周嘉祥，賈建俠，趙秀莉，趙艷春，賈會學，姚 希，胡美華，張 然，錢晶京，李六億

(北京大學第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

手術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia, POP)屬于醫(yī)院獲得性感染，占所有醫(yī)院獲得性肺炎的50%[1]，也是所有外科患者第三大常見的并發(fā)癥。發(fā)生POP不僅延長住院時間，增加醫(yī)療費用[2]，而且約一半的術(shù)后死亡直接或間接與其相關(guān)[3]。目前國內(nèi)關(guān)于POP的調(diào)查研究多限定于特定手術(shù)部位或特定科室，整個外科系統(tǒng)POP發(fā)病率、病死率的調(diào)查少見。為此，本研究對某三級甲等綜合性醫(yī)院外科系統(tǒng)手術(shù)患者POP發(fā)生情況進行流行病學調(diào)查與分析，包括調(diào)查外科POP發(fā)病率、病死率及其感染特點，探索POP危險因素，為POP的防控提供科學依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某三級甲等綜合性教學醫(yī)院2014年1月1日—2018年12月31日普通外科、心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科、骨科、泌尿外科、耳鼻咽喉-頭頸外科、婦產(chǎn)科、兒外科等進行外科手術(shù)且住院時間>48 h的全部患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)對該院所有臨床科室的住院患者進行全面綜合性監(jiān)測，每日由臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理專職人員查看醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)中患者的預(yù)警信息及病歷，根據(jù)患者臨床癥狀(咳嗽、咳痰、啰音等)、感染指標(體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)、感染相關(guān)風險因素(中心靜脈置管、有創(chuàng)呼吸機的使用、導尿管置管等)、病原學送檢結(jié)果、抗菌藥物使用情況、感染血清學檢查結(jié)果、影像學陽性結(jié)果等判斷患者是否發(fā)生醫(yī)院感染。臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理專職人員均經(jīng)過專門統(tǒng)一的培訓，包括調(diào)查方法，感染的診斷標準，患者預(yù)警信息的處理、報告和反饋等。調(diào)查結(jié)果按統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表進行登記，包括患者基本信息，醫(yī)院感染的發(fā)生情況、風險因素及特點。

1.2.2 診斷依據(jù) POP指患者在外科手術(shù)前不存在，也不處于感染潛伏期，而在術(shù)后直至出院期間獲得的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[4]中下呼吸道感染和中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項目》[5]中呼吸機相關(guān)肺炎的定義進行診斷。

1.2.3 感染病原學的判定 醫(yī)院感染病原體是指從感染部位分離出的病原體，并排除定植與污染；一個感染部位若分離出多個病原體，在排除定植與污染后則判定為混合感染；但同一感染部位在一個感染周期內(nèi)多次分離出相同菌株只計一株。多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)感染的判斷標準依據(jù)MDRO暫行標準的定義[6-7]。MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusepidermidis, MRSE)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)和多重耐藥銅綠假單胞菌(multidurg-resis-tantPseudomonasaeruginosa，MDR-PA)。

1.3 統(tǒng)計分析 所有資料使用Excel 2013錄入、核對及邏輯糾錯，應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差描述，偏態(tài)分布數(shù)值變量用中位數(shù)(四分位數(shù))描述。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述。POP發(fā)病率、病死率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)患者基本特征 2014—2018年某三級甲等綜合性醫(yī)院外科系統(tǒng)符合納入要求的外科手術(shù)患者共111 377例，其中男性46 688例，占41.92%；女性64 689例，占58.08%。年齡1 d～99歲，呈偏態(tài)分布(P<0.001)，年齡中位數(shù)(四分位數(shù))為49(34，63)歲。

2.2 患者POP發(fā)生情況 2014—2018年外科手術(shù)患者共發(fā)生POP 244例次，其中43例死亡。POP發(fā)病率為0.22%，病死率為17.62%。

2.2.1 POP發(fā)生趨勢 2014—2018年外科患者POP發(fā)病率波動在0.19%～0.25%，各年份間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.47，P=0.65)。POP病死率波動在14.00%～27.27%，各年份之間病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.33，P=0.36)。見表1。外科手術(shù)POP發(fā)病率、病死率按照不同月份和不同季節(jié)進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2014—2018年外科手術(shù)患者POP發(fā)病與病死情況

Table 1 Incidence and case fatality rate of POP in surgical patients from 2014 to 2018

年份手術(shù)例數(shù)POP例數(shù)發(fā)病率(%)死亡例數(shù)病死率(%)201420 566440.211227.27201521 236500.24714.00201621 954550.25712.73201723 074430.19716.28201824 547520.211019.23合計111 3772440.224317.62

2.2.2 不同科室POP發(fā)生情況 不同手術(shù)科室POP發(fā)病率不同，以心臟外科(3.76%)、神經(jīng)外科(1.46%)、胸外科(0.66%)和兒外科(0.60%)較高，各科室之間POP發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1 187.77，P<0.001)。各科室之間POP病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.95，P=0.14)。見表2。心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科和兒外科手術(shù)患者僅占外科手術(shù)患者的10.53%，而POP例數(shù)占全部POP例數(shù)的56.56%。與其余手術(shù)科室患者相比， 上述四個科室患者POP發(fā)病風險更高(OR=11.23，95%CI=8.71～14.47，P<0.01)。

表2 不同手術(shù)科室患者POP發(fā)病與病死情況

Table 2 Incidence and case fatality rate of POP in patients in different surgical departments

科室手術(shù)例數(shù)POP例數(shù)發(fā)病率(%)死亡例數(shù)病死率(%)心臟外科1 571593.761220.34神經(jīng)外科1 780261.46311.54胸外科4 533300.66516.67兒外科3 846230.6000.00普通外科17 142400.231127.50耳鼻咽喉-頭頸外科7 398170.2315.88骨科12 864250.19728.00泌尿外科28 939230.08417.39婦產(chǎn)科33 30410.0000.00合計111 3772440.224317.62

2.2.3 不同患者人群POP發(fā)生情況 不同性別POP的發(fā)病率不同，男性POP發(fā)病率(158/46 688，0.34%)高于女性(86/64 689，0.13%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=52.37，P<0.001)。男女POP病死率(18.35% VS 16.28%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.17，P=0.68)。不同年齡組患者POP發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(χ2=270.01，P<0.001)。各年齡組POP發(fā)病率趨勢圖呈“U”字型。小于1歲和≥90歲組手術(shù)患者POP發(fā)病率最高，分別為1.36%和1.03%，30～39歲手術(shù)患者POP發(fā)病率(0.01%)最低。不同年齡組POP病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.47，P=0.23)，見表3。10歲以下組及60歲以上組患者的POP例數(shù)占整個感染例數(shù)的79.10%，而手術(shù)例數(shù)僅占手術(shù)總例數(shù)35.93%。與其余年齡組患者相比， 10歲以下及60歲以上患者POP發(fā)病風險更高(OR=6.78，95%CI=4.98～9.23，P<0.01)。10歲以下及60歲以上男性的POP例數(shù)占整個感染例數(shù)的50.41%，而手術(shù)例數(shù)占手術(shù)總例數(shù)的20.16%。與其余患者相比，10歲以下及60歲以上男性患者POP發(fā)病風險更高(OR=4.04，95%CI=3.14～5.20，P<0.01)。

表3 外科不同年齡組手術(shù)患者POP發(fā)病與病死情況

Table 3 Incidence and case fatality rate of POP in surgical patients in different age groups

年齡(歲)手術(shù)例數(shù)POP例數(shù)發(fā)病率(%)死亡例數(shù)病死率(%)0～734101.36 00.00 1～3 860150.39 16.67 10～2 48320.0800.00 20～10 58040.04 125.00 30～21 59710.0100.00 40～17 230110.06 00.00 50～19 465330.17 412.12 60～19 733740.38 1317.57 70～11 824630.53 1320.63 80～3 676290.79 1034.48 ≥9019521.03 150.00 合計111 3772440.22 4317.62

2.3 POP病原體分析 244例POP患者中，153例感染患者檢出病原體(62.70%)。其中39例患者(15.98%)發(fā)生兩種及兩種以上病原菌混合感染。共檢出病原體213株，革蘭陽性菌(G+)占11.74%(25株)，革蘭陰性菌(G-)占76.52%(163株)，真菌占11.74%(25株)。術(shù)后肺炎檢出病原體居前5位的依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、白假絲酵母菌，5種菌占全部分離病原體的70.42%(150株)。見圖1。

2014—2018年鮑曼不動桿菌位居每年P(guān)OP患者檢出病原體的第一順位，肺炎克雷伯菌檢出率呈上升趨勢，所占比率由2.08%上升至17.02%。嗜麥芽窄食單胞菌所占比率由14.58%降至12.77%。其他病原體每年變化不大，見表4。

213株病原體中，MDRO檢出率為30.99%(66/213)，其中CRAB檢出率為81.03%(47/58)，MRSA檢出率為50.00%(7/14)，MDR-PA檢出率為9.68%(3/31)，CRE檢出率為23.53%(8/34)，另檢出MRSE 1株。

圖1 POP患者感染病原體種類及構(gòu)成比圓圖

Figure 1 Species and constituent of pathogens causing POP in patients

表4 2014—2018年P(guān)OP患者檢出病原菌種類分布

3 討論

3.1 該院POP發(fā)病率處于低水平 POP是常見的醫(yī)院獲得性感染，但國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的定義，POP感染率各不相同。國內(nèi)醫(yī)院感染中沒有專門的“術(shù)后肺炎”的定義。本研究按國內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)院感染監(jiān)測的診斷標準[4-5]，將外科手術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎定義為POP。該三級甲等綜合醫(yī)院外科手術(shù)POP總發(fā)病率為0.22%，本研究提供國內(nèi)較少報告的外科整體POP發(fā)生率，為全院POP防控提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。該院POP發(fā)生率低于國內(nèi)研究[8]的術(shù)后肺部感染發(fā)生率(1.2%)，低于國外大樣本研究[9-11]的POP發(fā)生率(0.9%～2.2%),可能與該院重視醫(yī)院感染防控，醫(yī)院感染防控措施落實到位，整體醫(yī)院感染率控制在低水平有關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)POP病死率為17.62%，高于國外11.1%的POP病死率[9]，需重視術(shù)后肺炎的防控。

3.2 心臟外科、神經(jīng)外科和胸外科是POP高發(fā)科室 本組研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科是該院POP發(fā)病率居前三的科室，上述科室的共同特點是手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、失血多，易對患者免疫功能造成較大破壞，使患者容易發(fā)生術(shù)后感染。除以上共性外，各科室的特性也是POP發(fā)生高的原因。心臟外科手術(shù)過程中正中胸骨切開術(shù)、體外循環(huán)等操作影響術(shù)后肺部功能，使心臟外科手術(shù)患者容易發(fā)生POP。神經(jīng)外科術(shù)后患者常伴有不同程度的意識障礙，甚至長期昏迷不醒，吞咽、咳嗽反射減弱或消失，呼吸道清除功能不全，易使腸道細菌在口咽部定植，定植菌可通過誤吸或吸痰等帶入下呼吸道造成肺部感染[12]。胸外科手術(shù)患者常因胸部切口疼痛，術(shù)后由原有胸式呼吸改為腹式呼吸，導致術(shù)后持續(xù)低潮氣量，功能殘氣量降低、肺不張，降低咳嗽排痰能力，發(fā)生氣道分泌物潴留，從而導致POP[13-14]。

3.3 嬰兒、高齡患者、男性患者是發(fā)生POP的高危人群 本研究發(fā)現(xiàn)，年齡小于1歲的嬰兒POP發(fā)病率最高，且隨年齡增長出現(xiàn)先降低后增加的趨勢，與總體醫(yī)院感染發(fā)病率的趨勢相同[15]。國外文獻[16]報道，兒童外科POP發(fā)病率為0.71%，與本研究相近。嬰兒、兒童的免疫系統(tǒng)尚未成熟，較成人更容易發(fā)生POP。目前國內(nèi)對兒童POP關(guān)注較少，其發(fā)病情況、危險因素和防控措施有待進一步研究。此外，已有研究[17-18]表明，高齡是特定手術(shù)POP的獨立危險因素，原因可能是：(1)老年人呼吸纖毛運動能力降低，肺功能降低；(2)老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)能力較差[19]。

男性患者POP發(fā)病率高于女性患者，與文獻[20-21]結(jié)果相同，可能與女性代謝麻醉藥物的能力比男性強有關(guān)[22]。早蘇醒可減少呼吸機輔助通氣的時間，減少氣道的機械損傷，從而降低POP發(fā)病率。但也有研究[23-24]報告，性別作為POP的危險因素不具有統(tǒng)計學意義，可能與吸煙的患者在不同性別中分布不均衡有關(guān)，因為吸煙是POP的獨立危險因素[25-26]。采用分析流行病學方法調(diào)查POP獨立危險因素是下一步的研究方向?？蓪⑽鼰?、手術(shù)切口類型、手術(shù)部位等因素納入POP的多因素模型中，確定性別是否是POP的獨立危險因素。

3.4 該院POP病原菌以G-菌為主，MDRO檢出率高 該院POP優(yōu)勢菌是G-菌，與既往綜述報道[27-28]相同，但G-菌占比高于既往綜述，可能與近年來G-菌占POP病原菌的比例有所增高有關(guān)[29]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)POP分離的主要病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，其中鮑曼不動桿菌一直位于第一順位，肺炎克雷伯菌近年檢出率呈增高趨勢。不同地域、等級、類別的醫(yī)院POP分離的主要病原菌可能有所不同。了解本院POP病原學情況，可指導臨床經(jīng)驗性使用抗菌藥物。該院MDRO檢出率為30.99%，其中CRAB的檢出率高達81.03%，要注意選取敏感的抗菌藥物和注意高級別抗菌藥物使用時間。