張 嬈，陳 映，季 萍，劉 云，張永祥，陳文森，李惠芬

(1. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029； 2. 江蘇省人民醫(yī)院浦口分院 南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院感染管理科，江蘇 南京 211800； 3. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，江蘇 南京 210029； 4. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長辦公室，江蘇 南京 210029)

感染性眼內炎指發(fā)生于眼睛內部，累及前房和/或玻璃體的細菌及真菌感染[1]，具有起病急、進展快的特點，對患者的視力具有嚴重的不良影響，如治療處理不及時，甚至有摘除眼球的風險，是眼科手術的嚴重并發(fā)癥[2-3]。因此，對感染性眼內炎發(fā)生的危險因素進行研究，探討有效的預防與控制措施十分必要，是近年來研究的熱點問題之一[4]?；诖?，本研究對某院6年來眼科手術后發(fā)生感染性眼內炎的患者進行回顧性分析，查找手術后感染性眼內炎發(fā)生的影響因素，并對患者住院期間醫(yī)療費用情況進行探討，旨在為眼科手術后感染性眼內炎的預防與控制及衛(wèi)生經濟學研究提供相關依據，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2018年12月該院眼科手術后發(fā)生感染性眼內炎的25例患者作為病例組，其中包括20例白內障患者，5例視網膜病變患者。病例納入標準：(1)患者均經過眼科手術治療，術后經臨床診斷為眼內炎者。(2)患者臨床資料完整。排除標準：(1)術前患有感染性眼內炎者。(2)近期發(fā)生結膜、角膜炎患者。(3)臨床資料不完整。采用病例對照研究方法，根據1∶3配比原則，選擇性別相同，年齡±3歲，入院時間±1個月，疾病診斷一致或相近的非感染患者作為對照組，共75例。病例組年齡為(59.63±16.51)歲，對照組年齡為(63.43±13.04)歲，病例組與對照組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷方法 結合患者病史、手術史、臨床癥狀、實驗室檢查結果進行診斷[5-6]。臨床表現(xiàn)可見視力下降、畏光、流淚、眼紅、眼痛、病情逐漸加重等。檢查可見結膜不同程度充血、水腫，角膜水腫，前房積膿，玻璃體不同程度渾濁等，B超可協(xié)助診斷。眼內容物病原體檢查結果陽性，支持眼內炎診斷。

1.3 研究方法 采用回顧性調查方法，通過查閱病歷對病例組及對照組進行調查，填寫調查表。獲取兩組患者基礎疾病病史，包括是否患有糖尿病、高血壓、眼部外傷史；查閱手術過程中相關信息，包括病房類型、術中是否有聯(lián)合手術(如白內障手術聯(lián)合青光眼、角膜、視網膜手術等)、術中是否有植入物以及植入物類型。通過查看檢驗系統(tǒng)掌握患者術前血糖情況。搜集患者整個住院過程產生的總費用、床位費用、護理費用、西藥費用、化驗費用、診療費用、手術費用、麻醉費用及住院日數(shù)。

2 結果

2.1 眼科手術后感染性眼內炎發(fā)病情況 2013—2018年共調查眼科手術患者24 867例，發(fā)生感染性眼內炎25例，發(fā)病率為0.10%。2013—2018各年份眼科手術后感染性眼內炎發(fā)病率分別為：0.40%、0.68%、0.08%、0.03%、0.09%、0.09%。不同年份眼科手術后感染性眼內炎發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.243，P<0.05)。見表1。

表1 2013—2018年眼科手術后感染性眼內炎發(fā)病情況

Table 1 Occurrence of infective endophthalmitis after ophthalmic operation in 2013-2018

年份調查例數(shù)感染例數(shù)發(fā)病率(%)201374530.40201473150.6820154 91440.0820165 78420.0320175 85250.0920186 84160.09合計24 867250.10

2.2 眼科手術后感染性眼內炎的單因素分析 選擇可能影響眼科手術后發(fā)生感染性眼內炎的因素進行分析，包括是否患有糖尿病、高血壓、眼外傷史，病房類型，是否為聯(lián)合手術，有無植入物及植入物類型。單因素分析結果顯示，糖尿病、青光眼、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術后發(fā)生感染性眼內炎的影響因素(均P<0.05)；術前血糖、有無高血壓、是否為聯(lián)合手術、有無植入物及植入物類型兩組患者術后感染性眼內炎發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 眼科手術后感染性眼內炎的多因素分析 以術后發(fā)生感染性眼內炎為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量(糖尿病、青光眼、眼外傷史、日間病房)為自變量進行多因素logistic分析，結果顯示，糖尿病、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術后感染性眼內炎的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 眼科手術后感染性眼內炎的單因素分析

Table 2 Univariate analysis on infective endophthalmitis after ophthalmic operation

相關因素病例組(n=25)對照組(n=75)χ2/ tP糖尿病4.529 0.022 有5(20.00)3(4.00) 無20(80.00)72(96.00)高血壓0.078 0.780 有5(20.00)17(22.67) 無20(80.00)58(77.33)青光眼4.621 0.047 有3(12.00)1(1.33) 無22(88.00)74(98.67)眼外傷史8.511 0.004 有5(20.00)1(1.33) 無20(80.00)74(98.67)病房類型4.529 0.033 日間病房5(20.00)3(4.00) 普通病房20(80.00)72(96.00)聯(lián)合手術0.195 0.659 是6(24.00)13(17.33) 否19(76.00)62(82.67)植入物0.114 0.736 是 22(88.00)64(85.33) 否3(12.00)11(14.67)植入物類型2.2510.086 人工晶體16(64.00)57(76.00) 硅油6(24.00)7(9.33)術前血糖(mmol/L)5.18±0.625.12±0.930.190 0.851

2.4 住院時間及住院費用比較 病例組和對照組患者的中位住院日數(shù)分別為12、3 d，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。病例組和對照組患者的總住院費用中位數(shù)分別為10 477.97、8 042.60元，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.013)。病例組患者的床位費、護理費、西藥費均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的化驗費、診療費、手術費、麻醉費比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表3 眼科手術后感染性眼內炎的多因素logistic回歸分析

表4 術后發(fā)生感染性眼內炎住院時間及產生費用比較

注：M為中位數(shù)；Q為四分位數(shù)間距。

3 討論

感染性眼內炎是眼科手術后嚴重的并發(fā)癥，可導致視功能損傷，甚至引發(fā)失明。國外相關報道[7-8]指出眼科手術后眼內炎發(fā)病率為0.012%～0.26%，國內研究[9-10]顯示眼科手術后眼內炎發(fā)病率為0.033%～0.31%，該院2013—2018年眼科手術后眼內炎發(fā)病率為0.10%，與國內外大多數(shù)報道相近。本研究病例組與對照組按1∶3進行配比，選擇年齡、性別、入院時間進行匹配，兩組資料具有較高的可比性，有效控制了混雜因素。然而，由于是回顧性病例對照研究，仍可能存在一定的信息偏倚及選擇偏倚。

單因素分析結果顯示，糖尿病、青光眼、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術后發(fā)生感染性眼內炎的影響因素；多因素分析結果顯示，糖尿病、眼外傷史、入住日間病房是眼科手術后感染性眼內炎的獨立危險因素。糖尿病患者機體長期處于高糖水平，伴隨血漿滲透壓升高，中性粒細胞趨化性、吞噬以及殺菌能力降低，導致其抗炎能力下降；同時細菌在高糖條件下快速滋生繁殖，極易發(fā)生感染且傷口不易愈合[10-11]。相關研究[12-13]表明，糖尿病為眼科手術后感染性眼內炎的危險因素，與本研究結果一致。對于糖尿病患者應積極進行治療，防治并發(fā)癥，嚴格控制患者血糖水平[11, 14]。

入住日間病房為感染性眼內炎發(fā)生的獨立危險因素，原因可能與日間病房管理不佳有關，考慮日間病房人員流動性較高，容易發(fā)生交叉感染，應加強環(huán)境的清潔與消毒工作。同時，患者術前及出院后有不遵醫(yī)囑的可能性，本研究中1例日間手術患者明確表示在手術后未遵從醫(yī)囑滴抗菌療效的眼藥水。此外，日間手術患者住院時間短，不能得到高質量的護理，存在自身護理方式欠佳的可能，如不能正確滴眼藥水、不注意手部清潔衛(wèi)生等。醫(yī)務人員應對患者及其家屬進行指導及健康宣教，幫助其規(guī)范用藥對預防眼內炎發(fā)生具有重要意義[15]。應通過高質量的宣教，提高患者依從性，使患者能夠遵從醫(yī)囑，積極配合治療。

本研究結果顯示，眼部外傷史為感染性眼內炎的危險因素。王順等[16]報道白內障術后開放性眼球外傷史患者感染性眼內炎發(fā)生率高于其他患者，差異有統(tǒng)計學意義，與本研究結果一致。眼部外傷可破壞眼組織解剖屏障，影響正常防御系統(tǒng)，在病原微生物的作用下促進感染性眼內炎的發(fā)生。當在污染的環(huán)境下受傷，傷口縫合不及時，眼內容物脫出或伴有異物時，會增加感染性眼內炎發(fā)生率[17]。對于眼外傷患者應及時就醫(yī)，進行清創(chuàng)縫合，減少感染性眼內炎的發(fā)生。

從住院時間來看，病例組患者高于對照組患者。病例組患者的床位費、護理費、西藥費、住院總費用均高于對照組患者。醫(yī)院感染導致患者住院時間延長、護理工作量增加、抗菌藥物使用增加，相應的住院費用增加。國外關于醫(yī)院感染產生的經濟損失研究起步較早，近年來國內對醫(yī)院感染領域的衛(wèi)生經濟學研究亦有所重視。咸本松等[18]對內蒙古某三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)院感染患者直接經濟損失進行研究，發(fā)現(xiàn)手術部位感染住院時間差值為10.5 d，住院費用平均增加4 550.33元，與本研究結果相近。由此可見，感染性眼內炎的發(fā)生不僅增加患者疾病痛苦，同時增加醫(yī)療護理工作負擔以及患者、醫(yī)院、社會的經濟負擔。因此，分析眼科手術后感染性眼內炎的危險因素，實施有效的預防與控制措施具有重要意義。

鑒于感染性眼內炎發(fā)生后果的嚴重性，眼科圍手術期的管理與防控措施尤為重要。白內障手術后發(fā)生感染較多，術前使用聚維碘酮對結膜囊消毒被國內外眼科界普遍認為是預防感染的手段，可有效減少眼表菌群[19-20]；圍手術期局部使用氟喹諾酮抗菌藥物滴液為我國預防感染性眼內炎發(fā)生的重要措施，具體建議為術前連續(xù)使用1～3 d，術后應用抗菌眼藥水滴眼1～2周，每日4次[21]。手衛(wèi)生可有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生，貫穿于整個醫(yī)療護理工作中，包括檢查、手術、換藥等各環(huán)節(jié)，應嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，作為預防術后感染性眼內炎發(fā)生的重要措施。

綜上所述，臨床要加強日間手術病房的管理，對患者進行健康宣傳教育，指導其正確用藥。糖尿病、眼外傷為眼科手術后感染性眼內炎的危險因素，應積極采取相應措施，減少感染性眼內炎的發(fā)生，提高治療效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)術后感染性眼內炎會導致患者住院時間延長,造成一定的直接經濟損失，可為制定衛(wèi)生經濟學政策提供相應依據。