腔造影、核素顯像法和胸腔鏡探查等，但其存在敏感性較低等缺點(diǎn)，部分方法可導(dǎo)致過敏反應(yīng)、化學(xué)性腹膜炎、殘余腎功能受損。因此，有學(xué)者采用檢測胸水葡萄糖濃度的方法作為PD相關(guān)胸腹瘺的診斷依據(jù)，但尚未就診斷操作流程以及標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成一致。本文對2018年6月至2018年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院行PD后出現(xiàn)胸腔積液的3例患者的胸水葡萄糖濃度變化特點(diǎn)進(jìn)行觀察，旨在為建立簡便易行的PD相關(guān)胸腹瘺的診斷方法提供初步依據(jù)。

病例資料

病例一：女，61歲，因“PD維持2月，伴胸悶氣促1周”于我院就診。1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，甚則夜間不能平臥，無發(fā)熱，無胸痛，無咳血。我院查胸水超聲示：右側(cè)胸腔第7～10肋間見無回聲區(qū)96 mm。胸部CT示：右側(cè)包裹性胸腔積液，鄰近肺部分膨脹不全。為明確胸腔積液性質(zhì)，行胸腔閉式引流術(shù)。胸水生化示漏出液，胸水葡萄糖39.1 mmol/L。因患者胸水葡萄糖濃度異常增高，且患者拒絕胸腔鏡手術(shù)明確診斷，故高度疑似PD相關(guān)胸腹瘺。

患者疑診后我們予調(diào)整腹透方案：2.5%葡萄糖透析液1.0 L(減半)，3次/天(加一袋)，2 h/次(維持)，夜間干腹的非臥床腹膜透析(DAPD)?；颊叻湃肽┐雇敢呵鞍胄r(shí)，囑患者保持平臥位。末袋腹透液放入后即刻(0 h)、1 h(留腹1 h)、2 h(留腹2 h)、3 h(空腹1 h)、12 h(空腹10 h)用生化法檢測其胸水中的葡萄糖濃度。為減少系統(tǒng)誤差和樣品誤差，于術(shù)后連續(xù)三日末袋留腹時(shí)按同樣方法重復(fù)檢測。發(fā)現(xiàn)患者胸水葡萄糖濃度隨時(shí)間先升后降，其最高胸水葡萄糖濃度為(41.3±1.2)mmol/L，為留腹2 h的標(biāo)本；空腹10 h時(shí)胸水葡萄糖濃度最低，為(7.2±0.6)mmol/L(圖1)。囑患者出院后維持小劑量短時(shí)間的透析方案，出院后1個(gè)月患者胸水量減少。但3個(gè)月后再次胸水量增多，改行血液透析。

病例二：女，50歲，因“PD維持5月余，透析管不暢3天”于我院就診。3天前患者發(fā)現(xiàn)透析管不通暢，偶咳嗽咳痰，胸悶不明顯。我院查胸水超聲示：右側(cè)胸腔大量積液。胸部CT示：右側(cè)胸腔積液。左側(cè)胸腔未見積液。為明確胸腔積液性質(zhì)，行胸腔閉式引流術(shù)，胸水生化示漏出液，胸水葡萄糖27.5 mmol/L。因患者排除心力衰竭、低蛋白血癥等其他漏出液常見病因，結(jié)合胸水葡萄糖濃度異常增高，且該患者也拒絕胸腔鏡手術(shù)，故疑診為PD相關(guān)胸腹瘺。我們對該患者進(jìn)行了不同留腹時(shí)間下的胸水葡萄糖濃度變化的觀察(同病例一)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其最高胸水葡萄糖濃度為(26.10±2.40)mmol/L，為留腹1 h的標(biāo)本。隨空腹時(shí)間延長，胸水葡萄糖濃度逐漸降低，在空腹10 h時(shí)葡萄糖濃度最低為(11.96±0.49)mmol/L(圖1)。

病例三：男，85歲，因“PD維持5年余，伴腹痛胸悶1天”于我院就診。1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，胸悶，甚至氣喘。胸水超聲見雙側(cè)胸腔積液。為明確胸腔積液性質(zhì)，行胸腔閉式引流術(shù)，胸水生化示滲出液，胸水細(xì)菌培養(yǎng)見銅綠假單胞菌。同樣我們觀察了不同留腹時(shí)間下的胸水葡萄糖濃度變化，發(fā)現(xiàn)其胸水葡萄糖濃度不隨時(shí)間變化而變化(圖1)?；颊呓?jīng)抗感染治療后胸水緩解。

圖1 3例PD患者胸腔積液不同時(shí)間的葡萄糖濃度變化曲線

討 論

PD是終末期腎病患者常用的腎臟替代治療方式。PD相關(guān)胸腹瘺作為PD一種少見的并發(fā)癥，其在成年P(guān)D患者中發(fā)生率約為1.6%，其發(fā)生目前認(rèn)為主要與膈肌部分缺陷、淋巴回流、胸腹膜力差等因素有關(guān)[1-3]。然而，目前臨床上尚缺乏對PD相關(guān)胸腹瘺公認(rèn)和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

目前臨床上常用診斷PD相關(guān)胸腹瘺的方法有CT腹腔造影、腹腔亞甲藍(lán)注入法、核素顯像法及胸腔鏡手術(shù)[5]。CT腹腔造影是腹腔導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑后行CT掃描，但造影劑可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，對殘余腎功能亦有潛在損害[3]。腹腔亞甲藍(lán)注入法是在腹腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)后觀察胸腔引流液顏色，此方法雖操作簡單，但敏感性低；也有增加患者化學(xué)性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[6]。核素顯像法是將標(biāo)記放射性核素锝-99m(Tc-99m)加入腹透液后運(yùn)用雙探頭單光子發(fā)射斷層顯像儀檢查，在右側(cè)胸膜腔中探測到99mTc-DPTA即可診斷[7]。有學(xué)者報(bào)道了一例在胸腔鏡手術(shù)中確診為PD相關(guān)胸腹瘺的患者，但其核素顯像法皆顯示為陰性，可能與檢測時(shí)錯(cuò)過了最佳染色或成像時(shí)間點(diǎn)有關(guān)[8]。胸腔鏡手術(shù)作為診斷手段，相對安全可靠并同時(shí)可修復(fù)膈肌缺損，但仍容易忽視較小的缺損[9]。

胸水葡萄糖濃度檢測也是臨床上診斷PD相關(guān)胸腹瘺的常用方法[10]。如Huang等人[11]提出PD相關(guān)胸腹瘺的胸水都具有相對較高的葡萄糖水平，而其他原因引起的漏出性胸水中葡萄糖水平從不高于血清中葡萄糖水平。Leblanc等人[12]認(rèn)為胸腔積液葡萄糖濃度超過300～400 mg/dL(16.6～22.2 mmol/L)對PD相關(guān)胸腹瘺有診斷意義。中國學(xué)者認(rèn)為胸水葡萄糖濃度超過血糖的兩倍以上，或是胸水葡萄糖濃度超過40 mmol/L可基本明確胸腹瘺診斷[13]。Momenin等人[1]發(fā)現(xiàn)PD相關(guān)胸腹瘺患者胸腔積液葡萄糖/血糖濃度比值>1。鑒于經(jīng)胸腹瘺漏至胸腔的腹膜透析液中的葡萄糖一方面可以被胸膜重吸收，另一方面可以被原有存留的胸腔積液所稀釋，我們認(rèn)為憑單一時(shí)間點(diǎn)胸腔積液的葡萄糖濃度來診斷胸腹瘺可能會導(dǎo)致漏診。正如本研究中的病例1和2所示，如在患者長時(shí)間空腹后留取標(biāo)本，胸腔積液中的葡萄糖濃度僅為7.20 mmol/L和11.96 mmol/L，并不能明確胸腹瘺的診斷。

本研究通過對2名疑診為PD相關(guān)胸腹瘺患者行胸腔閉式引流術(shù)，在末袋腹透液放入后0 h、1 h、2 h、3 h、12 h用生化法檢測其胸水中的葡萄糖濃度，發(fā)現(xiàn)胸水中葡萄糖濃度的高值發(fā)生在灌注透析液后的1～2 h，提示我們對于這些疑診患者在灌注透析液后1～2 h抽取患者腹腔積液進(jìn)行葡萄糖濃度檢測，可以較為敏感地發(fā)現(xiàn)胸腔積液中升高的葡萄糖濃度，從而有利于做出胸腹瘺的診斷。同時(shí)，我們觀察到這2例患者(病例1、病例2)胸水葡萄糖濃度隨時(shí)間先升后降，在12 h(空腹10 h)時(shí)為最低的特點(diǎn)。而在炎性胸腔積液患者(病例3)在腹腔灌注透析液后胸水葡萄糖濃度并不隨時(shí)間變化。一方面提示我們通過動態(tài)監(jiān)測胸水葡萄糖濃度的變化可以為胸腹瘺的診斷進(jìn)一步提供依據(jù)，另一方面也提示空腹時(shí)間過長時(shí)留取的胸水標(biāo)本中的葡萄糖濃度不高并不能完全排除胸腹瘺的可能。

綜上所述，我們通過對疑似胸腹瘺患者胸腔積液葡萄糖濃度的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，在腹腔留置透析液1～2 h檢測胸腔積液的葡萄糖濃度或者對胸腔積液中葡萄糖濃度進(jìn)行動態(tài)觀察，是臨床診斷胸腹瘺的一種簡便、快捷和相對準(zhǔn)確的方法。由于本文觀察病例較少，其臨床價(jià)值有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。